По заслугам или за красивые глаза?

Зачем академической медицинской науке собственные клиники? Этим вопросом не раз задавались корреспонденты "МГ ". Есть два веских повода к тому, чтобы задавать его снова и снова.

Во-первых, руководители самих академических НИИ не упускают возможности посетовать на скудное бюджетное финансирование отечественной науки и в это же время ни в коем случае не хотят отказаться от идеи содержать на своем балансе такое финансовоемкое подразделение, как клиника. Разве не парадокс?

Во-вторых, рыночные условия, в которых оказались все лечебные учреждения в эпоху страховой медицины, заставляют их бороться за потоки пациентов и, следовательно, за потоки финансирования. Чтобы получить госзаказ в системе здравоохранения региона и вместе с ним гарантированные средства из фонда ОМС, клиникам академических НИИ нужно очень постараться. Либо предлагаемые ими услуги должны быть уникальными для региона, либо качество традиционных видов помощи недосягаемо.

Разумеется, областные и муниципальные ЛПУ не в восторге от появления на рынке здравоохранения дополнительных конкурентов, зачастую просто дублирующих работу городских больниц. Что, собственно, и рождает интригу. Одни нападают, другие оправдываются и доказывают свое право на часть бюджетного пирога.

Не так давно в интервью "МГ" свое мнение по этим вопросам высказал заместитель председателя президиума СО РАМН академик РАМН Владимир Коненков. А сегодня в разговор вступает заместитель директора Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН профессор Александр ПАЛЬЦЕВ.

- Александр Иванович, вы совсем недавно пришли в академический институт курировать клиническую работу, причем пришли не откуда-нибудь, а из областной больницы. И вам ли не знать, что все виды помощи, которые предлагает клиника НЦКЭМ, давно и успешно оказывают новосибирцам отделения ОКБ. Предвижу ответ: у пациента должно быть право выбора. С этим можно согласиться, но лишь отчасти. На примере так называемых центров пластической хирургии, которые сегодня работают едва ли не в каждом полуподвальчике, видно, как просто дойти по этой дорожке до абсурда: качество медицинских услуг, увы, слабо зависит от количества учреждений. В основном забота об интересах пациента в негосударственных ЛПУ сводится к тому, как бы подороже его полечить.

- Вы хотите знать, в чем отличие клиники нашего института от профильных отделений в муниципальных и областных больницах? И за какие заслуги академическая клиника получает госзаказ на оказание медицинской помощи жителям Новосибирской области? Принципиальное отличие - в подходе к больному и к болезни.

Еще в XVIII веке наш соотечественник Матвей Мудров изрек истину: "Нужно лечить не болезнь, а больного". Эта истина в свое время легла в концепцию создания Института человека, именно так много лет назад замышляли НЦКЭМ его основатели. И в данном направлении институт и его клиническая база развивались, реализуя идею комплексного подхода к человеку, не разбирая его на составные части, чтобы одно вылечить, а на другое не обратить внимание вообще. Однако слабым местом всегда оставалась обособленность научных лабораторий и клиники. Два года назад мы поставили задачу повернуть лицом к практическому здравоохранению работающие в институте отделы эндокринологии, общей патологии, морфологии и культуры тканей. И это нам удалось.

Например, в структуре центра есть отделение коррекции эндокринно-метаболических нарушений. Здесь специалисты занимаются различными гормональными отклонениями, в том числе сопровождающимися ожирением. Вы знаете, сколько сегодня желающих работать с этой патологией, причем с одной только целью - финансовой, совершенно не вникая в глубину процесса и тем самым нарушая главный принцип клинической медицины "Не навреди". А в НЦКЭМ работает блок ученых-эндокринологов и врачей, что позволяет им вместе разобраться в сложном патологическом процессе и назначить квалифицированное лечение.

Другой яркий пример - научно-практическая работа в области гастроэнтерологии и гепатологии. Согласно статистике, число опухолевых заболеваний системы пищеварения в Сибирском регионе значительно больше, чем в других российских территориях. В такой ситуации просто лечить пациентов согласно стандартам и схемам, как делают лечебные учреждения, значит не работать на перспективу. Наша задача, как ученых, посмотреть, какие процессы влияют на столь печальную статистику? Для чего и надо было привнести возможности фундаментальной науки в клинику.

- Удалось?

- Во многом да. В частности, в гепатологии. Мы взялись за это направление в клинике потому, что гепатология - вообще сложная область науки, и ею занимаются не больше трех научных институтов в стране, так что говорить о научном подходе к лечению патологии печени в лечебной сети не приходится. Между тем здесь еще много белых пятен.

Например, схема развития вирусных заболеваний печени давно известна: острый гепатит переходит в хронический, далее идет трансформация в цирроз печени и, наконец, рак. И лишь недавно наука получила доказательства того, что между хроническим гепатитом и циррозом нужно обязательно вставить фиброз. Более того, фиброз, как оказалось, - явление обратимое, но только в том случае, когда врач понимает природу этого механизма. Если грамотно лечить и иметь связь с морфологами, можно достигнуть успеха. Мы можем в любой момент морфологически посмотреть, как идет патологический процесс: трансформируется в цирроз или под влиянием нашей терапии возвращается в стадию хронического гепатита, когда фиброзная ткань получает обратное развитие. И в зависимости от этого можно корригировать терапию. В общелечебной сети такие сравнительные исследования не проводят. Вот ответ на ваш вопрос. Когда рядом с клиническим отделением есть исследовательская лаборатория, глубина постановки вопроса совсем иная. Главное - запросы науке идут из клиники, а не наоборот.

- Кстати, о терапии. В академической клинике пользуются теми схемами, что везде, или вы как раз и занимаетесь подбором новых стандартов лечения в гепатологии? Если первое, мы вновь вернемся к тому, с чего начали: зачем вам выполнять то же, что делают в любой инфекционной больнице?

- Если речь идет о фиброзе при хронических вирусных гепатитах, тут проводится терапия строго по консенсусу, то есть по международному стандарту. Но Сибирский регион является гиперэндемичным по описторхозу, это наша региональная инфекционная патология, поэтому нужны принципиально иные подходы к лечению. На последнем съезде гастроэнтерологов мне довелось выступить с докладом "Клинико-лабораторные характеристики вирусных заболеваний печени, сочетанных с описторхозной инвазией".

Вообще паразитарно-бактериально-вирусные ассоциации представляют собой проблему чрезвычайно важную. С чем бороться в первую очередь: с вирусом или паразитами? До последнего времени этот вопрос был открытым. Наконец у нас появилась идея этапности терапии, когда подготовку к собственно лечению описторхоза мы начинали еще во время специфической терапии вирусного гепатита, добавив к обычным противовирусным препаратам препараты урсодезоксихолевой кислоты. Изменили и срок проведения основного этапа - атаки на паразитов, и дозировку препаратов. Одним словом, высчитали все таким образом, чтобы "удар" по печени, который наносит массированная терапия, не оказался необратимым. Затем обязательно идет длительный реабилитационный период по определенной медикаментозной схеме. Это принципиально другой подход к терапии паразитарно-вирусных ассоциаций, более деликатный для организма человека, но не менее эффективный. В том числе в отношении фиброза печени.

Человек индивидуален, и лечить его нужно индивидуально, даже используя стандарты. Особенно когда речь идет о схемах лечения препаратами, дающими негативные побочные эффекты. В этом смысле лаборатории НЦКЭМ - гормональная, морфологическая и биохимическая - очень помогают клиницистам. Мы, например, не просто смотрим наличие вируса гепатита у пациента, а определяем его генотип. К великому сожалению, на территории Сибири циркулируют генотипы вируса 1 и 1В, а они вызывают значительно более злокачественное течение гепатита, чем другие генотипы. Полученные знания дают нам возможность изменять традиционные подходы к терапии, дополнять ее препаратами, которые действуют как гепатозащитные, антихолестатические. Так что без помощи науки эффект в лечении патологии печени получить трудно.

- Александр Иванович, вы сказали, что в Новосибирской области распространенность онкозаболеваний желудочно-кишечного тракта выше, чем в других регионах страны. Есть ли этому научное объяснение?

- Думаю, что одной из причин является как раз то, что мы живем в гиперэндемичном очаге по описторхозу. Второе - распространенность вирусных гепатитов.

- Это доказано патологоанатомически или всего лишь предположение? И есть ли такая необходимость - выявлять вирусную либо паразитарную природу опухоли? Что дают клиницистам эти знания?

- Нет, таких подтвержденных данных у нас нет, скорее мои выводы имеют характер гипотезы. Однако гипотеза эта не умозрительная, она основана на знании того, какие возбудители инфекционных заболеваний являются онкогенами, то есть их роль в онкогенезе доказана. Это как раз вирусы гепатита В и С, описторхис и еще хеликобактер, способный вызывать и рак желудка, и лимфому. Ученые Института терапии СО РАМН провели эпидемиологические исследования и доказали, что обсемененность хеликобактером среди населения Новосибирской области очень высока.

Что касается вашего вопроса, насколько важны для клиницистов знания об инфекционной природе опухоли... К сожалению, даже получив четкие доказательства такой корреляции, мы не сможем повлиять на динамику онкозаболеваемости какими-то специальными медицинскими мерами.

Американские исследователи утверждают, что чем выше уровень жизни в обществе, тем меньше зараженность хеликобактером, поскольку эта инфекция имеет контактный путь передачи. Защита может быть только индивидуальная - соблюдение мер личной гигиены, но это вопрос скорее внутренней культуры человека, чем профилактической медицины. А описторхис - обитатель заморных сибирских водоемов, к человеку попадает с речной рыбой, традиционным продуктом питания в регионе. Уничтожить возбудитель описторхоза в природе невозможно в принципе, это биологи давно сказали. Следовательно, единственная возможность предупредить рост числа больных с опухолями желудочно-кишечного тракта - вести информационную кампанию среди населения, как ни банально это покажется. Для этого и существуют центры медицинской профилактики. Наука тут, увы, пока бессильна.

- Давайте вернемся к главной теме нашего разговора. Есть ли смысл клиникам академических НИИ становиться конкурентами лечебным учреждениям в системе ОМС? Насколько я поняла, вы отвечаете категорическим "да"?

- Верно. Более того, в ближайшее время мы намерены открыть научно-консультативное поликлиническое отделение. Зачем? Чем дольше я работаю в академической клинике, тем больше убеждаюсь в необходимости этапности наблюдения пациентов. Поступил человек к нам, здесь его обследовали, пролечили, и дальше он ушел в никуда. А наша цель - отслеживать судьбу пациентов, особенно в случае угрозы по какой-то патологии. В этом смысле академическая поликлиника частично возьмет на себя функцию диспансеризации, давно утраченную государственным здравоохранением. Такая работа необходима и для самой клиники, и в большей степени для науки, но самое главное - для пациентов.

Елена БУШ,

соб. корр. "МГ".

Новосибирск.