Профилактика инсультов: насколько обоснованы операции?
На заседании очередном заседании президиума РАМН был заслушан доклад руководителя С.-Петербургского научно-практического нейрохирургического центра, профессора кафедры нейрохирургии ВМА, академика РАМН Виталия Хилько «Диагностика, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с цереброваскулярной недостаточностью». Ишемическая болезнь головного мозга занимает одно из ведущих мест среди причин смертности и инвалидизации людей пожилого и трудоспособного возраста, что обусловливает высокую значимость этой проблемы, том числе социальную.
Ишемический инсульт в последние десятилетия встречается значительно чаще геморрагического и составляет 3-5 случаев на 1000 населения в год. В последние годы показатель острых форм ишемической церебральной патологии в Северо-Западном регионе России достиг 4,7 на 1000 человек, что превышает средний по стране (3,3 на 1000).
Исследования под руководством В.Хилько координируют работу по изучению ишемической болезни мозга в городском нейрохирургическом центре, на кафедре нейрохирургии ВМА и в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте (ЦНИРРИ). На первых двух базах оптимизируется диагностика ишемической болезни головного мозга путем выявления структурных, функциональных и биохимических изменений в ЦНС, мозговом кровообращении и иммунохимическом составе цереброспинальной жидкости. На базе ЦНИРРИ регионарное мозговое кровообращение и метаболизм мозга исследуются при помощи радионуклидной технологии, а также таких неинвазивных и достаточно информативных методов, как однофотонная эмиссионная КТ, позитронно-эмиссионная томография и протонная МРТ. Современный диагностический комплекс дает возможность четко определять показания к хирургическому лечению при стенозе и окклюзии сонных артерий.
Проведенные исследования позволили выявить четыре зоны нарушения метаболизма и кровотока в области ишемического очага. Полученные данные учитывались при определении показаний к эндартерэктомии и наложению экстра-интракраниального анастомоза при патологии сонных артерий.
Положительные результаты хирургического лечения ишемической болезни головного мозга зависят от степени стеноза сонной артерии. При стенозе менее 50% положительные результаты отмечены в 100% случаев, при стенозе 50-75% - в 96%, а при стенозе более 75% - в 74% случаев. Частота повторных инсультов при хирургическом лечении уменьшается в среднем в 5 раз.
Полная окклюзия сонной артерии - абсолютное показание к наложению экстра-интракраниального анастомоза. Обоснованиями являются определение чувствительности мозга к гипоксии и решение проблемы выявления скрытых резервов нейронов, не подвергшихся необратимым структурным изменениям в зоне сниженной перфузии мозговой ткани.
Для восстановительного лечения были разработаны программы лечебно-профилактических мероприятий. Краткосрочные программы (1-6 месяцев) включают восстановление гемодинамики и метаболизма, устранение факторов риска и психосоциальную адаптацию. Среднесрочные программы (6-12 месяцев) предусматривают анализ терапевтической эффективности, выявление осложнений хирургического лечения, прогностическую оценку течения цереброваскулярных заболеваний и стенозирующего поражения экстрацеребральных артерий. И наконец, долгосрочные программы (более 12 месяцев) направлены на динамическое наблюдение при прогредиентном течении цереброваскулярных заболеваний и профилактику их прогрессирования.
Академик РАМН Николай Верещагин, дав высокую оценку деятельности петербургских нейрохирургов, высказал своей мнение о каротидной эндартерэктомии - наиболее эффективной мере профилактики атеротромботического инсульта. Это одна из самых простых и в то же время самых опасных операций, поэтому следует тщательно оценивать показания и противопоказания к ней. В США выполняют 150 тыс. таких вмешательств, а в Великобритании, где к ним относятся более серьезно и строже отбирают больных, всего 1,5 тыс. Либерализация показаний к этим операциям, которые должны выполняться только в специализированных ангиохирургических отделениях, имеет коммерческую подоплеку. Каротидная эндартерэктомия показана при хорошем гемодинамическом резерве, когда стеноз есть только в одной из каротидных артерий. Если же больной имеет стеноз как экстракраниальных, так и интракраниальных ветвей сонных артерий, такая операция может не предотвратить, а спровоцировать инсульт. Каротидная эндартерэктомия может дать эффект только при атеротромботическом инсульте, а они составляют не более 30% всех ишемических инсультов.
Академик РАМН Евгений Гусев также остановился на показаниях к хирургическим вмешательствам для профилактики инсульта - важнейшей задаче, которой занимается группа В.Хилько. Эти операции могут сократить число инсультов, но они оправданы лишь в трети случаев. Наряду с тромболизисом хорошей профилактической мерой является нейропротекторная терапия, которая активно развивается в России. Перспективно комбинированное применение высокотехнологичных методов, позволяющих изучить состояние сосудов, гемодинамические и метаболические показатели. Каждый человек имеет свои "отпечатки пальцев" по метаболизму мозгу, и это надо учитывать.
Президиум РАМН одобрил клиническую и научную направленность деятельности С.-Петербургского научно-практического нейрохирургического центра, кафедры нейрохирургии ВМА и ЦНИРРИ по изучению диагностики, лечения и реабилитации пациентов с ишемической болезнью головного мозга. Назрела необходимость проведения научной конференции нейрохирургов и неврологов для координации диагностики и лечения этой патологии, а также производства отечественной аппаратуры для выполнения нейрохирургических внутрисосудистых вмешательств.
Федор СМИРНОВ.