Помощь первая, запоздалая

"Состояние догоспитального этапа медицинской помощи при травмах и неотложных состояний - проблема национальной безопасности России". Эти слова прозвучали на прошлогоднем июньском съезде врачей скорой медицинской помощи и подчеркивают особую актуальность рассматриваемых вопросов. Из 32 тыс. человек, ежегодно погибающих в нашей стране в результате ДТП, 48% не получают помощь от медицинских работников потому, что не доживают до их появления на месте трагедии. Это данные наших исследований. По материалам МНИИ скорой медицинской помощи им. Н.В.Склифосовского, ситуация примерно такая: 50% пострадавших погибают через несколько секунд и минут с момента получения травмы, 30-35% - в течение трех часов, 15-20% - в срок до 5 суток.

Таким образом, около 80% погибших в результате сочетанной и множественной травмы скончались на месте происшествия или на этапе транспортировки. Очевидна необходимость первоочередного совершенствования догоспитального этапа медицинской помощи, структура которого включает первую помощь, доврачебную медицинскую, квалифицированную медицинскую и специализированную медицинскую помощь. Основных участников догоспитального этапа целесообразно рассматривать как звенья цепи выживания. К сожалению, в редких случаях все они выглядят полноценными и надежными. Рассмотрим их по отдельности.

Наиболее уязвимое звено

Судя по материалам клиники детской хирургии Воронежской областной детской клинической больницы, из 73 детей, погибших в результате тяжелых травм в этом городе, только двоим пытались оказать первую помощь очевидцы трагедии.

Еще один пример. На федеральных трассах Воронежской области с помощью сотрудников ГИБДД останавливали водителей и производили проверку теоретических знаний, практических навыков по жизнеподдержанию на манекене-тренажере. Выяснено, что около 25% опрошенных имеют смутное представление о реанимации и ни один из водителей не обладает соответствующими практическими навыками.

Первую помощь, как известно, в основном оказывают немедицинские работники (сотрудники организаций и предприятий, силовых структур и ведомств, другие очевидцы происшествия) и спасатели поисково-спасательных отрядов МЧС.

В России имеется около 200 нормативных документов, в которых говорится о необходимости оказания первой помощи работниками различных отраслей и ведомств. Однако практически все они содержат лишь декларативные упоминания. Не определены объем, необходимое оснащение и т.д. Все это приводит к тому, что первую помощь пострадавшие получают в единичных случаях. Исключением является энергетическая отрасль, имеющая специально разработанную инструкцию. В других отраслях подобных нормативных документов нет, обучение осуществляется без привлечения средств современных технологий (реанимационные манекены, мультимедийная техника и т.д.), единые программы подготовки отсутствуют. Совершенно очевидно, что единого подхода к обучению немедиков нет. До сих пор не определено, чему учить, по каким программам, с помощью каких обучающих технологий. Так, МВД обучает своих сотрудников по-своему, Минтранс по-своему. И все это происходит без какой-либо координации, в частности со стороны МЗ РФ.

Министерство образования также уделяет некоторое внимание проблемам оказания первой помощи. Но, как мы убедились, преподавание ее основ в рамках ОБЖ в школах носит формальный характер. Этому посвящено 2 часа теории без отработки практических навыков. Уровень подготовки преподавателей ОБЖ крайне низок. Методические материалы не выдерживают никакой критики.

Одной из актуальных проблем первого звена цепи выживания является отсутствие четкой идеологии создания наборов первой помощи. Какие средства и устройства необходимы? Как пополнять устаревшие компоненты? Важно сформировать рабочую группу из числа специалистов для оперативной коррекции наборов. Такая коррекция требуется примерно один раз в год. Тот же состав аптечки для автомобиля пересматривается раз в 13 лет, хотя появляются новые разработки (лекарственные средства, устройства), которые могут серьезно изменить результативность и первой помощи, и вариантов медицинской помощи при травмах и неотложных состояниях. Например, создание автоматического дефибриллятора выводит алгоритм реанимации на новый уровень. Эти умные приборы могут использовать непрофессионалы в местах скопления людей, зонах повышенного риска. Нам известно, что в одном из крупных аэропортов США автоматический дефибриллятор был применен у 10 лиц, находящихся в критическом состоянии, восемь из них выжили.

Совершенствование догоспитального этапа нужно начинать прежде всего с первой помощи, в улучшении которой можно определить три ключевых момента: работа над нормативной базой, принятие единой идеологии и методологии обучения, оснащение. На наш взгляд, имеется насущная необходимость в разработке федерального закона о первой помощи при травмах и неотложных состояниях. Нами создается пилотный проект такого документа - закон Воронежской области. Инициатива поддержана областной Думой и членом Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ профессором Н.Герасименко.

В рамках Федерации анестезиологов-реаниматологов России образована рабочая группа по созданию стандартов базового и расширенного жизнеподдержания. Я и мои коллеги принимаем активное участие в этой работе. При этом мы опираемся на опыт Европейского совета по реанимации, который успешно внедряет на территории многих стран аналогичные алгоритмы действия. Предстоит подготовить пакет соответствующих документов для утверждения МЗ РФ. Принятие их позволит устранить разнородность ведомственных подходов к проблемам оказания первой помощи и даст возможность пользоваться едиными стандартами жизнеподдержания на территории России.

Чему и как учить?

Как обучить немедика оказывать первую помощь? Ответы могут быть разные. Лично я отвечаю так: нужно обучать 26 практическим навыкам, направленным на ликвидацию или смягчение девяти синдромов нарушения жизненно важных функций. Именно на это должна быть ориентирована программа обучения. Наш опыт подготовки более 1000 немедиков (инкассаторы, сотрудники охранных ведомств и силовых структур, преподаватели школ, вузов) убедил в правильности такого подхода. На федеральных трассах Воронежской области обучены базовому жизнеподдержанию и соответствующим образом оснащены сотрудники АЗС одной из крупных нефтяных компаний. В течение полугода их силами оказана адекватная и эффективная первая помощь пострадавшим в 166 ДТП.

Главная идея в части оснащения лиц, оказывающих первую помощь, - создание наборов, обеспечивающих выполнение 26 практических навыков, направленных на устранение девяти синдромов нарушения жизненно важных функций.

Сегодня нет единого механизма оснащения организованных групп населения необходимыми комплектами. Имеются лишь некоторые более или менее удачные примеры - наборы первой помощи для энергетических предприятий, аптечки для автотранспорта.

Понятно, что для системного подхода к оснащению средствами первой помощи необходимо выйти за ведомственные рамки и применить принципы общегосударственного регулирования.

Программа подготовки участников оказания первой помощи должна строиться с учетом конкретного состава наборов средств и устройств, процесс обучения - базироваться на конкретных изделиях и средствах.

Оснащение средствами первой помощи возможно только при наличии соответствующей нормативной документации, то есть не должно зависеть от желания и степени понимания, скажем, водителей и администрации объектов дорожного движения.

Могу привести собственный пример. Только появление на территории Воронежской области в технических условиях для вновь вводимых АЗС пункта о необходимости обучения сотрудников и оснащения их специальными аптечками и информационными материалами по оказанию первой помощи привело к полной реализации замысла.

Наиболее примечательным событием по части оснащения автомобилей аптечками первой помощи явилось издание в 1996 г. соответствующего приказа МЗ РФ № 325, который был утвержден в Минюсте. Однако следует отметить, что новые аптечки имеются лишь в 60% транспорта, при этом их качество очень разное. Проверка на дорогах Воронежской области совместно с ГИБДД выявила реальное положение дел с наличием и комплектацией аптечек. Оно гораздо хуже, чем по материалам техосмотра. В области число аптечек удовлетворительного качества не превышало 30%. Но мы убедились, что этот показатель в течение 2-3 недель изменился к лучшему и составил 60%. Объясняем это тем, что в техосмотре принимал участие врач, контролирующий состав аптечки, и освещением проблемы в СМИ.

Это должен уметь каждый врач

Что касается других звеньев цепи выживания, здесь ситуация выглядит получше. Доврачебную медицинскую помощь как взрослым, так и детям на догоспитальном этапе оказывает средний медицинский персонал ФАПов или линейные фельдшерские бригады скорой медицинской помощи. Эта ниша давно определилась и хорошо регламентирована. В настоящее время отмечается четкая тенденция к росту удельного веса числа фельдшерских бригад на станциях скорой и неотложной медицинской помощи, что выдвигает новые повышенные требования к уровню подготовки фельдшеров.

Квалифицированную медицинскую помощь предоставляет врач, имеющий базовое образование по необходимому профилю, в соответствующих условиях и на соответствующем оборудовании. Данный вид помощи на догоспитальном этапе оказывается силами выездной линейной врачебной бригады. Врачи поликлиник, МСЧ, санаториев и т. д. также должны оказывать квалифицированную медпомощь при неотложных состояниях. К сожалению, это происходит очень редко и малоэффективно.

В настоящее время подготовке врачебного персонала по неотложной медицине уделяется все большее внимание. Так, увеличивается число часов по этому разделу в вузах, проводится последипломное обучение врачей скорой медицинской помощи на 4-месячных циклах специализации, 1-2-месячных циклах тематического усовершенствования, все шире проводится обучение в интернатуре и клинической ординатуре по разделу "неотложная медицина".

Исчерпывающую - специализированную медицинскую помощь предоставляет врач, имеющий дополнительное образование (помимо базового), в соответствующих условиях и с соответствующим оборудованием. Это прерогатива выездной специализированной бригады скорой медицинской помощи территориальных центров медицины катастроф, врачей санавиации, сотрудников некоторых НИИ и специализированных учреждений.

Сейчас проводится серьезная работа по совершенствованию квалифицированной и специализированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Все три аспекта - нормативная база, обучение, оснащение - подвергаются серьезной трансформации в соответствии с отраслевой целевой программой "Скорая медицинская помощь". Наш небольшой коллектив в рамках отраслевой программы работает над протоколами ведения больных для врачей скорой медицинской помощи, в частности над моделью расширенного реанимационного комплекса.

Раздел "неотложная медицина", включающий вопросы базового и расширенного жизнеподдержания - неотъемлемая часть современной подготовки врачей любой специальности. Это требует соответствующих изменений в программах их подготовки и усовершенствования. Нами подготовлен 931 врач по технологии ALS Европейского совета по реанимации. Как мне известно, в странах Европейского содружества врачи нереанимационных профессий допускаются к работе пульмонолога, эндокринолога, терапевта только после освоения раздела "неотложная медицина" на специальных курсах с получением соответствующего удостоверения.

При базовой проверке практических навыков применения расширенного реанимационного комплекса у врачей нереанимационных профессий нами получены неутешительные данные: практическими навыками по сердечно-легочной реанимации владеют менее 10% тестируемых. После 72-часового цикла занятий по методологии Европейского совета по реанимации готовность к проведению сердечно-легочной реанимации приближается к 100%.

Не секрет, что наборы расширенного жизнеподдержания для врачей нереанимационных профессий в нашей стране не разработаны. Например, стоматолог применяет инвазивные методики, сопряженные с немалым числом факторов риска (аспирация, рефлекторное нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности). Однако комплекты средств и устройств, адекватных требованиям неотложной медицины, в абсолютном большинстве стоматологических кабинетов, центров и клиник отсутствуют. Нами такая разработка осуществлена. В Воронеже начато оснащение стоматологических поликлиник соответствующими наборами. Предстоит создать систему внедрения указанных наборов в практическое здравоохранение.

Если следовать современным тенденциям, необходимо переносить на догоспитальный этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи новые технологии, которые еще недавно были доступны только врачам стационара, например мониторирование жизненно важных функций организма (пульсоксиметрия, капнография), высокочастотную вентиляцию легких, компрессионно-декомпрессионную реанимацию, органопротекторы и т.д.

Хочу еще раз подчеркнуть, что догоспитальный этап является одним из важнейших и наиболее уязвимых. Требуется долговременная системная работа по его совершенствованию. Методами базового жизнеподдержания должны владеть организованные слои населения (водители автотранспорта, сотрудники МЧС, МВД, педагоги детских дошкольных учреждений, школ, вузов и т.д.), а расширенного - каждый медицинский работник.

Владимир РАДУШКЕВИЧ,

заведующий кафедрой скорой и неотложной

медицинской помощи

Воронежской государственной медицинской

академии им. Н.Н.Бурденко.