"Русский штамм" - домысел или реальность?
За каждой историей болезни - конкретная судьба - драматичная, а порой и трагичная. Больному туберкулезом в нашей стране особенно не повезло. Далеко не самые комфортные условия в стационарах, недостаток наиболее действенных лекарств, прежде всего резервного ряда. А если учесть, что часто пациенты противотуберкулезных учреждений - люди маргинальные, не устроенные в социальном, бытовом отношении, судьба их тем более незавидна. Поэтому по сей день диагноз "туберкулез" для многих звучит как приговор. Кажется, ничего не поделать с тем, что, как правило, эти люди уходят из жизни в наиболее продуктивном возрасте. Но все же, может ли медицина нашей страны улучшить качество жизни больного туберкулезом? Об этом мы беседуем с директором Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН, членом-корреспондентом РАМН, заслуженным деятелем науки РФ Владиславом ЕРОХИНЫМ.
- Владислав Всеволодович, еще совсем недавно нашу страну именовали не иначе как рассадник туберкулеза. Некоторые рьяные "специалисты" грозили миру так называемым русским штаммом этой фатальной инфекции, получившим название "W". Как, по-вашему, страсти поулеглись или же этот штамм по-прежнему остается реальным монстром для всего человечества?
- Действительно, не так давно подчеркивалось, что Россия - одна из 22 стран с высокой распространенностью туберкулеза, которые определяют эпидемиологическую ситуацию в мире. Однако "заслуга" нашей страны в распространении инфекции сильно преувеличена - на Россию приходится около 1% заболевших и умерших. Конечно, это немало. Хотя в мировых масштабах не так уж много. Часть зарубежных экспертов пророчила нам взрыв заболеваемости, которого не случилось. Национальное бедствие удалось предотвратить. Сказался опыт отечественной фтизиатрической школы, ее богатые традиции, неустанный труд медиков, ученых, организаторов здравоохранения. За последнее время российская противотуберкулезная служба совершенствовалась, более того, интегрировалась в мировое медицинское пространство. Мы использовали положительный международный опыт, а зарубежные страны в свою очередь стали включать в свои системы здравоохранения наши достижения.
- Можно ли утверждать, что сегодня сохраняется наметившаяся в последние годы положительная динамика? Что до сих пор тревожит специалистов?
- Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу по-прежнему довольно напряженная. Несмотря на позитивные тенденции, реальная угроза инфекции остается. Это официально признает и Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Однако та большая, напряженная работа противотуберкулезной службы, органов здравоохранения в целом и, самое главное, государства, дает свои результаты. В большинстве регионов происходит улучшение эпидпоказателей. Сохраняются элементы стабилизации, которые наметились в предыдущие годы. По предварительным данным 2003 года, мы отмечаем положительную динамику в общеэпидемической ситуации. Уровень заболеваемости составляет 83,2 случая на 100 тыс. населения, смертности - 21,8 (для сравнения: в 2002 г. - 86,1 и 21,8, соответственно). Сократилось число впервые выявленных больных в системе УИН. Эти результаты пока не радуют, но, по крайней мере, обнадеживают.
Что продолжает беспокоить? По-прежнему высоки показатели смертности. Это говорит о том, что в стране остается довольно значительный "резервуар" туберкулезной инфекции, который представляет угрозу заражения здорового населения. Налицо отголоски 90-х гг. прошлого столетия, когда существовал дефицит лекарственных препаратов и заболевших подчас просто нечем было лечить. Это привело к хроническим, осложненным, лекарственно-устойчивым формам туберкулеза, бороться с которыми очень сложно.
Большим подспорьем фтизиатрам служит то, что проблема туберкулеза отнесена к одному из приоритетов государственной политики в области здравоохранения. Действует Федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Российской Федерации" с ее подпрограммой "Неотложные меры борьбы с туберкулезом". Надо признать, что благодаря ей финансирование нашей службы в течение последних трех лет зримо возросло.
Вышедшим в 2003 г. приказом Минздрава №109 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РФ" регламентированы все наши действия по борьбе с инфекцией. Это так важно и своевременно, ведь за последние 10 лет заболеваемость выросла почти в 2,5 раза, а смертность - в 1,5.
Очень напряженная работа, которая велась нами не один год, только-только начинает оправдывать себя. Это обнадеживает, свидетельствует о том, что эпидемиологическая ситуация находится под контролем органов здравоохранения. Отрадно, что и в территориях органы власти на местах стали уделять пристальное внимание проблеме борьбы с инфекцией. Значительно улучшилось финансирование из региональных и местных бюджетов. Сегодня уже нет проблем с лекарственными препаратами, улучшилась лабораторная диагностика. Благодаря кредиту Всемирного банка многие противотуберкулезные учреждения начали оснащаться современной лабораторной техникой, что улучшает и ускоряет диагностику туберкулеза. Надеюсь, что первые положительные сдвиги будут закреплены и получат свое развитие.
- А что нового появилось в работе фтизиатров в последние годы?
- В конце 2003 г. Минздрав и РАМН издали указание о курации территорий федеральными НИИ фтизиопульмонологии и туберкулеза. Речь в нем идет об оказании этими институтами организационно-методической помощи региональным противотуберкулезным службам. Сегодня НИИ анализируют потребности субъектов Федерации в том или ином оборудовании, ведут обучение кадров и т.д. Хотя нельзя утверждать, что курация - это нечто принципиально новое, не существовавшее ранее. Нет, она была и прежде и доказала свою целесообразность. Поэтому ее возрождение я считаю важным звеном в цепочке наших действий по обузданию опасной инфекции. Сегодня работу всех регионов России курируют 5 федеральных институтов.
Среди новшеств могу отметить налаживание системы мониторинга туберкулеза, которому прежде мы уделяли недостаточно внимания. Сейчас ситуация кардинально меняется. Более того, ежеквартально мы проводим так называемый когортный анализ. Он позволяет контролировать динамику состояния взятых на учет больных, следить за выявлением, лечением пациентов, так или иначе влиять на эпидситуацию в стране.
Недавно увидел свет новый приказ № 50 от 13.02.04 "О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза", регламентирующий учетные и отчетные формы, которые отныне вводятся в действие. Наша задача состоит в том, чтобы все специалисты научились хорошо ориентироваться в них, работать в строгом соответствии с приказом. Это позволит не только улучшить работу по проведению мониторинга, но и усилит контроль за лечением, повысит его эффективность. Не менее важно, что российские учетно-отчетные данные по регистрации больных станут сопоставимыми с международными, прежде всего с теми, которыми пользуется ВОЗ.
- На решении каких задач предстоит сконцентрироваться практикующим фтизиатрам сейчас?
- Конечно же, мы обязаны ни в коем случае не допустить ослабления внимания к острой проблеме туберкулеза, чтобы закрепить наши, пока еще очень скромные, завоевания. Более того, совместно с территориями предстоит интенсифицировать нашу работу. Важно, чтобы проблемы борьбы с инфекцией, ее лекарственной устойчивости, а также туберкулеза у ВИЧ-инфицированных находились под контролем как фтизиослужбы, так и общей лечебной сети. Особенностью нынешнего времени является то, что среди всех клинических форм увеличился удельный вес форм остропрогрессирующих, то есть распространенных, запущенных, с серьезными осложнениями. Это свидетельство недостаточности раннего выявления больных. Раньше с помощью флюорографии выявляемость была выше, поэтому чаще встречались малые, ранние формы туберкулеза, которые легче поддаются лечению. Мы рассчитываем на то, что переоснащение парка флюорографов на цифровую технику даст свою положительную динамику в своевременном выявлении заболевания. Сейчас мы обучаем работающих в первичном звене специалистов алгоритму, благодаря которому можно своевременно, просто, дешево и главное быстро вылечить пациента.
- Какие "болевые моменты" фтизиослужбы вы бы отметили? Есть такие трудности, которые нужно срочно преодолеть для последующей, более успешной работы?
- Прежде всего, серьезное внимание нужно уделить укреплению материально-технической базы. День ото дня она устаревает, ее износ очень велик. Всем нам хорошо известно, что традиционно к нашей службе относились, мягко говоря, прохладно. В результате сегодня ей требуется "свежая кровь". Противотуберкулезные учреждения нуждаются в обновлении оборудования, с тем чтобы специалисты могли работать на соответствующем уровне, как это предусматривает доказательная медицина. Необходимы методы ускоренной диагностики туберкулеза, мощная лабораторная база, современные методики выявления возбудителя непосредственно в диагностическом материале и определения его чувствительности к противотуберкулезным препаратам.
Важно, чтобы во фтизиатрию шли молодые специалисты, ведь кадры, как всегда, решают все. Наша профессия должна стать престижной, чего, к сожалению, пока нет.
Мы обеспокоены судьбой федеральных институтов. Власти на местах сегодня стремятся посильно поддерживать своих медиков. Но такая забота не распространяется на специалистов, работающих в федеральных учреждениях. Это создает прецедент для перехода квалифицированных специалистов из НИИ в практическую службу. Конечно, мы не против, но во всем нужен разумный подход. Хотелось бы, чтобы Правительство РФ, Министерство здравоохранения и социального развития РФ обратили на это серьезное внимание. Иначе молодежь по-прежнему будет игнорировать фтизиатрию, и обеспечивать тот высокий уровень, который требуют сегодня от науки время и сложная эпидобстановка станет проблематично.
Еще одна забота - это формирование стройной системы референс-лабораторий для осуществления контроля качества лабораторной диагностики туберкулеза и контроля за лечением пациентов. Сейчас в Минздраве разрабатывается целый комплекс мер по открытию национальных референс-лабораторий и таких же служб в окружных центрах. В обсуждении этой проблемы вместе с нами участвуют Представительство ВОЗ в РФ, созданная при РГВУ тематическая рабочая группа по лабораторной диагностике туберкулеза. Надеюсь, в ближайшее время последует распорядительный документ или приказ МЗСР РФ об их учреждении. Но одно дело - заявить об их создании, другое - оснастить новые структуры необходимым оборудованием, обучить врачей-лаборантов, выработать положение о референс-лабораториях, которое будет регламентировать всю их деятельность, что куда важнее. Это огромная работа. Однако могу сказать, что опыт сотрудничества с территориями (Ивановская, Орловская области) показывает, что уровень работы лабораторий там достаточно высок. Это подтверждает то, что часть культур они направляют в наш институт, в супранациональные референс-лаборатории Швеции и США, где ведется внешний контроль качества лабораторных исследований и процент совпадений достигает 98-99%. Это говорит о качественной работе лабораторий на местах.
- Часто можно слышать смелые заявления, что во многих регионах уже функционируют референс-лаборатории. Но соответствуют ли они международным стандартам?
- Сегодня пока только формируется их база. Со временем региональные референс-лаборатории станут выполнять контрольные функции по отношению к своей территории, окружные - в пределах федерального округа. На базе ЦНИИТ и НИИФП ММА им.И.М.Сеченова предполагается открыть национальные референс-лаборатории. Это еще раз подчеркивает, что мы основательно повернулись лицом к проблеме лабораторной диагностики туберкулеза.
- Какой вклад вносит руководимый вами институт в выполнение программы борьбы с туберкулезом в плане научных разработок?
- Сегодня Центральный НИИ туберкулеза РАМН - ведущее научно-исследовательское учреждение в сфере противостояния туберкулезной инфекции и легочным заболеваниям. Он носит статус академического, поэтому большое внимание мы уделяем фундаментальным методам исследования туберкулеза. Сейчас изучаем проблему множественной лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам. Все знают, сколь важно учитывать взаимодействие макро- и микроорганизмов, однако нам практически не известна реакция макроорганизма на лекарства. Поэтому нашими учеными ведутся фундаментальные исследования на уровне экспрессии генов клетки.
Совместно с учеными из Великобритании и Института молекулярной генетики РАН им. В.А.Энгельгардта отрабатываем методы ускоренной диагностики туберкулеза - микробиочипы. Это помогает определить наличие инфекции, классифицировать штамм-возбудитель и его устойчивость. За такими методами, основанными на молекулярной биологии, будущее. Поэтому мы стремимся к тому, чтобы наши достижения как можно быстрее стали использоваться во фтизиатрической практике страны.
Беседу вел Александр ИВАНОВ,
корр. "МГ".