Презумпция донорства
На прошедшей в Москве I Всероссийской конференции "Органное донорство в клинической трансплантологии" врачи, ученые, юристы, философы, представители Церкви и общественных организаций пациентов не раз возвращались к событиям почти годичной давности в городской клинической больнице № 20 Москвы, пытаясь найти ответ на вопрос, как создать благоприятный общественный фон вокруг трансплантологии, избежать появления вооруженных омоновцев у операционных столов и свести к минимуму вред от скандальных публикаций в желтой прессе.
Кто выдал "тайны следствия"?
Так остро вопрос органного донорства встал впервые за 40 лет развития отечественной трансплантологии. Нужда в донорских органах возросла, поскольку появился целый ряд высоких технологий, способных спасать ранее инкурабельных больных. А забор органов после беспрецедентного захвата вооруженными омоновцами реанимационного отделения 20-й больницы стал делом рискованным. Напомним, что тогда против врачей из центра органного донорства, готовившихся к забору органов у донора после констатации смерти мозга, возбудили уголовное дело за "приготовление к убийству, совершенное группой лиц по предварительному сговору в целях использования органов потерпевшего". Для сбора доказательств виновности врачей не хватило целого года, зато нарушений тайны следствия и утечек оперативной информации было допущено столько, что ряд газет и телеканалов разразился целой серией скандальных "журналистских расследований" о "врачах-убийцах", забыв об аксиоме правосудия - никто не может признать человека виновным, кроме суда. Впрочем, как и следовало ожидать, в результате гора родила мышь: все, что выявило следствие, - это административные нарушения вроде неоформленной истории болезни (впрочем, нигде не сказано, что сначала нужно делать - оформлять ее или проводить реанимационные мероприятия). И хотя до суда дело вряд ли дойдет, ущерб российской трансплантологии нанесен колоссальный. Несколько месяцев в московских клиниках практически не осуществлялись операции по пересадке органов, и только в последнее время ситуация начала понемногу улучшаться.
Как отметил директор НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ академик Валерий Шумаков, I Всероссийская конференция "Органное донорство в клинической трансплантологии" была направлена на то, чтобы разъяснить обществу, как надо относиться к донорству, подтягиваясь к цивилизованному миру. Ведь то, что Россия отстает от западных стран по количеству (но не по качеству) операций по пересадке органов, связано не только и не столько с финансовыми проблемами, сколько с негативным общественным восприятием проблемы донорства. Естественно, захват реанимационного отделения 20-й больницы с оповещением СМИ обо всех "тайнах следствия" еще больше усугубил дефицит донорских органов. Кому-то из больных, ожидающих пересадки сердца, печени, почек, это стоило жизни. Известно, что большинство пациентов, ожидающих пересадки органов, находятся в возрасте от 20 до 40 лет, и такие операции не только спасают им жизнь, но и делают полноценными членами общества, возвращают трудоспособность.
Если подсчитать убытки, которое несет государство в результате гибели работоспособного населения и затрат на бесперспективное лечение целого ряда терминальных заболеваний сердца, печени, почек, то станет понятным, что развивать трансплантологию значительно выгоднее.
До событий в 20-й больнице трансплантологов время от времени проверяли правоохранительные органы, но никаких уголовно наказуемых деяний не находили ни разу. Следственные мероприятия проводились цивилизованно и ущерба отечественной трансплантологии не наносили. Почему же такую огласку получило это уголовное дело, возбужденное, как теперь стало ясно, по заявлению ряда сотрудников Московского городского центра органного донорства, недовольных сменой своего руководства? Прокуроры и следователи ответа на этот вопрос не дают.
Оппозиция среди врачей
В России существует две основные причины, препятствующие развитию трансплантологии. Во-первых, до сих пор отсутствует целенаправленная государственная программа, пропагандирующая гуманистические принципы донорства. Во-вторых, по трансплантологии плохо подготовлены врачи. Если в западных медицинских вузах изучению этой специальности отведены учебные часы, то в высших медицинских учебных заведениях России нет программы обучения студентов и врачей по вопросам трансплантации органов и органного донорства. Одним из немногих исключений является Московский государственный медико-стоматологический университет. Его ректор академик РАМН Николай Ющук рассказал о созданной в этом вузе первой в России кафедре трансплантологии, которую возглавляет В.Шумаков. Студенческий кружок по этой специальности переполнен, много желающих попасть в ординатуру и аспирантуру. Вряд ли целесообразно создавать такие кафедры в каждом медицинском вузе, но в том, что трансплантология должна войти в программу обучения студентов старших курсов, сомнений нет.
Оппозиция среди врачей и руководителей ряда лечебных учреждений по отношению к донорству связана и с тем, что кроме "головной боли", оно им ничего не приносит. У реаниматологов и так много работы, и они не хотят заниматься этим крайне сложным и высокопрофессиональным вопросом без соответствующего понимания и поддержки со стороны государства. А ведь чтобы органы для пересадки были жизнеспособными, нужна серьезная подготовка доноров, подчеркнул директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского член-корреспондент РАМН Александр Ермолов. Есть целый ряд медикаментов, которые делают невозможным последующий забор органов, например вазопрессоры в больших дозах. Негласное противодействие реаниматологов забору органов (дескать, нужно в первую очередь спасать больных) не укладывается ни в какие рамки, поскольку подготовка донора предусматривает использование реанимационного пособия самого высокого класса, которое при благоприятном исходе может спасти жизнь человеку, а при неблагоприятном - получить жизнеспособные органы. В некоторых странах производится оплата дополнительных услуг медицинского персонала клиники, который готовит умирающего к забору органов, у нас реаниматологи никак в этом экономически не заинтересованы.
Правовой вакуум
И.о. заместителя министра здравоохранения РФ Сергей Шевченко рассказал, что в мировой практике существуют две тенденции правового регулирования забора органов при постановке диагноза "смерть мозга". Есть система испрошенного согласия, по которой обязательно получение согласия на изъятие органов самого донора, выраженное при жизни (Болгария), или его близких родственников (Бельгия, Нидерланды, Румыния, Турция, США, Великобритания, Германия и др.). Другая система - презумпция согласия, при которой изъятие органов для трансплантации может быть произведено при отсутствии возражения против этой процедуры, высказанного донором при жизни (Австрия) или его законным представителем (Италия, Норвегия). Законодательство большинства стран предусматривает наличие на государственном уровне центров регистрации доноров, которые собирают информацию о лицах, которые дали согласие быть донорами после смерти. Существуют и специальные карты, которые каждый потенциальный донор имеет при себе. Это не медицинская, а административная проблема, при решении которой трансплантологам намного проще работать.
Российским законом о трансплантации органов и тканей запрещается их использование в качестве предмета купли-продажи. Забор и заготовка этих органов разрешены только государственным учреждениям здравоохранения, перечень которых должен утверждаться Минздравом России и РАМН. Пока такого перечня нет, и субъекты Федерации вынуждены издавать свои нормативные документы по этому поводу. Ст. 8 Закона о трансплантации органов и тканей закреплена презумпция согласия на изъятие органов или тканей. Многие специалисты считают, что это входит в противоречие со ст. 5 Закона о погребении и похоронном деле. Разрешить эту правовую коллизию предлагалось неоднократно, но все попытки внести изменения и дополнения в данные законы не увенчались успехом. Минюст и Минэкономразвития России, уполномоченный по правам человека высказали отрицательное мнение по этим поправкам и не согласились с наличием коллизии.
Руководитель Департамента здравоохранения Москвы Андрей Сельцовский считает, что правовой вакуум в трансплантологии пока не ликвидирован, что и приводит к недоразумениям с правоохранительными структурами, которые интересуются, какими документами руководствуются врачи при заборе органов. В Законе о трансплантации органов и тканей невозможно прописать все нюансы, поэтому нужны подзаконные нормативные акты, которые должен издавать Минздрав России. А пока, как выразился А.Сельцовский, у нас нет обязательств в действиях. Получается, что только от отношения к донорству со стороны руководителей медицинских учреждений зависит, будет ли в той или иной больнице осуществляться забор органов. Найти мнимые противопоказания к этой процедуре - дело техники, для реаниматологов это в свете событий в 20-й больнице гораздо безопаснее, чем вызывать бригаду из центра органного донорства. К тому же подготовить донора к трансплантации - достаточно дорогостоящая процедура, требующая медикаментов. Поэтому пока, в отсутствие регламентирующих документов, остается только одно - с переменным успехом убеждать главных врачей заниматься забором органов.
Научит ли нас испанский опыт?
Академик В.Шумаков привел на конференции пример Испании, которая всего 10-15 лет назад занимала одно из последних мест в Европе по пересадке органов, поскольку общество к этой проблеме относилось негативно. Но когда медицинская общественность, правительство и Церковь повернулись лицом к трансплантации, Испания вышла в мировые лидеры по числу доноров и выполняемых операций по пересадке различных органов. Этот успех является прежде всего следствием хорошей организации и правительственной поддержки системы донорства. Испанское правительство полностью финансирует проведение в медицинских институтах специальных курсов по трансплантологии для врачей. Кроме того, финансируемые правительством образовательные программы затрагивают и население страны, благодаря чему люди намного спокойнее относятся к забору органов у погибших родственников. Активную роль в пропаганде донорства играет католическая церковь, убеждающая прихожан: "Не берите свои органы на небо, они вам там не потребуются". Кстати, против трансплантологии не выступает ни одна религиозная конфессия мира. Папа Иоанн Павел II называет трансплантацию органов великим шагом в деле служения науки на благо человечества и считает, что дарующий свои органы после смерти повторяет подвиг Христа.
Готово ли общественное мнение нашей страны воспринять гуманистический акт дарения органов после смерти? Как показал недавний интерактивный опрос во время телевизионного диспута по этой проблеме, большинство поддержало точку зрения трансплантологов, которые сумели убедить телезрителей в необходимости этого шага для спасения тысяч больных. Так что планомерная разъяснительная работа в средствах массовой информации эффект дает. Но все-таки страшилки о врачах-потрошителях многих действительно напугали. Поэтому придется убеждать людей в том, что убивать человека для изъятия у него органов с целью их продажи бессмысленно хотя бы потому, что существует понятие иммунологической совместимости. Изъятая почка живет не больше суток, а печень и сердце - несколько часов. Найти за этот срок платежеспособного реципиента, готового выложить десятки тысяч долларов, невозможно, ведь больные в листе ожидания отнюдь не Рокфеллеры. Да, в медицину проникла коррупция, все больше операций по понятным причинам становятся платными, и с этим трудно спорить. Но совсем другое дело - пугать обывателя тем, что врачи торгуют органами, изъятыми у живых людей. Это могут делать только люди безграмотные или бессовестные.
На конференции было решено образовать рабочую группу, которая должна разработать национальную программу по развитию органного донорства. Ключевым в ней станет формирование общественного мнения в пользу донорства, для чего потребуется постоянная работа со СМИ. Будут четко определены права и обязанности реаниматологов. С одной стороны, их необходимо защитить четкими нормативными документами, а с другой - расширить ответственность за сокрытие потенциальных доноров. Современные неинвазивные методы диагностики смерти мозга должны быть приравнены к ангиографии, что существенно расширит поле деятельности трансплантологов. Признано целесообразным повысить уровень подготовки врачей по трансплантологии и ввести такие специальности, как "иммунолог-трансплантолог", "кардиохирург-трансплантолог", "нефролог-трансплантолог". Должна быть пересмотрена структура донорской службы, прежде всего необходимо создание федерального центра органного донорства с единым информационным банком.
В вопросах жизни и смерти все точки над i поставить невозможно, поэтому этические аспекты трансплантологии вызывают споры и на Западе. Но есть одно серьезное отличие от нас - дискуссии эти не выливаются в захват операционных людьми в масках и леденящие душу публикации о "врачах-убийцах".
Федор СМИРНОВ.