Наследие Отта и Мэйо
Сравнительно небольшое 10-коечное отделение эндоскопической гинекологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии на протяжении 10 лет своего существования выполняет до 800 лапароскопических операций в год. Из них 200-300 - сложные вмешательства, связанные с удалением матки и восстановлением тазового дна. В отделении работает всего одна операционная, но количество вмешательств в отдельные дни достигает 4-5 и более. О том, как добиться такой интенсивности, а также о проводимых уникальных операциях рассказывает заведующий отделением, лауреат премии Правительства РФ, доктор медицинских наук Александр ПОПОВ.
- Александр Анатольевич, что явилось отправной точкой в создании очень интенсивной модели, по которой работает ваше отделение?
- В 1994 году я учился в университетской клинике в Клермон-Ферране у знаменитого французского профессора Мориса Бруйя. Этот человек сделал очень много для развития эндохирургии, лапароскопических методов во всем мире. Так вот, у него маленькое, 30-коечное отделение, тоже одна операционная, а ежедневная нагрузка на нее - до 7-9 операций! Так что у нас еще есть резерв для увеличения мощности.
А секрет такой интенсивности - в максимальном сокращении предоперационной подготовки в стационаре, больные к нам поступают в день вмешательства, реже за день до него. Понятно, что сократились и общие сроки пребывания больных в нашем отделении, оно составило в прошлом году 4,3 дня (включая пациентов, перенесших сложные хирургические операции).
Это стало возможным из-за улучшения диагностики на амбулаторном этапе. Каждый наш врач обязательно работает на поликлиническом приеме, а современные ультразвуковые, бактериологические и другие исследования помогают ему максимально подготовить пациентку к операции в стационаре. В свое время я удивился, что утром в клинику Мэйо (США, Рочестер, штат Миннесота) прилетела больная из Саудовской Аравии - и ее тут же прооперировали! Оказывается, один из американских специалистов проводил в далекой стране консультативный прием, и пациентка прибыла с последними данными обследования.
Но вернемся в Москву. Скорость потока больных возросла, хотя очередь на оперативное лечение продолжает существовать, за последние годы у нас увеличилось число пациенток, подлежащих операции. Это также связано с улучшением диагностики, а корме того, мы стали обращать внимание на состояния, которые ранее хирургически не лечили.
- Ваша тяга к внедрению самого нового в российскую клиническую практику известна (А.Попов, например, впервые в нашей стране сделал лапароскопическую аппендэктомию, - А.Х.). Но с клиникой в Рочестере связана еще одна новинка, правда, с очень старыми корнями...
- Это верно. Когда-то клинику основали два брата Чарли и Уилл Мэйо - хирург и гинеколог. И именно хирургом была разработана методика влагалищной экстирпации матки. Но у влагалищного доступа был еще более древний родитель - из России. Знаменитый Дмитрий Отт выезжал из С.-Петербурга в Европу с показательными операциями, лекциями. Зарубежные хирурги учились у него удалять влагалищным доступом миому матки, трубную беременность, кисты яичников. До Великой Отечественной войны у нас в стране влагалищная экстирпация матки была широко распространенной операцией.
- Но во второй половине прошлого века в России фактически забыли об этом виде вмешательства. Влагалищную экстирпацию практически никто не проводил, и даже существовало расхожее мнение об особой сложности операции...
- Оказалось, что все наоборот. Судите сами, в США это первая операция, которую доверяют сделать самостоятельно врачу после окончания ординатуры, получения полного медицинского образования. Влагалищная экстирпация матки настолько типизирована, у хирурга столь хороший обзор, что она не сложнее, чем при проведении абдоминальным доступом. Операция же действительно стала легендарной, казалась сложной тем, кто ее не делал.
Сегодня мы стараемся возродить это вмешательство, считаем, что влагалищная экстирпация должна предлагаться в ряду других первой женщинам, которым показано удаление матки. И только при наличии противопоказаний следует использовать лапароскопический и абдоминальный доступы.
Показания - не только имеющиеся опущения матки и стенок влагалища. Операция выполняется при сохраненной анатомии малого таза, предпочтение отдается женщинам, имеющим в анамнезе роды, отсутствие операций на органах малого таза, при размере матки, не превышающим размер при 12-14 неделях беременности. Тогда вмешательство проходит весьма элегантно, занимая 20-30 минут, при небольших особенностях в инструментальном наборе. За 10 лет нами выполнено около 400 влагалищных экстирпаций матки, количество осложнений практически равно нулю. Не было ни одного случая ранения мочеточника или мочевого пузыря, послеоперационных кровотечений, которые требовали специального лечения, повторных операций.
При такой операции формируется новое тазовое дно, что способствует предупреждению развития опущений в послеоперационном периоде. В отличие от абдоминального доступа, влагалищная экстирпация гораздо легче переносится пациентками. Избегаются осложнения, связанные с самим разрезом, здесь не может образоваться грыж, гематом, нагноений. Немаловажен и косметический эффект - нет разреза на брюшной стенке, что переносится легче в психологическом плане. Больных после операции мы поднимаем вечером, утром они самостоятельно ходят, на третьи сутки их выписывают домой. Влагалищная экстирпация матки выгоднее и с экономических позиций: требуется меньшее количество медикаментов, шовного материала, койко-дней.
- Насколько широко она проводится за рубежом?
- В европейских странах, Северной Америке - это золотой стандарт удаления матки. В той же клинике Мэйо в день делается 6-8 влагалищных экстирпаций матки. В Австралии 60% экстирпаций матки проводится вагинальным доступом.
- Мы уже рассказывали в нашей газете о внедрении в институте малоинвазивных методик при хирургии тазового дна (см. "МГ" № 38 от 25.05.03). Что нового произошло за год, прошедший со времени нашей встречи?
- Еще больше усилился уклон в сторону использования малоинвазивных методик в лечении опущения половых органов. В частности, мы внедрили новую операцию с использованием синтетических петель, направленную на коррекцию недержания мочи. Прекрасно зарекомендовали себя вмешательства при опущении задней стенки влагалища и ректоцеле. Они направлены на коррекцию не только анатомических нарушений, но и функциональных расстройств: как только мы устраняем ректоцеле, у больной нормализуется не только функция прямой кишки, но и половая жизнь.
Сейчас мы внедряем очередную методику при недержании мочи при напряжении. Многие знают операцию TVT, практикующуюся в России 6-7 лет. При новой операции (ТОТ) специальная синтетическая лента проводится через обтураторные отверстия, их мышечную часть, практически лишая операцию недостатков TVT. Это вмешательства проводятся нами также в клинике "Москворечье".
Хочу сказать, что организация операций на тазовом дне требует очень больших количеств дорогостоящих материалов: синтетических протезов, современного шовного материала, инструментов, в том числе и одноразовых. В институте это удается решить частично за счет средств, выделяемых администрацией Московской области, многие пациентки за эти вмешательства не платят.
- Большой раздел в вашей работе занимают операции при опухолях женских половых органов...
- Примерно 30-40% больных оперируется в отделении по поводу доброкачественных опухолей матки и яичников. При этом лапароскопические операции дают максимальные преимущества перед открытыми, так как позволяют значительно сократить послеоперационный период при тех же объемах операций. Вопроса, каким доступом оперировать пациенток с кистами яичников или небольшими миомами матки, не возникает.
Прошло около 9 лет после нашей первой лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией по поводу рака тела матки. Здесь преимущества мы видим не в сокращении койко-дней или косметическом эффекте. Работа с лапароскопом, дающим 8-10-кратное увеличение, позволяет очень деликатно, тщательно выполнять сложные онкохирургические операции. Эта работа проводится нами в содружестве со специалистами РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и МНИОИ им. П.А.Герцена. Кстати, больная, о которой я сказал выше, жива и находится под нашим наблюдением.
- Каковы ваши успехи в оперативном лечении бесплодия у женщин?
- Сегодня мы можем сказать, что при ряде патологий после эндоскопического вмешательства нам удается достигнуть от 50% до 80% наступления беременности. Успехи экстракорпорального оплодотворения и проводимое нами лечение при бесплодии - звенья одной цепи. Есть формы бесплодия, с которыми необходимо сразу же направлять на ЭКО, другие хорошо корректируются хирургическими и эндокринологическими методами. Мы рассматриваем лапароскопию как первый этап задачи. Например, при генитальном эндометриозе наступление беременности колеблется в пределах 50-65%. Здесь очень эффективно комбинированное лечение - хирургическое и гормональное. Несколько хуже обстоят дела с воспалительными изменениями половых органов, когда успех зависит от как можно более раннего оперативного вмешательства. Но и здесь положительные результаты наблюдаются примерно в 50% случаев.
- С каждым годом увеличивается число курсантов, обучающихся в вашей клинике...
- Курсы проводятся под руководством директора МОНИИАГ, одного из ведущих специалиста в области тазовой хирургии, члена-корреспондента РАМН Владислава Краснопольского совместно с клиникой профессора Светланы Буяновой, в сотрудничестве с кафедрой урологии МГМСУ (профессор Дмитрий Пушкарь) и Государственным научным центром колопроктологии (профессор Леонид Благодарный). Они построены по модели зарубежных школ, носят более практический характер. Все курсанты имеют возможность ассистировать нам во время операций. Это касается и проведения влагалищной экстирпации матки, и вмешательств при опущении половых органов и недержании мочи.
- А как работают ваши "подшефные" отделения подмосковных больниц?
- Специалисты из примерно 60 отделений Подмосковья прошли у нас специальную подготовку. В некоторых ЦРБ и городских больницах работа построена по нашему "образу и подобию" - в Люберцах, Орехово-Зуеве, Щелково, Раменском, Жуковском и других. У них сегодня достаточно большой опыт, серьезные успехи.
А наши мечты - о следующих клинических вершинах. Мы технически готовы работать в разделе внутриматочной хирургии у беременных, проводить коррекцию пороков плода. В связи с этим думаем о создании специального центра, подобного нескольким уже созданным в зарубежной Европе.
Беседу вел Альберт ХИСАМОВ,
корр. "МГ".
Фото Александра ХУДАСОВА.