Где лечиться подростку?
Если с амбулаторным звеном на сегодняшний день все ясно, приказ Минздрава № 154 от 1999 г. расставил все точки над i, предписывая наблюдение за подростками до 18 лет в детских поликлиниках, чему педиатры в общем-то даже обрадовались, то со стационарами пока определенности нет. Относительно этого звена в том же приказе № 154 имеется лишь одна фраза, которая звучит примерно так: разрешить главным врачам детских больниц в индивидуальном порядке принимать решение о госпитализации детей старше 15-летнего возраста. Именно она вызывает противоречивые мнения и различные толкования, позволяет руководителям детских стационаров поступать по своему усмотрению. А потому картина складывается весьма пестрая: где-то детские больницы всячески открещиваются от тех, кому уже исполнилось 15 лет, где-то их госпитализируют, но только определенные категории, где-то готовы взять на себя хоть всех подростков.
Например, по словам заместителя начальника Управления здравоохранения Ивановской области Валентины Красновой, главные врачи детских больниц текстильного края относятся к госпитализации подростков в целом позитивно, но считают, что подход должен быть индивидуальным. Не на всех детей старше 15 лет можно распространять это правило, хотя бы потому что некоторых и до 20 лет можно госпитализировать в детские больницы, а встречаются такие, которые и в 10 лет ужиться в них не могут.
- С подростками мы работаем с 1996 г., - говорит Валентина Петровна. - У нас четыре самостоятельные детские больницы, число госпитализируемых в них детей старше 15 лет разное - от 5% и до 23% всех госпитализируемых. Берем на себя детей с тяжелыми заболеваниями, без исключений. Но много пожеланий родителей, чтобы и остальных ребят, нуждающихся в стационарной помощи, лечили в детских больницах, так как в педиатрической сети подросткам все же лучше, чем во взрослой, да и доступность выше. Но возможности ограничены, и мы порой вынуждены отказывать. Сложность заключается еще и в том, что фонд ОМС, по словам главных врачей, не оплачивает лечение тех, кому больше 15 лет, в детских больницах. В чем там суть, сейчас разбираемся.
- Подростков с тяжелыми заболеваниями, ранее лечившихся у нас (то есть до достижения 15 лет), стараемся госпитализировать к себе вплоть до 18-летнего возраста, - говорит главный врач Курской областной клинической больницы Игорь Зоря. - Но возможностей для этого недостаточно. Больница наша по коечной мощности небольшая, а точнее одна из самых маленьких в России, и без того работает с перегрузкой (койка занята 360 дней). Несколько снимает напряженность дневной стационар, он у нас увеличился с 7 коек в 2000 г. до 46 в 2003 г. Вновь заболевших в основном консультируем, принять их при всем желании не можем, хотя иногда приходится (если подростку отказали во взрослой сети). С удовольствием бы расширили госпитализацию детей старше 15 лет, несмотря на то, что это создает нам дополнительные проблемы, но условия не позволяют. Сейчас подростки составляют 7-10% от числа госпитализированных.
А вот другое мнение.
-Госпитализировать ли подростков в детские стационары? Вопрос сложный. Если честно, я противник этого, не ярый, конечно, но все же, - признается главный врач Воронежской областной детской клинической больницы Анатолий Швырев. - Вообще-то они уже должны адаптироваться к меняющимся условиям. Не нужно их пытаться искусственно оставлять в педиатрической среде. Им через год-два все равно вступать во взрослую жизнь.
- Госпитализацию подростков старше 15 лет мы практиковали еще до выхода приказа Министерства здравоохранения № 154, - продолжает Анатолий Петрович. - В основном это были наши "старые" дети с хронической патологией, они у нас давно лечатся, да и родители просили не отказывать до 17 лет. До появления этого документа ситуация была спокойная, а сейчас стала напряженная. Почему-то взрослые стационары решили, что подростки должны лечиться в детской сети (хотя в приказе написано не так), и перестали госпитализировать их. И весь вал 15-17-летних пошел к нам, года два было непросто, пришлось воевать со взрослой сетью, объяснять, что они неправильно трактуют приказ. Но потом вопрос урегулировали на местном уровне. Выход нашли такой: "свежих" больных (те, кто заболел после 15 лет) к себе не госпитализируем, они сразу уходят во взрослую специализированную сеть. А вот госпитализацию наших "старых" пациентов, имеющих хроническую патологию, расширили (за счет интенсивности работы). Если до приказа подростки составляли 3-5% от числа госпитализированных, то сейчас их 15%. За последний год все устоялось. Обязательно накладываю визу я или мой заместитель, смотрим, какой это больной. Детей, страдающих сахарным диабетом, ревматоидным артритом, ДЦП, врожденными пороками и т.д., принимаем до 18 лет без проблем. Это наш контингент, они привыкли к нам и мы привыкли к ним, знаем на что они способны. В целом число госпитализируемых подростков увеличилось, в год их проходит до 2,5-3 тыс. И конечно, они нам создают проблемы, мешают соблюдению режима. Кто из 15-летних будет спать в тихий час? Поступают с плохим самочувствием, а через три-четыре дня требуют активного отдыха: чуть ли не дискотеки им устраивай, нередко курят, пьют пиво... Их надо как-то изолировать внутри стационара, может быть создавать подростковые отделения. Но и здесь возникают свои сложности, вплоть до организации отдельной охраны в таких подразделениях, это с одной стороны, а с другой - тогда появляется некий универсализм и специализированная помощь может оказаться недостаточной. Все-таки упор, видимо, нужно сделать на взрослую специализированную стационарную помощь. Если госпитализировать всех подростков старше 15 лет в детские стационары, мы просто с этим валом не справимся и, следовательно, будем лечить в ущерб другой возрастной группе, в итоге появятся хронически больные.
- Значит, вы возражаете против госпитализации в детские больницы? - пытаюсь уточнить.
- И да, и нет. Наш опыт показывает, что в детской клинике можно работать с подростками, но они нам создают головную боль. Но, с другой стороны, кто-то должен ими заниматься. Вот мы и пытаемся эту нишу закрывать.
Как видно из сказанного, главные врачи по-разному относятся к проблеме госпитализации детей старше 15 лет в свои больницы. Очевидно одно: на сегодняшний день, чтобы подростку попасть в детский стационар, надо как минимум быть "хорошим мальчиком", и наверное, это правильно, ведь нельзя же других детей подвергать дурному влиянию. Если в областные и республиканские больницы, как правило, попадают дети с тяжелой патологией, которые в силу своего заболевания по большей части таковыми и являются, то, скажем, в городские детские стационары госпитализируются даже с ОРВИ (как показывает анализ заболеваемости). Конечно, среди них могут быть пациенты отнюдь не примерного поведения, которое тотчас же проявится, как только больному станет лучше. Где выход?
Некоторые предлагают более широко использовать госпитализацию матерей по уходу за детьми (если требует состояние ребенка). Это могло бы предотвратить появление каких-то проблем, но не решен вопрос с больничными листами. Да и надо признать, что пребывание в одной палате мамы с ребенком и подростка не всегда создает положительный фон. К сожалению, сегодня далеко не все женщины, по выражению главных врачей детских больниц, социально ответственны, нередко они курят, тем самым оказывая негативное влияние на подростков.
Но, наверное, эти вопросы решаемы. По крайней мере пример Российской детской клинической больницы, которая последовательно отстаивает данную позицию, тому подтверждение. Процент детей старше 15 лет достигает здесь 13-15. А бывают дни, когда среди госпитализированных детей, прошедших через приемный покой, четвертую часть составляют подростки. Анализ структуры заболеваемости при этом свидетельствует следующее: на первом месте - болезни мочеполовой системы, на втором - заболевания эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ, на третьем - врожденные аномалии, далее - новообразования, патология органов пищеварения и т.д. По мнению главного врача РДКБ Николая Ваганова, очевидно, на такую структуру и следует ориентироваться, особенно областным детским больницам, обратив особое внимание на госпитализацию по поводу гинекологических заболеваний.
Профессор Н.Ваганов считает, что, если характер болезни требует госпитального пребывания, наилучшей средой для девочки, страдающей гинекологическим заболеванием, является гинекологическое отделение детской многопрофильной больницы, где междисциплинарный подход к решению проблемы нарушения в репродуктивной сфере можно реализовать с большим эффектом. Данные РДКБ свидетельствует, что многие девочки, обращавшиеся в гинекологические кабинеты, нуждаются в стационарном лечении, при этом структура данной заболеваемости у госпитализированных подростков резко отличается. Если у детей воспалительные заболевания составляют около 66%, то у подростков такая же доля - 63% - приходится на нарушения менструальной функции, а также на опухоли, нарушения полового развития, болезни молочных желез.
- Девочки, страдающие гинекологическими заболеваниями, должны поступать в детские больницы, а не во взрослые клиники, - утверждает Н.Ваганов, - и в этой связи надо всячески развивать детские гинекологические подразделения в детских больницах страны.
Конечно, при госпитализации детей старше 15 лет проблемы возникают. По обобщенному мнению главных врачей, это несоблюдение принятого в детских больницах режима, курение, употребление спиртных напитков, конфликты с родителями, госпитализированными по уходу за другими детьми, подростковая "дедовщина" и, наконец, сексуальная активность (никуда от этого не денешься).
- Для меня, честно говоря, - признается Н.Ваганов, - удивительна ситуация, которая возникла в течение последних лет: навязывание беспризорных и безнадзорных детей для госпитализации в детские больницы. Кстати сказать, опыт Москвы показал, что они более здоровы, чем те, кто находится в семьях, в школах.
Несмотря на разный подход у главных врачей, в целом доля детей старше 15 лет, госпитализируемых в детские больницы, за последние годы увеличилась с 3% до 8%. Но, видимо, все же стоит несколько конкретизировать, кого и при каких условиях можно госпитализировать в детский стационар. Расплывчатой фразе "разрешить... в индивидуальном порядке..." следует придать некую определенность: чем все-таки должен руководствоваться главный врач.
Кто из 15-летних может рассчитывать на лечение в детских стационарах? По мнению главных врачей, дети, имеющие хронические заболевания, в том числе врожденные пороки развития, выявленные в детском возрасте, лечившиеся в детских лечебно-профилактических учреждениях и нуждающиеся в длительном этапном лечении, при желании семьи, страдающие сахарным диабетом, гипофизарным нанизмом, хронической почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, детским церебральным параличом, муковисцидозом, дети, требующие этапного хирургического лечения (ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, пластическая микрососудистая хирургия и т.д.). Кстати, по словам профессора Н.Ваганова, дети, страдающие муковисцидозом, стали переживать 18-летний возраст, и, как оказалось, взрослая служба не готова взять и лечить пациентов с этим заболеванием.
- В нашу больницу обращаются пациенты 19-20 лет с просьбой, чтобы мы продолжали их лечить, - говорит Николай Николаевич. - Считаю, что терапевтической службе пора подготовиться к тому, что мы, педиатры, научились доводить детей с муковисцидозом до взрослого возраста.
А вот лечение в детских больницах подростков, страдающих инфекциями, передающимися половым путем, заболеваниями, обусловленными алкоголизацией и наркотизацией, психическими расстройствами, нежелательно.
Как считает Ассоциация детских больниц России, необходимо определить роль таких стационаров в системе медицинской помощи подросткам на федеральном, региональном и муниципальном уровне. В детских больницах следует создать социально-психологическую, правовую, образовательную службу (имеются в виду специалисты, отделения, кабинеты). Нужно подготовить врачей детских больниц по оказанию специализированной помощи подросткам с учетом особенностей их психоэмоционального поведения, социального статуса, физиологии и патологии. Необходимо нести коррективы в штатное расписание детских больниц, упорядочить систему взаимодействия между детскими поликлиниками и больницами для взрослых при госпитализации детей старше 15 лет по направлению из детских поликлиник. Надо развивать сеть дневных стационаров при детских больницах для подростков и расширять стационарозамещающие технологии. Следует решить вопросы экспертизы временной нетрудоспособности в отношении родителей, госпитализированных вместе с детьми старше15 лет. (В РДКБ широко госпитализируют родителей детей старше 15 лет, создавая определенную среду, которая позволяет как-то решать те проблемы, которые неизбежно возникают в этом возрасте, когда подростки собираются в коллективе. А больничные листы выдавать не могут, поэтому родители берут отпуск, теряют работу и т.д.) Необходимо провести сравнительный анализ лечения детей старше 15 лет, госпитализированных в детские больницы и в больницы для взрослых, выявить все-таки, где им лучше.
- По нашему мнению, - высказал позицию своих коллег Н.Ваганов на недавнем конгрессе педиатров России, - надо исходить прежде всего из интересов больного ребенка, особенно страдающего хроническим заболеванием, послужившим поводом для длительной, этапной и повторной стационарной помощи в условиях детской больницы. Лишать больного подростка и его родных привычной больничной среды, особенно если они предпочитают сохранить связь с детским стационаром, нецелесообразно. Вопросы госпитализации подростков с первичными заболеваниями решаются по индивидуальным показаниям. Необходимо реализовать право ребенка подросткового возраста, чтобы в больнице рядом с ним находился один из родителей, что, по нашему мнению и накопленному опыту, улучшит бытовую атмосферу в отделении. Для решения проблемы госпитализации детей старше 15 лет в детские больницы не требуется никаких специальных, нормативных и распорядительных документов Минздрава, но информационно-методические или инструктивные пособия, видимо, нужны. Ассоциация детских больниц готова такой документ подготовить. Подростки старше 15 лет не должны быть лишены квалифицированной специализированной помощи в детских стационарах по возрастному признаку.
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. "МГ".