ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная (эктопическая) беременность относится к разряду гинекологической патологии, для которой кровотечение является одним из непременных компонентов клинической картины. Внематочная беременность приводит к нарушению репродуктивной функции, развитию бесплодия. У 10-25% женщин, перенесших внематочную беременность, последующая беременность также оказывается внематочной, что в 7-13 раз чаще, чем у женщин, не имевших этой патологии ранее. В России за последние 5 лет внематочная беременность в структуре материнской смертности составляет 5-8,9%.

Введение

По мнению ряда исследователей, частота внематочной беременности (ВБ) в последние годы не имеет тенденции к снижению, а напротив, возрастает. Это можно объяснить увеличением частоты факторов, способствующих возникновению данной патологии. Однако определить истинную частоту ВБ бывает трудно, поскольку она рассчитывается в разных статистических единицах. Так, в ряде лечебных учреждений частота ВБ определяется в структуре общей гинекологической заболеваемости либо рассчитывается на число беременностей, новорожденных и т.д. Поэтому частота ВБ у госпитализированных в стационар составляет 1,2-6%, или 0,8-2,4 на 100 родов. Распространенность ВБ на 1000 родившихся живыми новорожденных во Франции достигает 21,9, в США - 22, в Финляндии - 28.

По данным одних авторов, ВБ случается в возрасте от 20 до 40 лет, ее максимальная частота наблюдается в 26-35 лет. Другие считают, что возраст больных с ВБ охватывает период от 15 до 40 лет и частота ВБ у данной возрастной категории составляет 4,2-9,9 на 1000 женщин.

По данным Центра по контролю заболеваемости (США), ВБ наиболее часто встречается в возрасте 35-44 года (27,2 на 1000 беременностей). У негритянок и представительниц национальных меньшинств риск развития ВБ в 1,6 раза выше, чем у представительниц белой расы (20,8 и 13,4 на 1000 беременностей соответственно). Риск умереть от ВБ выше у подростков, чем у взрослых. В США в структуре материнской смертности ВБ составляет 15% и периодически занимает первое место. В Великобритании среди причин материнской смертности ВБ занимает третье место и становится причиной смерти в одном из 100 случаев.

Таким образом, ВБ остается одной из важных проблем современного здравоохранения, так как непосредственно оказывает влияние на частоту материнской смертности. Дать индивидуальный прогноз при ВБ зачастую бывает трудно, поскольку он зависит от локализации и срока ВБ, анатомических изменений внутренних половых органов, методов диагностики, лечения и ряда других факторов.

Этиология

Основными причинами имплантации плодного яйца вне матки являются воспалительные заболевания придатков матки, недоразвитие и нарушение сократительной способности маточных труб, повышенная активность трофобласта, эндокринные расстройства. Задержке плодного яйца способствуют длинные, извитые маточные трубы с узким просветом и пониженной проходимостью у женщин с половым инфантилизмом.

Среди причин ВБ следует прежде всего отметить изменения маточных труб в результате операции или инфекции. Развивающееся и в том и в другом случае воспаление приводит к повреждению слизистой и частичному или полному закрытию просвета одной или обеих маточных труб. В этиологии ВБ воспалительные процессы составляют 45-80%. Ряд авторов выделяют хронические сальпингиты как ведущий фактор в развитии ВБ.

Нарушение проходимости маточных труб после одного обострения воспалительного процесса отмечается у 13% женщин, после двух - у 35%, после трех - у 75%. У женщин, перенесших хотя бы одно обострение воспалительного процесса, ВБ развивается в 6-7 раз чаще.

Частой причиной ВБ является хламидийная инфекция. По разным данным, хламидиозом страдают 7-30% женщин, перенесших ВБ. Нарушение проходимости маточных труб наблюдается также после стерилизации, неудачных реконструктивных операций по поводу трубного бесплодия. Врожденное нарушение проходимости маточных труб встречается при их атрезии. Повреждением слизистой маточных труб и бахромок обусловлена практически половина случаев ВБ.

Риск ВБ повышается при дивертикулах маточных труб, в которых может задерживаться и имплантироваться эмбрион. ВБ может наступать в маточной трубе, не сообщающейся с маткой. В этом случае для оплодотворения яйцеклетки сперматозоиды должны пройти через другую маточную трубу и брюшную полость. Перистальтика маточных труб облегчает перемещение сперматозоидов, яйцеклетки и эмбриона. Эстрогены повышают способность маточных труб к перистальтике, а гестагены, напротив, снижают. Гормональными влияниями на перистальтику маточных труб объясняется высокий риск ВБ после индукции овуляции, при неэффективности посткоитальной гормональной контрацепции, приема мини-пили.

По мнению Дж.Берека, И.Адаши, П.Хиллард (2002), повышение частоты ВБ в возрасте 35-44 года объясняется возрастным угнетением перистальтики маточных труб. При ВБ яйцеклетка чаще, чем при маточной беременности, оказывается неполноценной, хотя частота хромосомных аномалий при ВБ не повышается. При использовании внутриматочных контрацептивов (ВМК) частота ВБ составляет 4% от всех случаев возникновения беременностей на фоне приема контрацептивов. По некоторым данным, риск развития ВБ увеличивается в 4 раза после использования ВМК более двух лет, однако он сохраняется только в течение первого года после удаления ВМК.

Наконец, общепринята точка зрения о возможности возникновения ВБ в результате нервных импульсов, когда в трубах возникает антиперистальтическое движение, препятствующее нормальному продвижению оплодотворенной яйцеклетки. Следует иметь в виду, что антиперистальтика труб - нередкое явление при злоупотреблении супругами в целях контрацепции прерванным половым актом (coitus interruptus). У курящих женщин ВБ наблюдается в 2 раза чаще, чем у некурящих.

При выкуривании от 1 до 10 сигарет в сутки относительный риск ВБ возрастает в 1,3 раза; при выкуривании более 20 сигарет - в 2,5 раза.

В настоящее время выделяют следующие наиболее часто встречающиеся факторы, способствующие развитию ВБ:

• наличие воспалительных заболеваний внутренних половых органов малого таза (диагноз должен быть подтвержден при проведении лапароскопии);

• аномалии оплодотворения;

• наличие внематочной беременности в анамнезе;

• наступление беременности на фоне использования ВМК;

• операции на маточных трубах по поводу бесплодия в анамнезе;

• дисгормональные нарушения.

Морфогенез

При ВБ, где бы плодное яйцо ни прикрепилось, оно не находит таких благоприятных условий для своего развития, как в слизистой оболочке матки. Поэтому ворсины хориона начинают разрушать те ткани, где произошла имплантация плодного яйца.

Патогномоничным признаком трубной беременности является обнаружение ворсин хориона в просвете маточной трубы. В 60-70% случаев макро- или микроскопически определяется эмбрион. При развивающейся трубной беременности маточная труба неравномерно расширена, синюшная (за счет кровоизлияния в просвет трубы или в ее стенку). Иногда беременность перестает развиваться, эмбрион погибает, менструальный цикл восстанавливается, хотя плодное яйцо продолжает оставаться в маточной трубе. Ворсин хориона в этом случае мало, поэтому, чтобы правильно поставить диагноз, необходимо тщательное гистологическое исследование. ВБ обычно сопутствует хронический сальпингит или сальпингоофорит в 45% случаев.

При гистологическом исследовании эндометрия у больных с ВБ выявляют следующие морфологические признаки:

• незавершенная гравидарная трансформация;

• ускоренные инволюционные процессы;

• персистенция нефункционирующих структур;

• снижение местных сосудисто-клеточных реакций.

При ВБ может выявляться феномен Ариас-Стеллы. Он состоит в том, что в эпителии желез эндометрия, находящихся в фазе секреции, появляются резко увеличенные, набухшие клетки с крупными полиморфными гиперхромными ядрами. Феномен Ариас-Стеллы неспецифичен, он наблюдается не только при ВБ, но и при маточной беременности.

Дифференциальная диагностика между маточной беременностью и ВБ по соскобам эндометрия относится к разряду наиболее сложных задач, которые стоят перед практическими патоморфологами. В подобных случаях необходимо определиться в отношении наличия беременности, ее локализации, инфекционных осложнений. Для компетентного ответа на эти вопросы патоморфологу необходимо иметь подробные сведения о клинической картине заболевания, особенностях менструального цикла, имеющейся гинекологической патологии, а также данные результатов дополнительных методов обследования (УЗИ, определение хорионического гонадотропина (ХГ), пункция заднего свода и т.д.).

Классификация и клинические проявления

ВБ наиболее часто (99%) развивается в маточной трубе (graviditas tubaria), в одном из ее отделов: ампулярном (graviditas tubaria ampullaris), интерстициальном (graviditas tubaria interstitialis), истмическом (graviditas tubaria istmica), в фимбриальной зоне. Реже встречаются яичниковая (graviditas ovarica) и брюшная (graviditas abdominalis) беременности. Крайне редко наблюдаются беременность в рудиментарном роге и шеечная беременность.

По клиническому течению различают развивающуюся и прервавшуюся ВБ. При развивающейся ВБ в организме наблюдаются такие же изменения, как и при нормальной (маточной) беременности: задержка менструации, тошнота, утренняя рвота, изменение аппетита, нагрубание молочных желез, синюшная окраска слизистой влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. Чрезвычайно редко беременность (брюшная, яичниковая, трубная) достигает сроков, когда появляются ее достоверные признаки (определение частей и сердечных тонов плода, его движений).

В большинстве случаев ВБ прерывается в ранние сроки (6-8 недель). Прерывание ВБ (трубной) происходит двумя путями: разрыв маточной трубы и трубный аборт. При разрыве маточной трубы возникают симптомы острого живота: резкие боли внизу живота, наличие положительных симптомов раздражения брюшины, рвота, понос, головокружение, обморок, снижение артериального давления, учащение пульса, резкая слабость и анемизация. Кровянистых выделений из матки при разрыве маточной трубы может и не быть.

Прерывание ВБ по типу трубного аборта может протекать длительно. Больные жалуются на схваткообразные, постепенно усиливающиеся боли внизу живота; при незначительной кровопотере возникают головокружение, чувство общей слабости, реже - кратковременное обморочное состояние.

На 2-3-й день после возникновения болей из половых путей появляются мажущие кровянистые выделения. Кровотечение при трубном аборте бывает незначительным, и кровь изливается главным образом внутрь плодовместилища и в просвет трубы, вследствие чего образуется трубный или "кровяной занос". Последний постепенно увеличивается и в конце концов в результате перистальтики трубы выталкивается в брюшную полость; происходит трубный аборт (abortus tubarius), кровь скапливается у ампулярного отдела трубы, образуя вокруг нее околотрубную кровяную опухоль (haematocele peritubaria).

Эти явления могут стихать и опять повторяться через разное время. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной. При значительном кровотечении кровь скапливается в свободной брюшной полости, появляются френикус-симптом, признаки анемии и шока; образуется позадиматочная гематома (haematocele retrouterina) или гематома в переднем своде (haematocele anteuterina); плодное яйцо обычно погибает.

Основным клиническим симптомом при ВБ является кровотечение, которое бывает внутренним (внутрибрюшное) и наружным. Принято считать, что источником кровянистых выделений при нарушенной трубной беременности является эндометрий, подвергающийся деструктивным изменениям. Однако этой точке зрения противоречит гистологическая картина соскобов эндометрия (Б.Глуховец, Н.Глуховец, 2000), в которой явно преобладают процессы "обратного развития" и отсутствуют признаки "самоотторжения". Более реальным источником наружного кровотечения служит сама труба, которая, по-видимому, может "истекать кровью" в две стороны: в брюшную полость и в полость матки.

Преобладание брюшинного или маточного направления тока крови из разрушенного плодовместилища, очевидно, во многом зависит от формы нарушения трубной беременности и локализации плодного яйца в пределах маточной трубы. Маточное кровотечение бывает особенно интенсивным при прерывании беременности по типу неполного трубного аборта, когда плодное яйцо располагается в перешеечном или интерстициальном отделе маточной трубы. При локализации беременности в фимбриальной зоне или наружных разрывах стенки трубы, происходящих в любом ее отделе, преобладает брюшинное кровотечение, а кровянистые выделения из половых путей приобретают "мажущий" характер или полностью отсутствуют.

Интерстициальная трубная беременность составляет чуть меньше 1% от всех трубных беременностей. Больные с интерстициальной трубной беременностью обращаются к врачу позже, чем с ампулярной или истмической трубной беременностью. С интерстициальной трубной беременностью связана большая часть смертей, обусловленных ВБ вообще, поскольку она часто осложняется разрывом матки.

Частота яичниковой беременности колеблется от 1 на 7 тыс. родов до 1 на 40 тыс. родов. Она составляет 0,5-1% всех ВБ и занимает по частоте 2-е место после трубной беременности. В отличие от трубной беременности к развитию яичниковой беременности не предрасполагают ни воспалительные заболевания гениталий, ни бесплодие. Единственным фактором риска данного варианта ВБ является использование ВМК. В 75% случаев яичниковой беременности ошибочно ставится диагноз апоплексии яичников. Наличие яичниковой беременности описано у женщин, перенесших экстирпацию матки.

Брюшная беременность бывает первичной и вторичной. Вторичная брюшная беременность встречается значительно чаще, так как она возникает при имплантации плодного яйца, попавшего в брюшную полость вследствие трубного аборта. Частота брюшной беременности колеблется от 1 на 372 до 1 на 9714 новорожденных. Брюшная беременность сопровождается высоким риском осложнений и материнской смертности, которая в 7-8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной беременности. Встречаются случаи доношенной брюшной беременности. При этом остается высоким риск перинатальной гибели плода. В большинстве случаев она связана с задержкой внутриутробного развития плода или врожденными пороками развития, частота которых достигает 20-40%.

Частота шеечной беременности, по данным различных литературных источников, колеблется от 1 на 2,4 тыс. до 1 на 50 тыс. беременностей. Риск возникновения шеечной беременности повышается, если ей предшествовали искусственные аборты, кесарево сечение, синдром Ашермана, миома матки и экстракорпоральное оплодотворение.

Помимо вышеуказанных форм ВБ ряд исследователей выделяют самопроизвольное выздоровление при ВБ, персистирующую ВБ, хроническую ВБ, интралигаментарную беременность, сочетание маточной беременности и ВБ, многоплодную ВБ, беременность после экстирпации матки.

Самопроизвольное выздоровление при ВБ возникает тогда, когда в некоторых случаях она прекращает развиваться, а плодное яйцо постепенно исчезает или происходит трубный аборт. Хирургического лечения при этом не требуется. Частота данной формы ВБ неизвестна.

Персистирующая ВБ наблюдается после органосохраняющих операций на маточных трубах (сальпинготомия и искусственный трубный аборт). При гистологическом исследовании эмбрион, как правило, отсутствует, а в мышечном слое обнаруживаются ворсины хориона. Имплантация обычно происходит медиально от рубца на маточной трубе. В последнее время частота персистирующей ВБ возросла, что объясняется широким распространением органосохраняющих операций на маточных трубах.

Хроническая ВБ - это состояние, когда плодное яйцо после гибели не полностью организуется и в маточной трубе остаются жизнеспособные ворсины хориона. Хроническая ВБ возникает в тех случаях, когда лечение по тем или иным причинам не проводилось. Ворсины хориона вызывают повторные кровоизлияния в стенку маточной трубы, которая постепенно растягивается, но обычно не разрывается. При хронической ВБ 86% больных отмечают боль внизу живота; 68% - наличие кровянистых выделений из половых путей; у 58% больных наблюдаются оба симптома; у 90% менструации отсутствуют в течение 5-16 недель; почти у всех пациенток определяется объемное образование в малом тазу.

Интралигаментарная беременность возникает с частотой 1 случай на 300 ВБ. Обычно она развивается вторично, при разрыве маточной трубы по брыжеечному краю и проникновении плодного яйца между листками широкой маточной связки. Интралигаментарная беременность возможна также при свище, соединяющем полость матки и параметрий. Плацента может располагаться на матке, мочевом пузыре или стенке таза. Если удалить плаценту невозможно, то ее целесообразно оставить. В литературе имеются данные об успешном родоразрешении доношенных интралигаментарных беременностей.

Сочетание маточной беременности и ВБ встречается с частотой от 1 на 100 до 1 на 30 тыс. беременностей. Вне всякого сомнения, возникновение данной патологии обусловлено индукцией овуляции. После определения плодного яйца в матке (по данным УЗИ) медицинский персонал нередко не обращает внимания на наличие второго плодного яйца вне матки.

Многоплодная ВБ встречается еще реже, чем сочетание маточной беременности и ВБ. В литературе описано около 250 случаев ВБ двойней. В большинстве случаев плодное яйцо располагается в ампулярном, истмическом отделах трубы, встречаются яичниковые и брюшные ВБ. ВБ двойней или тройней возможны после резекции маточной трубы и экстракорпорального оплодотворения.

Самым редким видом является ВБ после влагалищной или абдоминальной экстирпации матки. Имплантация эмбриона в маточной трубе происходит незадолго до операции. Развитие ВБ возможно в любые сроки после операции при наличии сообщения брюшной полости с влагалищем.

Таким образом, всех больных с ВБ, поступающих в гинекологические стационары, можно разделить на три группы: с явными признаками внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока, с кровянистыми выделениями из половых путей и болевым синдромом; поступившие в стационар с другими диагнозами; больные с повторной ВБ. Наиболее часто поступают в стационар с развивающейся ВБ на фоне воспалительных заболеваний половых органов.

Алгоритм обследования и лечения

Поскольку ВБ характеризуется многообразием клинических проявлений, то диагностика (дифференциальная диагностика) данной патологии зачастую бывает затруднена. Иногда больные могут вообще не предъявлять жалоб или поступить в стационар с клиникой острого живота и геморрагического шока. Поэтому чем раньше женщина обратится к гинекологу (или врачу другой специальности), тем своевременнее будет выявлено заболевание и, если ВБ будет диагностирована до разрыва маточной трубы, тем выше вероятность выполнения органосохраняющей операции, которая снижает риск бесплодия. При позднем обращении женщины на первый план выходит задача по остановке кровотечения и сохранению жизни больной.

Важную роль в диагностике играют данные анамнеза и гинекологического осмотра. Наличие триады симптомов (задержка менструации, боли в животе и мажущие кровянистые выделения) всегда является подозрительным в отношении ВБ. К сожалению, наличие классической триады имеет место только у 50% больных с ВБ. Кроме того, классическая триада в большинстве случаев характерна для прервавшейся беременности.

При изучении анамнеза больной в первую очередь необходимо обращать внимание на задержку менструации, либо на характер их изменений (скудные менструации, особенно после ее задержки). Важно обращать внимание не только на характер менструального цикла, но и на репродуктивную функцию в целом (наличие предшествующих беременностей и их исход), а также на используемые методы контрацепции.

В большинстве случаев больные предъявляют жалобы на боли в животе, которые могут быть одно- или двухсторонними, локализоваться в любом отделе живота, носить схваткообразный характер, быть тупыми или острыми, постоянными или приступообразными. При разрыве маточной трубы боль на короткий промежуток времени уменьшается, так как исчезает натяжение брюшины. При кровотечении в брюшную полость и раздражении брюшины интенсивность боли возрастает, она иррадиирует в диафрагму и плечо (френикус-симптом).

Пальпация живота болезненна или слегка болезненна, могут быть симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Размеры матки (при бимануальном исследовании) определяются меньше предполагаемого срока беременности, а рядом с маткой (в области придатков) находится объемное образование. Размеры, консистентность, болезненность образования при пальпации могут быть различны. Образование может представлять собой увеличенную маточную трубу или яичник с желтым телом. Возможна болезненность при смещении шейки матки кпереди (симптом Банки).

При разрыве маточной трубы и внутрибрюшном кровотечении возникают признаки геморрагического шока (падение артериального давления, тахикардия). Перистальтика кишечника вялая или вообще отсутствует. Живот вздут, симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуссия живота в начале заболевания в большинстве случаев не дает ничего; позже удается определить тупость в нижнебоковых отделах живота. При проведении бимануального исследования определяют, что матка расположена ближе к лону, подвижна и как бы "плавает" в жидкости (признак Соловьева - Окинчица). В одном из сводов обычно удается определить напряженность и ощущение неясной, как бы расплывающейся под пальцами пастозной массы, что обозначается терминами "резистентность свода" или "пастозность". При внимательном осмотре пупка на коже вокруг него иногда можно заметить как бы кольцо синеватого цвета (симптом Келлена и Гелендела). Кожа на ладонях и подошвах часто имеет желтоватый оттенок (признак Кушталова). При осмотре лица женщины можно заметить на коже над верхней губой белую полоску, так называемую ореолу (признак Георгеску).

Обычно вышеописанных данных бывает достаточно для того, чтобы правильно поставить диагноз и приступить к неотложным мероприятиям для спасения жизни женщины.

Если данные анамнеза и физикального исследования позволяют диагностировать прервавшуюся ВБ, то развивающуюся ВБ по данным объективного осмотра и собранного анамнеза можно диагностировать в 50% случаев. В этой связи требуется проведение дополнительных методов обследования.

Основой диагностики внематочной беременности является количественное определение уровня ?-субъединицы ХГ в сыворотке. Чувствительность иммуноферментного анализа составляет 25 МЕ/л. Уровень ?-субъединицы ХГ оказывается повышенным практически во всех случаях ВБ. У 85% женщин с нормально протекающей маточной беременностью уровень субъединицы ХГ в сыворотке крови за 48 часов повышается не менее чем на 66%, в то время, как у больных с ВБ он повышается менее, чем на 66% (Дж.Берека, И.Адаши, П.Хиллард, 2002).

Многократные исследования уровня ?-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не определяется плодное яйцо и сердцебиение плода. Низкая скорость повышения уровня ?-субъединицы ХГ в сыворотке при исходных показателях менее 2000 МЕ/л наблюдается при ВБ или при неразвивающейся маточной беременности. В таких случаях проводят лапароскопию или раздельное диагностическое выскабливание матки. Если уровень ?-субъединицы ХГ в сыворотке больше 2000 МЕ/л, а при УЗИ плодное яйцо и сердцебиение плода не определяются, необходимо исключать ВБ и полный аборт. При полном аборте уровень ?-субъединицы ХГ резко падает (на 50% за 48 часов), в то время как при ВБ он не меняется или слегка повышается.

Определение уровня прогестерона в сыворотке крови можно использовать для исключения ВБ, когда невозможно провести УЗИ и определить уровень ?-субъединицы ХГ. Уровень прогестерона при маточной беременности в сыворотке крови, как правило, выше, чем при ВБ. Прогестерон превышает 25 нг/мл у 70% женщин с развивающейся маточной беременностью и только у 1,5% женщин с ВБ. Уровень прогестерона в сыворотке крови менее 5 нг/мл наблюдается только в 1 из 1500 случаев развивающейся маточной беременности. Использование данного метода исследования затрудняет то, что уровень прогестерона в сыворотке крови может сильно различаться как в норме, так и при патологии.

Уровень эстрадиола в сыворотке крови до 6 недель беременности повышается медленно, затем нарастает очень быстро. При ВБ уровень эстрадиола значительно ниже, чем при развивающейся маточной беременности, однако четко провести дифференциальную диагностику между ВБ и маточной (нормальной и патологической) беременностью по уровню эстрадиола в сыворотке крови невозможно.

Источник синтеза гликопротеида СА-125 во время беременности неизвестен. Уровень СА-125 в сыворотке крови повышается в I триместре беременности, а затем снижается. Во II и III триместрах он остается в пределах нормы и вновь повышается после родов. Некоторые авторы предлагают использовать уровень СА-125 для диагностики самопроизвольного аборта. Высокий уровень СА-125 на 18-22-й день беременности свидетельствует о повышенном риске самопроизвольного аборта.

Уровень ?-фетопротеина в сыворотке крови при ВБ выше, чем при маточной, однако чувствительность данного метода исследования для диагностики ВБ достаточно не изучена. Чувствительность одновременного определения ?-фетопротеина, ?-субъединицы ХГ, прогестерона и эстрадиола составляет 94,5%, а специфичность - 98,5%.

С-реактивный белок относится к белкам острой фазы воспаления, так как его уровень повышается при повреждении тканей и воспалении. При ВБ уровень С-реактивного белка ниже, чем при остром сальпингоофорите, что позволяет использовать данный метод для проведения дифференциальной диагностики между ВБ и воспалительным процессом в придатках матки.

Совершенствование УЗИ расширило возможности дифференциальной диагностики ВБ и маточной беременности. Однако высокая чувствительность при исследовании уровня ?-субъединицы ХГ в сыворотке крови в большинстве случаев позволяет диагностировать беременность до того, как плодное яйцо начинает определяться при УЗИ. Влагалищное УЗИ информативнее УЗИ, проведенного абдоминальным датчиком. Применение допплерометрического исследования повышает чувствительность УЗИ при диагностике ВБ с 71% до 87%.

Раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием производят, когда при УЗИ не удается установить локализацию плодного яйца. Чувствительность и специфичность данного метода составляет 95%.

Пункция заднего свода (кульдоцентез) производится для диагностики ВБ. Положительным результатом является получение жидкой крови, что традиционно считается признаком разрыва маточной трубы и служит показанием к проведению экстренного хирургического вмешательства. Жидкую кровь при пункции заднего свода получают у 70-90% больных с ВБ, а разрыв маточной трубы обнаруживается только в 50% случаев; у 6% женщин диагноз ВБ не подтверждается; у 10-20% пункция заднего свода является неинформативной.

Лапароскопия относится к эталонному методу диагностики ВБ, поскольку возможно непосредственно произвести осмотр маточных труб. Тем не менее, в 3-4% случаев ВБ при лапароскопии диагностировать не удается из-за слишком маленьких размеров плодного яйца или имеющихся трудностей, обусловленных наличием спаечного процесса.

При ВБ возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. Однако в нашей стране предпочтение отдается хирургическому методу лечения. Хирургический доступ при ВБ можно осуществлять как посредством лапаротомии (абдоминальный), так и лапароскопически. Объем оперативного вмешательства зависит от клинической картины, локализации беременности и возможностей лечебного учреждения. В отсутствии разрыва маточной трубы больным, которые в последующем планируют иметь беременность, производят операцию в объеме сальпинготомии. Механическое удаление (выдавливание) плодного яйца из маточной трубы с целью вызвать трубный аборт эффективно при фимбриальной трубной беременности. В случае ампулярной трубной беременности при механическом удалении плодного яйца риск возникновения повторной ВБ в 2 выше, чем после сальпинготомии. Разрыв маточной трубы является показанием для выполнения сальпингоэктомии.

Лапароскопические операции по поводу ВБ имеют ряд преимуществ по сравнению с абдоминальными операциями (меньше величина кровопотери и продолжительность пребывания больной в стационаре). После лапароскопической сальпинготомии проходимость маточной трубы сохраняется в 84% случаях. Однако риск наступления повторной ВБ и бесплодия остается таким же, как и при абдоминальном доступе.

Таким образом, ВБ относится к неотложным состояниям, требующим проведения оперативного вмешательства, в том числе и по экстренным показаниям. Наличие ВБ сопровождается нарушением репродуктивной функции больных. Росту ВБ, по мнению ряда авторов, способствуют процессы урбанизации населения, раннее начало половой жизни, наличие инфекций, передающихся половым путем.

Вопрос о своевременной диагностике ВБ остается актуальным, а уровень оказания медицинской помощи при данной патологии должен быть адекватным, направленным на сохранение не только репродуктивной функции женщины, но в некоторых случаях и ее жизни.

Татьяна ПЕСТРИКОВА,

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета, главный внештатный акушер-гинеколог Дальневосточного Федерального округа, профессор.

Хабаровск.