Заместительная почечная терапия: "пестрота" сохраняется
По обеспеченности гемодиализом, перитонеальным диализом и возможности трансплантации почки Россия в несколько раз отстает не только Западной Европы, но и от стран бывшего социалистического лагеря. Впрочем, за последние пять лет такое отставание несколько сократилось за счет территорий, в которых руководители здравоохранения уделяют серьезное внимание этому высокотехнологичному виду медицинской помощи.
- В целом служба заместительной почечной терапии (ЗПТ) развивается, хотя не в таком объеме, как нам хотелось бы, и не во всех регионах, - рассказывает председатель Российского диализного общества, главный нефролог Департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук Наталья Томилина. - Идет ежегодный прирост больных, получающих ЗПТ. В 1998 г. их было 8,2 тыс., в 1999 г. - 8,7 тыс., в 2000 г. - 9,5 тыс., в 2001 г. - 10,8 тыс., в 2002 г. - 11,5 тыс. За пять лет существования регистра пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности их число возросло с 56,1 до 79,3 на 1 млн населения.
Наиболее быстрыми темпами развивается гемодиализ, число получающих его больных возросло с 5,7 тыс. в 1998 г. до 8,2 тыс. в 2002 г., показатели обеспеченности гемодиализом на 1 млн населения - с 38,8 до 56,7. Число больных, вновь принятых в течение года на диализ, составляет около 2 тыс. человек ежегодно, что отражает развитие этого вида заместительной терапии, открытие новых центров гемодиализа. Становится больше отделений, в которых имеется достаточно для нормальной работы аппаратов "искусственная почка". Гораздо хуже обстоит дело с пересадкой почки, число пациентов с функционирующим почечным трансплантатом возросло незначительно, с 2017 до 2,7 тыс. И совсем слабо развивается перитонеальный диализ - число больных увеличилось с 424 до 569.
Регионов, где гемодиализ совсем не развивается, с каждым годом становится меньше, но "пестрота" картины по России сохраняется. На первый взгляд, неплохо обеспечен гемодиализом Центральный федеральный округ, но такое относительное благополучие сложилось в основном за счет Москвы (в столице этот вид помощи получают 275 человек на 1 млн населения), а в ЦФО без учета Москвы - всего 59 (такая же ситуация в С.-Петербурге и Северо-Западном федеральном округе - 164 и 67 на 1 млн). В Орловской, Курской, Тамбовской, Тверской, Ивановской, Смоленской, Рязанской областях эта служба находится в неудовлетворительном состоянии. В Московской области в последние годы ситуация начала улучшаться. Неплохо развивается ЗПТ во Владимирской области, Республике Карелия, Вологодской области. В тяжелейшем положении находится юг страны, особенно Ростовская область, где обеспеченность гемодиализом в четыре раза ниже, чем в среднем по России, а ведь это далеко не самый бедный регион. Напряженная ситуация и в Ставропольском крае, хотя по этому показателю он вдвое опережает Ростовскую область.
На Урале лидером по развитию ЗПТ является Свердловская область, в Сибири - Ханты-Мансийский автономный округ. Но в целом восточнее Урала обеспеченность ЗПТ очень плохая. Ссылки на низкую плотность населения со стороны руководителей здравоохранения, не желающих заниматься развитием ЗПТ, звучат неубедительно. Люди в этих регионах, как и везде, страдают хронической почечной недостаточностью, и им нужна помощь, без которой они умирают. Другое дело, что тот ли иной вид ЗПТ нужно развивать с учетом специфики региона. По мнению Н.Томилиной, при низкой плотности населения крупный центр гемодиализа создавать не надо, поскольку людям, живущим за 400-600 км от него, добираться туда трижды в неделю будет невозможно. Перитонеальный диализ - тоже не выход из положения, ведь перевозка на такое расстояние растворов для одного человека сильно повышает стоимость данного вида помощи. Самым лучшим видом ЗПТ в этих условиях является трансплантация почки. Но по ней сильно ударили прошлогодние события в московской больнице № 20, о которых "МГ" не раз писала. Врачи вынуждены делать родственные трансплантации, но далеко не все больные имеют совместимого родственного донора. Развивается родственная пересадка почки в Республике Саха (Якутия), энергично начал работать центр трансплантации в Омской области.
- Пересадка почки - единственный способ принимать новых больных на диализ, поскольку диализных мест не хватает везде, - продолжает Наталья Аркадьевна. - Но есть руководители здравоохранения, которые не хотят заниматься трансплантацией. У них такая логика, допустим, 100 человек на диализе, и на это выделяются деньги. На хорошей аппаратуре эти люди будут жить много лет. Трансплантация почки означает уход больного с гемодиализа, на его место приходит другой пациент, но ведь ведение больного с пересаженной почкой тоже требует денег, хотя и в три раза меньше, чем при гемодиализе. Таким образом, расходы возрастают, и далеко не все руководители на это готовы идти.
Если для жителей областных центров лучшим видом ЗПТ является гемодиализ, то для сельских районов в регионах с компактным проживанием - перитонеальный, который обходится не дешевле гемодиализа, но не требует единовременных капитальных затрат на покупку аппаратуры. Расходные материалы для перитонеального диализа в России не производятся, при этом они достаточно дороги. Однако главной причиной его слабого развития Н.Томилина считает не финансовые проблемы, ведь умудряются же заведующие отделениями гемодиализа выбивать немалые средства из бюджета. Получило распространение мнение, что перитонеальный диализ по сравнению с гемодиализом - это что-то примитивное, второсортное. На самом деле это очень сложная вещь, высокая технология, требующая большого мастерства врача и глубокого понимания процессов, происходящих в организме больного. Если на гемодиализе работает аппарат, то при перитонеальном чрезвычайно важно клиническое мышление врача.
Перитонеальный диализ более или менее развит всего в нескольких регионах - Тверской, Свердловской, Новосибирской областях, Краснодарском крае, но это капля в мире. До сих пор в России не налажен выпуск растворов для перитонеального диализа. Надо не изобретать велосипед, а строить заводы по технологиям западных фирм, которые этим давно и успешно занимаются. Но они не уверены в гарантиях сбыта своей продукции при небольшом числе больных, находящихся на перитонеальном диализе. Такой гарантией может быть только развитие данного вида помощи, в котором нуждаются тысячи пациентов.
Федор СМИРНОВ.