Когда голосуют ногами

Очередной, пятый по счету, Пироговский съезд врачей с самого начала пошел не по сценарию, написанному его организаторами - руководителями Российской медицинской ассоциации. В результате сначала он оказался под угрозой срыва, потом делегаты потребовали внести изменения в повестку дня, а второй день работы съезда проигнорировало более 90% участников. Большинство делегатов интересовало только первое публичное выступление министра здравоохранения и социального развития России Михаила Зурабова. Иначе чем можно объяснить то, что как только министр уехал со съезда, зал начал стремительно пустеть? Спектакль под названием "Пятый Пироговский съезд врачей", который давали в Театре Российской армии, успеха у зрителей явно не имел...

О происках Запада

"МГ" уже не раз писала о порочной практике проведения Пироговских съездов врачей накануне парламентских выборов - именно в то время, когда председатель исполкома Пироговских съездов и президент РМА Ашот Саркисян избирается в депутаты от той или иной политической партии, используя съезд как политический ресурс. Так было задумано и в прошлом году, но члены исполкома Пироговского съезда приняли решение не превращать его в очередную предвыборную акцию и перенести на 2004 г., когда закончатся все избирательные кампании. В результате президент РМА не смог попасть в Думу и с досады написал заявление с просьбой освободить его от обязанностей председателя исполкома Пироговских съездов. Потом, правда, передумал и забрал свое заявление назад.

Президент РМА открыл съезд на патетической ноте - по его словам, Пироговское движение стало сегментом гражданского общества и "могучей общественной силой", способной вести за собой не только врачей, но и пациентов. Впрочем, как выяснилось позже, "решения четырех Пироговских съездов не получили оценки в обществе и власти и не дали результатов". Одну из причин Саркисян видит в том, что "бюрократы оказались опытнее нас" и создали в противовес РМА Российское медицинское общество (РМО). Особое негодование президента РМА вызвало то, что не его ассоциацию, а РМО приняли во Всемирную медицинскую ассоциацию. Вывод из этого был сделан совершенно неожиданный: "Кому-то хочется, чтобы страна была зависимой от зарубежных производителей".

Но, как выяснилось из выступлений делегатов съезда, их волновали совершенно другие проблемы - преобразования в Минздраве, снижение единого социального налога, изменение организационно-правовой формы медицинских учреждений. Но вице-президенты РМА выступали со своими пространными и не содержащими ничего нового теоретическими докладами один за другим, так что делегаты в конце концов не выдержали: "Нас удручает такой съезд, который больше похож на научный симпозиум. Мы грамотные люди и знаем проблемы здравоохранения не хуже руководителей РМА... Их мы слышим далеко не впервые, зачем для этого проводить очередной съезд - ведь на него ушло около миллиона долларов из бюджета здравоохранения... Дайте наконец слово представителям регионов, пусть начнется дискуссия", - один за другим говорили делегаты от микрофонов в зале. Для приличия дав слово нескольким ораторам с мест (в основном активистам ассоциации), руководители РМА все же зачитали все свои запланированные доклады, после каждого из которых из зала выходило изрядное число делегатов. Впрочем, длинные и скучные доклады несколько оживил вице-президент ассоциации Г.Кривошеев, наградивший особо отличившихся... почетной памятной доской и вызвавший смех в зале.

Президента на сцену!

Член президиума РМА Д.Венедиктов в своем докладе подводил итоги десятилетия деятельности Пироговского движения за последние 10 лет. Поскольку, кроме проведения четырех съездов, других итогов не оказалось, докладчик без особого успеха пытался объяснить, чем эти съезды отличались один от другого. Первый ударил в набат, второй подтвердил опасность негативных тенденций, третий еще раз подтвердил, четвертый не просто подтвердил, а еще принял хартию. Пятый был перенесен, поскольку "Минздрав не понял истинный его смысл"...

Наконец минут через сорок Д.Венедиктов закончил свое выступление. "У кого-нибудь есть вопросы?" - обратился к собравшимся президент РМА. Вопросов не было. "Такая апатия пугает!" - продолжил Саркисян. - "Почему никто не спросит, где министр Зурабов?" Министр был на заседании правительства, где рассматривались социальные проблемы, и президент РМА это знал. Зачем ему понадобилось таким образом "разогревать" аудиторию, остается только гадать. Тут же Саркисян обвинил бывшего министра здравоохранения в якобы незаконном переносе съезда на период после выборов: "Мы дожили до того, что нами распоряжаются!" Помнится, когда Юрий Шевченко был министром, в его адрес от руководителей РМА сыпались одни славословия... "Никакой политики (Саркисян за неполные пять лет успел побывать в трех политических партиях. - Прим. ред.), мы должны принять решения... К кому мы теперь, после выборов, будем апеллировать, на съезде нет ни одного лидера политической партии, кроме Зюганова! Геннадий Андреевич, прошу на трибуну!" - подытожил президент РМА.

Речь лидера КПРФ многих не оставила равнодушными, и от делегатов поступили предложения вызвать на съезд не только министра, но и президента с премьером, а до их приезда работу не продолжать. Председательствующий поставил этот вопрос на голосование, большинство делегатов были "за", и съезд оказался под угрозой срыва, чего его организаторы совсем не хотели. Но ситуация вышла из-под их контроля, и обстановку разрядило лишь выступление заместителя министра здравоохранения и социального развития России Владимира Стародубова, который призвал делегатов не горячиться и дожидаться приезда министра.

"Мне не нравится то, что происходит на съезде" - так подвел итог первого заседания профессор Леонид Рошаль. - "Он больше напоминает политический митинг. Зачем нам выслушивать выступления лидеров партий? Я думаю, что программу надо изменить, сократив число докладов. Делегаты из регионов приехали сюда для того, чтобы не только слушать, но и высказать свое мнение о том, что у нас происходит в здравоохранении, выдвинуть свои предложения, обсудить их. А президент к нам не приедет - я гарантирую. График его расписан на много недель вперед, организаторам съезда надо было работать с его помощниками заранее. Так что давайте дождемся Зурабова и послушаем его".

Как и было обещано, министр здравоохранения и социального развития приехал во второй половине дня. Делегаты его приветствовали скандированием: "Зурабов, Зурабов!", приглашая выступить. "Это мои фанаты", - пошутил министр и попросил дать ему прослушать хотя бы одно выступление, чтобы понять, что, собственно, обсуждается на съезде. Выступавшим оказался очередной активист РМА из Оренбурга, который отчитался о проделанной работе и пригласил министра посетить свой родной город. "Послушал я вас и понял, что в Оренбург мне ехать рано. Слишком настойчиво звали!" - отозвался Михаил Зурабов.

О чем говорил министр

Министр начал свое выступление с рассказа об изменениях в структуре управления отраслью. Новое министерство объединило полномочия Минздрава и Минтруда, и полномочий у руководителя такого ведомства существенно больше, чем у вице-премьера. "Ни у одного моего предшественника такой комфортной ситуации никогда не было. Сегодня правительство не принимает ни одного финансового решения без визы социального министра", - подчеркнул М.Зурабов.

В новом министерстве будут работать 514 человек и действовать пять федеральных структур исполнительной власти: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (руководитель - Г.Онищенко), Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Р.Хабриев), Федеральная служба по труду и занятости (М.Топилин), Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (В.Прохоров), Федеральное агентство по физической культуре, спорту и туризму (В.Фетисов). В структуру министерства также войдут три государственных внебюджетных фонда - Пенсионный фонд, Фонд социального страхования и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день 46% работников бюджетной сферы получают зарплату ниже прожиточного минимума. Чтобы через три года эту цифру свести к нулю, нужно вложить 1,2 трлн руб. Но любые механические попытки увеличения заработной платы слабо реализуемы, нужно искать более эффективные пути использования финансовых ресурсов. Одна из основных целей, которую ставит перед собой новое правительство, - повышение результативности расходования бюджетных средств. Между тем за последние годы число врачей в России увеличилось с 550 тыс. до 610 тыс. "Не могу взять в толк, как люди работают за такую низкую заработную плату", - признался министр и назвал эту ситуацию нравственным парадоксом. Дело не только в низкой заработной плате, но и в резко снизившемся социальном статусе врача, ставшего маргиналом. Если сохранить ту модель здравоохранения, которая у нас существует сейчас, это будет означать механическое увеличение бюджетных расходов. При теперешней ситуации сотрудники хорошо работающего и плохо работающего учреждения получают совершенно одинаковую зарплату и не заинтересованы в качестве работы, а сами медицинские учреждения имеют те же самые гарантии государства по финансированию. Совершенно очевидно, что надо изменить их статус, хотя при этом возникает несколько опасностей. Вхождение медицинских учреждений в рынок, коммерциализация здравоохранения могут привести к серьезной реструктуризации лечебной сети. Многие врачи лишатся работы, а для бедных здравоохранение станет недоступным.

В чем же выход? О приватизации медицинских учреждений речь идти не может, а вот расширять самостоятельность лечебной сети, безусловно, необходимо. В качестве первого шага министр предложил предоставить право ЛПУ изменить организационную форму, превратившись в некоммерческую организацию, и брать в аренду имущество, используемое при оказании медицинской помощи. Государство не будет подталкивать медицинские учреждения к изменению статуса, это достаточно мягкий процесс. Если хозяйственные механизмы в здравоохранении начнут работать, деньги в отрасли появятся. А втемную их давать больше не будут, прежде лечебным учреждениям необходимо доказать результативность расходов, с этим напрямую связана и проблема повышения заработной платы.

Пенсионную реформу, которой раньше занимался М.Зурабов, он назвал легкой загородной прогулкой по сравнению с модернизацией здравоохранения. Система здравоохранения насквозь пронизана четко сформировавшимися и структурированными экономическими интересами, при этом интересы врачей играют периферийную роль. Нужны понятные правила игры для всех субъектов сферы общественного здравоохранения.

Министр рассказал об опыте участия Пенсионного фонда в оплате медицинской помощи неработающим пенсионерам в системе ОМС. В прошлом году в эксперименте было задействовано 16 регионов, в этом их число будет доведено до 40. Через несколько месяцев Пенсионный фонд получил отчетливый сигнал о том, что при том прокрустовом ложе, при той организационно-правовой форме, в которой работают сегодня медицинские учреждения, они не в состоянии принять эти деньги. Приток дополнительных средств вызывает проблемы с налогообложением, механизмами их расходования. В основе этих проблем - неэффективный сметный принцип финансирования, предполагающий низкую заработную плату и ограничение расходов медицинского учреждения. Необходимо отходить от этого принципа финансирования, снять оковы с лечебной сети.

Помимо изменения статуса медицинских учреждений Михаил Зурабов выделил еще два важных шага - разработку программы минимальных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (нынешнюю программу министр назвал далеко не идеальной) и модернизацию системы обязательного медицинского страхования. О легальной платности тех или иных услуг можно говорить только тогда, когда точно определено, что бесплатно. "В противном случае требование оплаты медицинской помощи является безнравственным и незаконным", - подчеркнул М.Зурабов и привел такой пример - к нему обратилась женщина, сын которой попал на мотоцикле в аварию, и ему требовалась трепанация черепа. Врачи не клали его на операционный стол, требуя 1,5 тыс. долл. Как показала реакция зала на этот случай, столь дикая ситуация далеко не исключение в нынешних российских условиях. Поэтому так необходимы минимальные гарантии оказания медицинской помощи, и пациент должен знать, какие ее виды он в случае необходимости получит бесплатно.

Далее министр коснулся, пожалуй, самой болезненной на сегодня для здравоохранения темы - снижения со следующего года единого социального налога. В результате в экономике останутся 280 млрд руб., отчисления в фонды ОМС при этом снизятся с 3,6% до 2,8% от фонда оплаты труда. Но М.Зурабов заверил делегатов съезда, что 16 млрд руб., которые не поступят в отрасль за счет снижения единого социального налога, будут компенсированы из федерального бюджета Федеральному фонду ОМС и направлены на финансирование страховых взносов за неработающее население.

Приоритетами министр назвал охрану материнства и детства, медицинскую помощь пожилым. Каждого человека волнуют самые простые проблемы: как заработать достойную пенсию, как получить нормальную медицинскую помощь, как родить ребенка, вырастить его, дать образование, как построить жилье. Такие вопросы понятны всем, и правительство должно помочь их решению. Но это довольно сложно сделать в условиях, когда только 45-50% доходов населения является легальными, а ведь все социальные программы финансируются из одного источника - налогов.

Помимо повышения заработной платы бюджетникам для Министерства здравоохранения и социального развития станут важными разработка и реализация программы адресной помощи декретированным группам населения. При этом они могут выбрать, что для них предпочтительнее - получить денежную компенсацию или сохранить право на льготы при создании эффективной системы их реального предоставления. Речь при этом идет прежде всего о лекарственном обеспечении.

В отличие от руководителей РМА - крупных специалистов по "общественно-государственному" здравоохранению, только что назначенный министр, не будучи врачом, говорил о проблемах отрасли без бумажки, и аудитория это оценила, слушая его очень внимательно.

На 130-м месте в мире

После Михаила Зурабова слово попросил профессор Леонид Рошаль. Он признался в том, что поначалу настороженно воспринял назначение на эту должность человека без медицинского образования. Леонид Михайлович в целом доброжелательно оценил выступление министра, хотя не со всеми его тезисами был согласен. "Михаил Юрьевич, вы говорили об увеличении числа врачей. Но где они, эти врачи? В поликлиниках некому работать, там не хватает 40% специалистов. Вы привели пример с вымоганием денег у пациентов за неотложную помощь, но попробуйте найти в нашей клинике хотя бы одного родителя ребенка, с которого врачи требовали деньги. Мы, как и большинство врачей, всех лечим бесплатно в системе ОМС", - сказал Л.Рошаль. Разница между больными в системе ОМС и ДМС должна заключаться только в условиях пребывания в больничной палате, уровне комфорта, но уровень диагностики и лечения должен быть одинаковым для всех. "Решение о снижении единого социального налога уже принято, но записаны ли где-нибудь обязательства государства по компенсации денег, которые недополучит здравоохранение, или это только обещание? Есть ли гарантии, что мы не потеряем то, что имеем?" - эти сомнения остались не только у профессора Рошаля, но и у других делегатов съезда.

ВОЗ поставила Россию на 130-е место в мире по уровню здравоохранения, прежде всего из-за низкой доли ВВП, отчисляемой на него (2,5%). "Это показатель государственной ментальности, за который нам должно быть стыдно. И я не поверю, что увеличение вдвое расходов на здравоохранение приведет к краху России. Здоровье народа должно быть первой заботой государства", - с этими словами Л.Рошаля было трудно не согласиться. Его выступлению аплодировали больше всех.

О врачебных ошибках

Возмутителем спокойствия во второй день работы съезда стал президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский. Наверное, по роду своей деятельности он постоянно сталкивается с врачебными ошибками, поэтому некоторые его высказывания показались делегатам некорректными по отношению к медикам. Зал в этих случая просыпался, звучали крики, требования прекратить нападки на врачей. Лига защитников пациентов выступает против уголовного преследования врачей за ошибки в профессиональной деятельности. По словам Саверского, лишь 1% обращений людей за помощью в лигу касается врачебных преступлений. А в охране прав нуждаются как пациенты, так и врачи. "Врачи зачастую также не знают свои права, кроме того, в России нет сейчас подготовленных юристов и адвокатов, специализирующихся в здравоохранении", - сказал Саверский.

Лига защиты прав пациентов считает, что для медиков, совершивших врачебную ошибку, достаточно административного наказания в виде лишения права заниматься профессиональной деятельностью на срок до двух лет либо штрафа в размере 10 тыс. рублей. "Это сможет разрушить пресловутую врачебную корпоративность, медики смогут более свободно говорить о своих ошибках и недочетах", - считает Саверский. Он сообщил, что лига разработала программу, которая должна способствовать разрешению конфликтных ситуаций между пациентами и врачами. Программа предусматривает создание третейских судов и конфликтных комиссий. Но вряд ли подобные предложения будут восприняты как медицинским начальством, так и врачами-клиницистами. Всевозможных комиссий и проверяющих контроль качества лечения в нашей стране и без того хватает.

Заведующий кафедрой Московского государственного медико-стоматологического университета профессор Гурген Пашинян отметил в своем выступлении, что недобросовестные медицинские услуги, оказываемые в косметических салонах и центрах красоты, занимают третье место по числу жалоб со стороны пациентов. И здесь очень плохая динамика. "Если до 1990 г. в России не было ни одного случая экспертизы по поводу непрофессионально выполненных пластических операций и косметических процедур, то теперь число таких случаев с неблагоприятными исходами стремительно растет. Деятельность специалистов данного профиля требует пристального внимания со стороны Минздрава и профессиональных врачебных организаций", - полагает профессор.

Нередко такие специалисты работают в коммерческих учреждениях, где штат составляют всего три человека, они не имеют базового образования ни в дерматологии, ни в хирургии, а некоторые методы в пластической хирургии используются ими без надлежащей апробации и без получения соответствующей лицензии. Г.Пашинян привел и конкретные примеры правонарушений подобного рода. Одной пациентке была произведена электроэпиляция на лице, другой косметолог проводил чистку лица, так называемый глубокий пилинг. В результате этих визитов обе женщины получили серьезные увечья - неизгладимые, глубокие рубцы на лице, которые, возможно, удастся убрать только с помощью хирургической операции. "Такие косметологи работают по принципу "лишь бы получить деньги", - заявил профессор.

На зеркало нечего пенять...

К концу заседания съезда, когда настало время принятия решений, в зале осталось не более 10% делегатов. Впрочем, такую картину можно было наблюдать и на предыдущих Пироговских съездах. Голосование ногами - это лучшая иллюстрация того, как относятся делегаты к происходящему на съезде. Руководители РМА часто жалуются на отсутствие должного внимания к съездам в обществе и в средствах массовой информации, которые не освещают их, "как надо". На пятом съезде снова досталось "Медицинской газете", которая позволяет себе критиковать лидеров РМА и тем самым "изменяет идеалам Пироговского движения". Ответим на это русской пословицей - на зеркало нечего пенять, коли рожа крива. Какого же общественного резонанса хотят организаторы Пироговских съездов, если мероприятия неинтересны даже их участникам...

Принимавшиеся в отсутствие кворума решения съезда никак нельзя назвать легитимными. Да их, собственно, и не было, после недолгого обсуждения было решено, что редакционная комиссия подготовит постфактум резолюцию съезда, поэтому от имени делегатов туда можно вписать все, что заблагорассудится руководителям РМА. Действенность призывов к властям решить проблемы здравоохранения хорошо известна по предыдущим съездам, но эти дорогостоящие для бюджета здравоохранения мероприятия проводятся совсем с другими целями. Спекулируя на бедственном состоянии отрасли и произнося заклинания об "общественно-государственном управлении здравоохранением", руководители РМА пытаются приобрести политический капитал. И не только политический - лидеры ассоциации в свое время пытались подмять под себя клинические испытания лекарств, а когда с этим ничего не вышло - издательскую деятельность и страхование профессиональной ответственности врачей. Этим людям нужно "выбить" деньги из Минздрава и получить доступ к привлекательным с финансовой точки зрения проектам, а всевозможные кодексы, хартии, конвенции, которые выносятся на съезды, - всего лишь ширма.

Могло ли в таких условиях врачебное сообщество России приблизиться хотя бы на шаг к самоуправлению? Ответ очевиден. РМА только увеличила бюрократию в здравоохранении и даже в перспективе совершенно не готова взять на себя ни одну из функций по управлению отраслью. Прошедшие в федеральных округах пленумы по обсуждению концепции "общественно-государственного управления здравоохранением" оказались пустой тратой времени и денег. Это мертворожденный документ, как и все другие, выходящие из недр РМА, не содержал ничего, кроме деклараций. Да и нельзя обсуждать идеи врачебного самоуправления в аудитории, состоящей в основном из медицинского начальства, а привлечь к этому широкие массы врачей ассоциация просто не способна. Четыре года работы президента РМА в Государственной Думе прошли даром - он не сумел добиться принятия ни одного закона, защищающего интересы врачей.

Впрочем, все это не помешало съезду РМА (не путать с Пироговским) продлить полномочия президента и президиума правления ассоциации. Согласно уставу ассоциации, эти люди будут занимать свои посты еще пять лет. Их можно понять и даже посочувствовать им - в далеком прошлом врачи и организаторы советского здравоохранения, они давно потеряли практические навыки и на иную работу, кроме общественной, не способны. Но давайте подумаем прежде всего о наших врачах, которые нуждаются в современной и мощной профессиональной организации, а не пародии на нее, они ждут реального самоуправления, а не демагогии на эту тему. Напомним, что на Западе лидеры врачебных ассоциаций, как правило, меняются ежегодно - это основной принцип демократичного врачебного самоуправления. Именно из-за нарушения этого принципа, а вовсе не из-за происков империалистов РМА не была принята во Всемирную медицинскую ассоциацию. Если учесть, что Саркисян возглавляет РМА уже 12 лет, то к концу следующего срока он догонит по пребыванию на руководящем посту "дорогого Леонида Ильича".

...Великий русский хирург Николай Иванович Пирогов, чье имя используют руководители РМА, не принимал ложь ни под каким соусом. Как писал А.Кони, "в душе молодежи и тех, кто был призван ею руководить, он стремился возбудить жажду правды и отвращение к житейской условности и лжи". Быть, а не казаться - этот нравственный завет проходил красной нитью через всю его жизнь. Увы, лидеры РМА поступают с точностью до наоборот. И до тех пор, пока они будут оставаться у руля, о врачебном самоуправлении в России можно будет только мечтать. Потому что фальшивое никогда не бывает прочным.

Алексей ПАПЫРИН,

Федор СМИРНОВ.