Кесарево сечение

Кесарево сечение является древнейшей операцией в истории медицины. Согласно греческой легенде, бог врачевания Асклепий был рожден кесаревым сечением, которое произвел его отец Аполлон, извлекший новорожденного младенца из чрева умирающей матери - богини Карониды. В древние времена кесарево сечение долго оставалось основным методом оперативного родовспоможения, хотя в древних источниках описаны собственно операции без упоминаний о результате. В древних цивилизациях, а также в античных государствах рассечение брюшной полости делалось только в случае смерти роженицы с целью спасения ребенка. Следовательно, в течение длительного времени операция была мерой, которая не предназначалась для сохранения жизни матери. Тем не менее существуют отдельные ранние сообщения об усилиях по сохранению в результате операции жизни женщины.

В 1885 г. в Марбурге вышла книга известного врача и путешественника Р.Фелькина, в которой он привел описание поразившей его операции кесарева сечения, успешно проведенной в его присутствии в одном из племен Центральной Африки. Это описание позволяет представить приемы древнейших акушеров: "Обнаженная молодая женщина лежала на наклонной доске. Под влиянием бананового вина она находилась в полусонном состоянии. К ложу ее привязали тремя повязками. Один из помощников хирурга держал ее ноги в коленях, другой фиксировал нижнюю часть живота. Вымыв руки и живот роженицы сначала вином, а затем водой, знахарь издал громкий крик, который подхватила собравшаяся вокруг хижины толпа; провел разрез, рассекая брюшные стенки и саму матку. Ассистент прижег раскаленным железом кровоточащие места, затем раздвинул края раны, чтобы дать хирургу возможность извлечь ребенка из полости матки. После удаления отделившейся плаценты и кусков крови больную подвинули к краю доски и повернули на бок, таким образом, чтобы из брюшной полости вытекла жидкость. Заключительной частью операции стало соединение кожных покровов при помощи семи тонких, хорошо отполированных гвоздиков. Последние были обмотаны крепкими нитями (шов на матку не накладывался). На рану была наложена паста, которая была приготовлена тщательным разжевыванием двух каких-то корешков и выплевыванием получившейся пульпы в горшок. Поверх пасты был наложен нагретый банановый лист, и все это укреплено при помощи своего рода бандажа. ...Выздоровление наступило на одиннадцатый день". Следует отметить, что племя, в котором проживал Р.Фелькин в 80-е годы ХIХ в. вело первобытный образ жизни.

Одно из сведений относительно выживших при кесаревом сечении матери и ребенка пришло из Швейцарии, где в 1500 г. кастратор свиней Якоб Нуфер осуществил операцию у своей жены. После нескольких дней родов и помощи 13 акушерок женщина таки была не в состоянии родить ребенка. Ее отчаявшийся муж в конечном счете получил разрешение от старейшин на попытку кесарева сечения. Мать выжила и в последующем нормально родила еще 5 детей, включая двойню. Кесаренный младенец прожил до 77 лет.

В ХVI в. придворный врач французского короля Карла IХ хирург Амбруаз Паре начал выполнять кесарево сечение, но исход операции во всех случаях был летальным. Разрез на матке после операции хирурги того периода не зашивали, рассчитывая на ее сократительную способность. Это ошибочное представление долгое время оставалось незыблемым, а обусловленная им тактика была причиной неизбежного смертельного исхода после кесарева сечения. Это привело к тому, что в течение трех веков операцию производили лишь в единичных случаях.

Первое достоверное сведение о кесаревом сечении на живой женщине относится к 1610 г. Операцию произвел немецкий хирург И.Траутманн, о чем была сделана запись в рукописной истории города Виттенберга. Ребенок был извлечен живым, а мать умерла через четыре недели (причина смерти не была связана с операцией).

В России первые операции сделали в 1756 г. отечественный акушер, доктор медицины, один из первых профессоров медицинского факультета МГУ И.Эразмус, который возглавлял кафедру анатомии, хирургии и бабичьего дела, и в 1842 г. В.Рихтер - отечественный акушер и историк медицины, профессор кафедры повивального искусства МГУ, возглавлявший повивальный институт с родильным госпиталем.

В 1780 г. русский врач Д.Самойлович защитил в Лейдене диссертацию, в которой обсуждался вопрос о кесаревом сечении. Теория "бабичьего дела" изложена и в нескольких его трудах по оперативному акушерству, которые были высоко оценены в Европе. Показания, техника, послеоперационный уход при кесаревом сечении подробно описаны в учебнике первого русского акушера, удостоенного звания профессора Н.Максимовича-Амбодика "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784). Этот фундаментальный труд стал первым истинно российским руководством по акушерству и педиатрии.

В доантисептический период (до 1880 г.) примерно 80% женщин погибали после операции кесарева сечения. Введение антисептиков позволило снизить эту процент до 50. В 80-е годы ХIХ в. европейские хирурги предлагали после извлечения ребенка удалять тело матки в целях профилактики кровотечения и развития инфекции, а культю шейки матки рекомендовали вшивать в брюшную рану. Сообщалось, что при этом способе кесарева сечения послеоперационная летальность снизилась до 24,8%.

Следующий этап истории кесарева сечения ознаменовался наложением шва на матку. В 1852 г. американский хирург Ф.Полин для зашивания раны на матке с успехом использовал серебряную нить. В 1874 г. В.Штольц первым в России произвел кесарево сечение с зашиванием раны на матке, а в 1881 г. русский врач А.Шмидт защитил диссертацию на тему "Клинические и экспериментальные исследования о маточном шве". Послеоперационная летальность при таком способе кесарева сечения снизилась до 7%. Наркоз в акушерстве приобрел распространение после того, как хлороформ применили в родах у королевы Виктории при рождении двух ее детей (Леопольда в 1853 г. и Беатрис в 1857 г.). Существенно снизило летальность предложение в 1876 г. Эдуардо Порро (Италия) и Г.Рейна (Россия) о необходимости надвлагалищной ампутации матки вместе с плодом.

На III Международном конгрессе акушеров-гинекологов в 1899 г. в качестве программного был поставлен вопрос о показаниях к кесареву сечению, появилось много сторонников абдоминального родоразрешения.

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте матки поперечным разрезом, являющееся основным методом в наши дни, было разработано в 20-е годы ХХ в. в США и усовершенствовано в 30-е годы в Германии. В России технику данной операции освоили хирурги П.Занченко (1935) и Л.Гусаков (1939).

В середине 50-х годов ХХ века были достаточно разработаны и внедрены в практику методы и способы переливания крови, обезболивания, использования антибактериальных препаратов, поэтому исход операции кесарево сечение стал более благоприятным для матери и плода. Смерть от септических осложнений стала исключением, причины послеоперационной летальности чаще всего были связаны с той патологией, которая обусловила проведение абдоминального родоразрешения. Прогрессивно улучшающиеся результаты кесарева сечения привели к появлению повторных операций, а также к возникновению новых показаний, в том числе относительных. Появились показания, обусловленные интересами плода. Расширению этих показаний способствовало развитие службы реанимации и интенсивной терапии.

В современный период при кесаревом сечении продолжаются попытки совершенствования доступа к матке с целью более быстрого и бережного извлечения плода. Заслуживает внимания предложенная в 1994 г. M.Старком методика кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом после рассечения передней брюшной стенки. После извлечения ребенка и удаления последа автор зашивает матку кетгутовым швом, но не зашивает пузырно-маточную складку, париетальную брюшину и мышцы передней брюшной стенки. Зашивает апоневроз, накладывает отдельные швы на кожу и подкожную клетчатку.

Преимуществами метода автор считает быстроту выполнения операции, меньшую кровопотерю, более легкое извлечение плода, меньшую болезненность после операции, меньший риск развития тромбоза и инфекции.

В настоящее время широко применяют поперечно-надлобковое чревосечение. Данный метод лапаротомии основан на том, что поперечным разрезом рассекаются кожа, подкожная клетчатка и апоневроз; мышцы и брюшина рассекаются продольно. По окончании операции рана послойно зашивается. Этот метод является менее травматичным, при нем наблюдаются более прочное восстановление тканей и хорошее состояние послеоперационного рубца. Это обусловлено тем, что мышцы и апоневроз восстановлены в разных плоскостях, а это способствует уменьшению давления на переднюю брюшную стенку.

Большое внимание в современный период уделяется совершенствованию техники операции кесарева сечения, изысканию новых шовных материалов, антибиотиков с целью профилактики гнойно-септических осложнений, совершенствованию методов обезболивания, адаптации новорожденных после кесарева сечения.

К оптимальному количеству

О современных проблемах операции кесарева сечения рассказывает директор Московского областного НИИ акушерства и гинекологии член-корреспондент РАМН Владислав КРАСНОПОЛЬСКИЙ:

- Среди разделов оперативного акушерства кесарево сечение составляет около 80% всех вмешательств. С момента получения прочного места в клинической практике (в начале и середине 20-х годов ХХ века) до сегодняшнего дня этот оперативный способ родоразрешения прошел очень серьезный эволюционный путь. Вначале операция была штучной из-за большого количества операционных и послеоперационных осложнений - вплоть до предложения Порро заканчивать кесарево сечение надвлагалищной ампутацией матки.

Сдвиг в сторону расширения показаний к проведению вмешательства произошел после открытия и распространения антибиотиков. Но и в этот период частота кесарева сечения не превышала 1% от общего числа родов. Даже в 50-60-е годы к нему остается отношение как к операции, дающей очень серьезные осложнения.

В 60-е годы перинатальная смертность в СССР составляла 16-17 промилле, тогда как на Западе эта цифра была значительно ниже. Наши акушеры-гинекологи обсуждали тему расширения показаний к операции, но был очень серьезный сдерживающий фактор: опасность роста материнской смертности. Даже когда министр здравоохранения СССР Сергей Буренков недвусмысленно заявил, что можно доводить процент кесарева сечения хоть до 50, отечественные специалисты продолжали проявлять сдержанность, подойдя к расширению показаний постепенно и очень грамотно (параллельно с применением антибиотиков широкого спектра действия и поисками максимально герметичного маточного шва).

В западных странах со сдерживающими факторами было попроще, зато были огромные возможности использования самых современных антибиотиков, создавались специализированные перинатальные клиники с основной задачей сохранения жизни плода. Частота кесарева сечения составляла в среднем 15-16%, а в известном госпитале Харриса (США) достигала 24%. Когда мы начали реально расширять количество кесаревых сечений в конце 80-х годов, на Западе уже думали об их сокращении, в первую очередь из-за высокой стоимости операции.

Итак, в СССР частота кесаревых сечений стала быстро увеличиваться, одновременно снижалось общее количество операционных и послеоперационных осложнений, начали использовать эндоскопические методы диагностики и вмешательства (например, проводилась эндоскопия полости матки, удалялись обрывки децидуальной ткани, потенциально инфекционные агенты). В середине 90-х годов назрел вопрос об оптимальной частоте кесаревых сечений на уровне 10% от всех родоразрешений, сейчас эта цифра в среднем по стране приближается к 13%, а в ведущих перинатальных центрах становится не ниже 20%.

Перинатальные потери серьезно и прогрессивно снижаются (в российских перинатальных центрах они составляют сейчас 7-8 промилле, в среднем по стране - 12 с лишним промилле). Причем это происходит в условиях роста экстрагенитальной патологии, особенно той, при которой беременность вообще весьма проблематична, - сахарный диабет с диабетической фетопатией, заболевания щитовидной железы, сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем и т.д. Не могу не напомнить и о другом резерве снижения перинатальных потерь - это усовершенствование реанимационной службы новорожденных, выхаживание самых тяжелых детей.

Если кесарево сечение рассматривать с технической стороны, то эта операция достаточно проста. Суть ее заключается в разрезе брюшной стенки и матки, извлечении плода и последующем зашивании. Чтобы не усложнять собственную задачу, исполняющий операцию хирург должен сделать соответствующий разрез кожи и подкожной клетчатки, чтобы вхождение в брюшную полость было достаточно свободным. Извлечение плода, плаценты, гемостаз должны быть доступными и контролируемыми. Все новые предложения по модификации операции, о которых врач прочтет в медицинской литературе, необходимо "преломлять" с пониманием, что самая лучшая операция - та, которой он владеет. И для пациента такая операция оптимальна, поэтому переходить к новым технологиям практикующий врач должен очень осторожно.

Обязательное условие для кесарева сечения - тщательность выполнения операции. Никогда не надо торопиться: бережный разрез брюшной стенки, аккуратный адекватный разрез на матке, очень бережное извлечение плода, чтобы его не травмировать. В конечном счете последнее - самый сложный этап вмешательства, а самое главное при этом - не растягивать шейный отдел позвоночника плода, то есть не тянуть за головку или, наоборот, не тянуть за ножки так, чтобы застревала головка. Все надо делать согласно давно разработанным и прекрасно работающим приемам. Оправданное на первый взгляд стремление многих акушеров очень быстро извлечь плод (медленное извлечение может привести к депрессии плода из-за нежелательного прохождения через плацентарный барьер аналгетиков) приводит к ажиотажу в операционной и травме плода, последствия которой могут испортить всю будущую жизнь родившемуся человеку.

Очень продуманно следует вести послеоперационный период. Должен сказать, что существующая сегодня методика профилактического использования антибиотиков при кесаревом сечении оптимальна и дает возможность активно снизить многие послеоперационные осложнения. Плюс интенсивная терапия после операции и обязательное расширение активного режима - операция не столь травматична и сложна, чтобы долго после нее адаптироваться.

Хочу заметить, что с появлением новой генерации антибиотиков практически отпала нужда в проведении экстраперитонеального кесарева сечения, мы прибегаем к нему очень редко, чтобы предотвратить развитие перитонита - только когда роженицу привозят из отдаленного района, заведомо без вод и с высокой температурой. Это сложное вмешательство, при котором значительно труднее извлечь плод, а в неопытных руках его не удается сделать действительно экстраперитонеальным.

Количество осложнений после кесарева сечения, в том числе инфекционных - расхождения швов, нагноений в ране, сейчас невелико и имеет тенденцию к снижению. Но должен предупредить коллег, что мы входим в полосу увеличения инфекционных осложнений. Мы знаем, что такие осложнения завуалированы, перитонит начинает развиваться "исподволь", а лечащий врач поздно спохватывается. Сейчас встречаются своеобразные осложнения, проявляющиеся не перитонитом, но частичной или полной несостоятельностью швов на матке, при которых мы имеем возможность прибегать только к консервативным методам ведения.

В нашем институте в настоящее время проводится интересная клиническая работа, связанная с несостоятельностью швов. В некоторых случаях мы, оперируя повторно, накладываем вторичные швы на матке - иногда это позволяет избежать ее удаления.

Как мне представляется подход к операции? Кесарево сечение всегда должно рассматриваться как вынужденный способ родоразрешения, то есть вызванный необходимостью, и ни в коем случае как профилактический метод. Увеличение частоты такого родоразрешения не только радует, но и настораживает. Массивный, безудержный рост числа кесаревых сечений не может рассматриваться как естественный процесс. Операция достаточно агрессивная по отношению к матери, мы пока не ушли от послеоперационных осложнений, тесным образом переплетающихся с рядом аутоиммунных процессов, антифосфолипидным синдромом, всем, что в конечном итоге приводит к нарушениям свертываемости крови, тромбоэмболическим осложнениям. Не будем забывать и про осложнения, вызванные наркозом.

Достаточно широко эту операцию проводят молодые врачи из маленьких больниц, предполагая, что получат желаемый результат для плода. Зачем длительно наблюдать роженицу, следить за состоянием плода, опасаться непредвиденных ситуаций во время самопроизвольных родов? Не проще ли сделать кесарево сечение? Возможность быстро и, по существу, безболезненно извлечь плод и, таким образом, закончить беременность приводят к тому, что наши коллеги перестают клинически относиться к беременности и родоразрешению. Это прямой путь к деквалификации, пагубно сказывающийся на нашем кадровом потенциале - вопрос очень серьезный.

Сейчас активно идет процесс коммерциализации медицины, часто принимающий уродливые формы. Разве мы не сталкиваемся с поставленным диагнозом мастопатии там, где ее нет, разве не могут деньги пациента спровоцировать проведение резекции молочной железы, когда на рентгенограмме нет никаких затемнений? Отчасти меркантильные вопросы возникают и в отношении кесарева сечения. Дело в том, что стоимость самопроизвольных родов (даже в высококвалифицированных родильных домах) значительно ниже оперативного родоразрешения. И врачу, и учреждению выгодно получить больше денег за кесарево сечение. Такое положение не может прийти к позитивному итогу. Воздействовать же на происходящее можно через лицензирование и страховую медицину.

Я уже говорил, что снижение количества кесаревых сечений на Западе было вызвано отчасти и высокой стоимостью операции. Дорога она и у нас: задействованы операционная и анестезиологическая бригады, высок расход медикаментов, компонентов крови и кровезаменителей, стоит денег и послеоперационная неделя (минимум!). Это несравнимо с затратами на самопроизвольные роды, а кроме того у нас постоянно растет число женщин с рубцом на матке.

"Одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение" - еще недавно это выражение звучало как аксиома. Рубец на матке был практически абсолютным показанием к повторному кесареву сечению. Эволюция коснулась и этого положения. Сейчас в МОНИИАГ у более 50% рожениц, перенесших в прошлом кесарево сечение, мы проводим самопроизвольные роды (в целом по стране этот показатель составляет около 1%). И если заплатить хотя бы часть денег от не произведенной операции врачу, принимающему такие роды, разве это не было бы полезным и для здоровья женщины, и для экономики государства, и для акушерского искусства?

Ведущие рубрики

Бенуан БРИСКИН, профессор.

Наиль ЯГЬЯ, заведующий кафедрой истории медицины

 Российского государственного медицинского университета, профессор.

Фото Александра ХУДАСОВА.