Вполне фантастические операции

Уже много лет Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена разрабатывает проблемы органосохраняющего и функционально щадящего лечения опухолей. Каких-нибудь полтора десятка лет назад вам бы сказали, что нельзя совместить несовместимые вещи: и исцелить обширную опухоль, и пациента реабилитировать, причем в полном смысле этого слова, функционально и социально. Сегодня, казалось, невозможное стало реальным. "Надо стремиться к тому, чтобы человек забыл о проблемах, обнаруженных у него онкологами", - говорит заместитель директора МНИОИ им. П.А.Герцена по науке, руководитель отделения "Пластическая микрохирургия", член-корреспондент РАМН Игорь РЕШЕТОВ. Сегодня он рассказывает корреспонденту "МГ" Альберту Хисамову, как осуществлялись и по какому пути идут сложные поиски онкохирургов, биологов, физиков, ученых других специальностей.

Изменение формулы

К 60-м годам прошлого столетия в онкологии царила классическая догма: маленькая опухоль - большая операция, большая опухоль - никакой операции. Чтобы ее опровергнуть, надо было пересмотреть целый ряд частных доктрин. Именно с тех времен совершенствование методов лучевой терапии пошло по направлению более высокоточных, более повреждающих опухоль, начали разрабатываться лекарственные препараты, которые также воздействовали на новообразования, реально их разрушая. Менялась идеология онкохирургии. Теперь она выглядела как "маленькая опухоль - адекватная операция", академик РАМН Валерий Чиссов выдвинул концепцию - вмешательство должно быть радикальным по своему биологическому смыслу, но не уродующим в анатомо-функциональном отношении.

Это был большой шаг в развитии нового направления в онкохирургии, который был достойно оценен научным сообществом: коллектив сотрудников нашего института во главе с академиком РАМН Валерием Чиссовым в 1991 году был удостоен Государственной премии РФ за органосохраняющее и функционально щадящее лечение опухолей.

Это был шаг, во многом предвосхитивший последующие научные открытия. Нельзя ли распространить действие новой формулы на III стадию онкологических поражений? Вопрос этот был на очереди, так как частичная резекция органов с сохранением функции были выполнимы только до I-II стадии новообразований гортани, молочной железы, шейки матки и т.д.

Онкомаксимализм

Стало очевидным, что без подключения восстановительных, реконструктивных хирургических методов вопрос этот разрешить невозможно. И уже с 1988 года в нашей клинике начали выполняться реконструктивные микрохирургические операции онкологическим больным. Тогда их главной целью было создать условия для закрытия раневого дефекта при максимально радикальном удалении опухоли. Как следствие, появилась еще одна новая формула: "большая опухоль - максимально большая операция".

В результате таких вмешательств на операционном столе создавался дефект, по сути не совместимый с жизнью, - с обнажением средостения, магистральных сосудов, структур черепа и т.д. Основным тогда было закрытие обширных раневых поверхностей, разумеется, при том условии, что пациент смог бы перенести такую операцию. Это направление было основным в течение нескольких лет. Оно тоже увенчалось успехом: в 1996 году мы получили Государственную премию за аутотрансплантацию органов и тканей у онкологических больных при комбинированном лечении.

Двуногий конструктор

Следующий прорыв в направлении органосохраняющего функционально щадящего лечения заключался в переходе от раневого закрытия до реконструкции органов и тканей по их ортотопическому соответствию. Что было положено в основу этой работы? Мы проработали (и продолжаем прорабатывать) различные анатомические области человеческого тела в поисках гомологично подобных тканей, которые были бы способны при перемещении частично или полностью брать на себя анатомическую и функциональную нагрузку вместо утраченных. Например, для реконструкции кости использовать кость, для реконструкции работающей мышцы - иннервированную мышцу, для восстановления просвета слизистой - ткань слизистой и т.д.

Эта работа представила широкий выбор реконструктивных аутопластических материалов (аутотрансплантатов), которые мы можем при помощи микрососудистой, микроневральной техники пересаживать в разные анатомические зоны. Условно говоря, человеческое тело будто превращается в биоинженерный конструктор, а его компоненты могут перемещаться по отношению друг к другу. Т.о. фрагмент толстой кишки способен заместить утраченную часть гортанно-глотки, стенка желудка сыграть роль мочевого пузыря и т.д.

Мы доказали, что живая кровоснабжаемая и иннервируемая ткань начинает адаптироваться к новым условиям - в том месте, куда ее перенесла рука хирурга. Например, нерв, иннервировавший скелетные мышцы, перемещенный на место лицевого нерва, начинал иннервировать другую мускулатуру. При этом создавалась новая перестройка рефлекторно-ядерной дуги, затрагивавшая структуры центральной нервной системы. Разве это не похоже на теорию нервизма И.П. Павлова с зависимостью трофики и функции тканей от степени ее иннервации?

Удивительно, но ребро - эта плоская губчатая кость, оказавшись в положении трубчатой, трансформируется под влиянием гуморальных, трофических, нагрузочных процессов в кость трубчатую. Она становится подобной ей и анатомически, даже формируется головка!

Возвращение в лигу

Все это позволило нам достаточно хорошо восстанавливать и реконструировать органы онкологическому больному. Казалось, что последний находится в неблагоприятных условиях, получая химио- и лучевую терапию, изменяется строение его сосудов. Но вместе с тем увеличивается, например, скорость репарации (в 2-3 раза ускоряется срок консолидации костей) и т.д., плюс мы проводим транспорт пластического материала, имеющего заведомо лучшее кровоснабжение.

В результате пациентам с саркомами конечностей практически перестали выполняться ампутации (сохраняются около 95% конечностей). Из них примерно 60% после операции и реабилитации смогли вернуться к своей профессии (например, художник). Возвращались в большой спорт атлеты. Так, один футболист продолжил профессиональные выступления (правда, не в высшей лиге, а во второй).

Было обнаружено очень интересное обстоятельство: когда в комплексе проводятся одномоментная микрохирургическая восстановительная операция и лечение, то значительно сокращается общее время лечения и реабилитации (например, при разработке суставов). Буквально за 3-4 месяца пациенты адаптировались в социальной среде, получив за это время и хирургическое пособие, и лучевую и химиотерапию, и реабилитацию.

В "неприкасаемых" зонах

В процессе активной научно-клинической работы были получены перспективные результаты в анатомических областях, считавшихся совсем недавно бесперспективными, "неприкасаемыми". Речь, в частности, идет об опухолях, локализующихся частью в основании черепа, а частью в области лицевого скелета, либо частью в области верхней челюсти, частью в области височной пирамиды с одновременным прорастанием в сторону мозга. Такие новообразования не оперировались ни нейрохирургами, ни онкохирургами. Успех пришел, когда сложные радикальные вмешательства стали проводить совместно со специалистами Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. Благодаря использованию аутотрансплантатов и комплекса мероприятий по надежной изоляции головного мозга с восстановлением в полном объеме черепной коробки мы теперь спасаем до 50% этих (ранее обреченных) пациентов. Это колоссальный клинический рывок вперед.

Вот череп девочки (см. фото), которую мы будем оперировать. Это точная копия его настоящего анатомического состояния, так называемая стереолитографическая модель. Полный лазерный прототип ее черепа. Девочка уже перенесла тяжелейшую операцию по поводу опухоли, располагавшейся в подвисочной ямке. Мы выполнили блоковую резекцию ценой удаления фрагментов верхней и нижней челюсти, мягких тканей, слизистой ротоглотки и т.д., а затем начали ее реконструкцию. Здесь можно увидеть выращенную с помощью специального аппарата кость (феномен дестракции применим и к нижней челюсти).

Коллективные клетки

Для решения столь сложных задач (об этом мы раньше даже не мечтали!) необходимо применять самые высокие технологии. Но можно ли добиться восстановления утраченных тканей и органов при полном их нормальном соотношении, то есть практически в прежнем виде? И мы поняли, что природа человека может нам подарить не все.

Тогда мы подключили к нашему биоинженерному конструктору технологию выращивания стволовых клеточных культур. Они могут по заданным нами направлениям и форме в неком трехмерном объеме (т.н. векторный фактор роста) заставить эти клетки нарастать. А так как это сочетается с микрохирургическими аутотрансплантатами, то перспективы восстановления теперь просто фантастические. Комбинация естественного и искусственного создает предпосылки для еще более точного решения проблемы реконструкции того или иного фрагмента ткани.

К воплощению этой большой экспериментальной клинической работы причастны десятки наших единомышленников из разных сфер науки, это не только медики. Среди них нейрохирург профессор Василий Чирикаев, профессор Александр Движков из городского онкодиспансера, доктор биологических наук Андрей Васильев из Института биологии и развития РАН, член-корреспондент РАН Владислав Панченко из Института проблем лазерных информационных технологий и многие другие. Это коллектив, способный сделать реальностью вполне фантастические проекты.

Фото Александра ХУДАСОВА.