Реформа: новый этап

Радикальных изменений в российском здравоохранении было немало. И вот новый виток преобразований, в связи с административной реформой, объявленной Президентом России. Новому Министерству здравоохранения и социального развития РФ предстоит сформировать эффективную стратегию развития отрасли, результатом которой должны стать повышение качества медицинского обслуживания населения и непременно улучшение жизненного уровня тех, кто охраняет здоровье. Своим видением перспектив в этом направлении с корреспондентом "Медицинской газеты" Алексеем ПАПЫРИНЫМ делится министр здравоохранения и социального развития РФ Михаил ЗУРАБОВ.

- Михаил Юрьевич, вы получили в управление очень непростое министерство. Административная реформа создала трехуровневую структуру управления: министерство, федеральные службы, агентства. Министерствам положено определять политику, федеральным службам - осуществлять надзор, агентства должны взять на себя техническую часть. В преломлении к вашему министерству как должна работать эта схема? И главное, в чем будет заключаться ответственность руководителей тех или иных служб, о которой говорит наш президент?

- Трехуровневая структура управления в сфере здравоохранения и социального развития на сегодняшний день - это наиболее эффективная управленческая модель.

Так, министерство будет вырабатывать государственную политику и с целью ее реализации осуществлять подготовку законопроектов, проектов постановлений правительства, отраслевых нормативных документов, а также вносить в правительство предложения по тем или иным вопросам формирования или изменения государственной политики и доклады о ходе реализации тех или иных государственных гарантий гражданам страны.

Если раньше министерство, издавая нормативные правовые акты, само же их и реализовывало, то теперь этим будут заниматься агентства, которые одновременно будут оказывать и государственные услуги, например в части подготовки и переподготовки кадров в сфере здравоохранения и социального развития, предоставления населению высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, управлять федеральным имуществом и т.д., то есть осуществлять ту повседневную деятельность, на которую сегодня уходит до 60% усилий министерства. Таким образом, министерство будет высвобождено от этой рутинной работы и в полной мере займется формированием государственной политики и нормотворчеством.

Государственный контроль и надзор будут осуществлять специальные службы, и это тоже правильно, поскольку контроль не может быть эффективным, если одно и то же ведомство издает нормативные правовые акты и оно же их контролирует. В этом cлучае выпадают из круга контроля функции, которые не были охвачены регламентирующими этот контроль документами, и происходит сужение рамок контроля. Вместе с тем предполагаемое дальнейшее развитие рынка медицинских и фармацевтических услуг, с одной стороны, должно упростить процедуру выхода на рынок поставщиков медицинских, фармацевтических и социальных услуг, с другой - отладить государственный контроль этого рынка, чтобы оградить граждан от предоставления некачественных медицинских услуг, фальсифицированных лекарственных средств, защитить права потребителей и обеспечить санитарно-эпидемиологическое благополучие в стране. Так что службам предстоит большая работа по становлению и развитию их деятельности.

Образно говоря, как было раньше: сами сочиняем, сами репетируем, сами выступаем и сами аплодируем. А сейчас все будет четко разграничено, и, вы абсолютно правы, повышается личная ответственность руководителей тех или иных агентств, служб и подразделений за выполнение конкретных задач, которые поставлены перед министерством. Если ранее за невыполнение поставленных задач сложно было с кого-то спросить, существовала так называемая коллективная безответственность, то теперь каждый руководитель несет персональную ответственность за их выполнение. Отсюда каждый руководитель заинтересован в тщательном подборе высококвалифицированных кадров.

- В прошлом вы заместитель министра здравоохранения Российской Федерации, не понаслышке знаете, как работает штаб отрасли. Сейчас предложена новая модель управления здравоохранением. В чем ее коренное отличие?

- Отличие структуры нынешнего министерства от предыдущего заключается прежде всего в том, что уменьшилось количество промежуточных звеньев между исполнителями и руководством министерства. У министра будет всего два заместителя. Планируется 10 департаментов, во главе которых будут директора, и они тоже будут иметь только два заместителя, а далее следуют профильные отделы.

Принцип работы нового министерства заключается прежде всего в том, что по направлениям государственной политики будут готовиться проекты в сфере здравоохранения и социального развития, направленные на решение тех или иных задач. Например, выработка гарантированных государством социальных стандартов, реструктуризация сети здравоохранения, размещение госзаказа на виды медицинской помощи, по каким технологиям и какими типами лечебных учреждений она должна осуществляться и т.д. В связи с этим возрастает корпоративность работы разных специалистов: врачей, экономистов, юристов, широко будут привлекаться квалифицированные эксперты. Исчезнет стагнирующая основа деятельности любого чиновничьего подразделения: пришел, сел в отделе и перебирай всю жизнь одни и те же бумаги. Сформируются команды и рабочие группы с учетом профессиональных качеств, а не по принципу, кто с кем чай привык пить. Им будут поручаться конкретные творческие задачи с короткими, но реальными сроками исполнения. Конечно, планируется поощрение личной инициативы на основе оценки результативности каждого сотрудника. Чиновники министерства должны быть грамотными, работоспособными, инициативными, творческими личностями, имеющими достаточный опыт работы в отрасли, умеющие перспективно мыслить и вовремя адаптироваться к требованиям сегодняшнего дня.

- Каких целей ваша команда будет добиваться после реформирования министерства?

- На сегодня в здравоохранении и социальном обеспечении существует масса проблем, но я на первых порах выделил бы несколько, на мой взгляд, требующих безотлагательного решения: отсутствие реальной самостоятельности у медицинских организаций, связанная в том числе и с этим низкая заработная плата медицинских работников, ну и конечно, недостаточная информированность граждан о медико-социальных гарантиях государства. Другими словами, нет прозрачности во взаимоотношениях граждан с государством по медико-социальным аспектам. В связи с этим перед министерством я ставлю несколько первоочередных задач:

- развитие некоммерческих медицинских и социальных организаций, являющихся преобразованной формой государственных учреждений, которые будут иметь большую самостоятельность и заинтересованность в предоставлении качественных медицинских и социальных услуг, что повысит доступность медицинской и социальной помощи для населения;

- отработка и доведение до сведения всех граждан медико-социальных стандартов, в которые заложены все гарантии государства в сфере здравоохранения и социального развития;

- реализация социальных гарантий и социальных льгот;

- разграничение полномочий по оказанию медико-социальной помощи населению на муниципальном и федеральном уровне и многое другое, что требует решения на сегодняшний день.

Безусловно, что все направления формирования и развития государственной политики в сфере здравоохранения и социального развития будут подвергаться открытому обсуждению в обществе, а принятые решения доводиться до широких масс населения. Таким образом, деятельность министерства будет абсолютно прозрачна, коллективна и корригируема.

- "Медицинская газета" не раз писала о потере в отрасли вертикали управления. Как вы считаете, в сегодняшних условиях она необходима медицине? И что сегодня выходит на первый план в управлении отраслью?

- Безусловно, вертикаль управления в отрасли необходима, но, конечно, не прежняя - административная. Жесткие экономические условия вызывают потребность в новых формах управления отраслью. Основная задача - добиться, чтобы результаты деятельности системы здравоохранения и финансовые затраты на эти цели находились в прямой зависимости. Поэтому на первый план, с одной стороны, выходят экономические механизмы, а с другой - повышение качества медицинской помощи. Вот этими процессами и надо управлять.

- В рыночном государстве не может быть социальной сферы, выстроенной на принципах прошлого. И все-таки, что бы вы хотели сохранить из отечественного опыта охраны здоровья, организации здравоохранения?

- От прошлого, к сожалению, нам остались одни лозунги - это бесплатность, общедоступность медицинской помощи, профилактическое направление. Некоторые из этих принципов подходят и для современного здравоохранения, но для их реализации необходимо провести ряд целенаправленных действий, в частности научиться планировать и контролировать обоснованные расходы на отрасль, обеспечить реальную доступность медицинской помощи для населения, убедить граждан страны думать о будущем и заботиться о своем здоровье и здоровье своих детей и т.д. А для достижения этих основ осталось сделать некоторые "мелочи": сформировать новую систему российского здравоохранения, добиться оптимальных гарантий государства, выучить или адаптировать к современным задачам новый тип врача, ну и конечно, изменить психологию населения всей страны.

Работы много, так что "Медицинской газете" будет что освещать на своих страницах.

- Михаил Юрьевич, как вы оцениваете законопроект о медицинском страховании, который должна рассмотреть Государственная Дума?

- В целом одобряю. Реализация заложенных в проекте принципов позволит обеспечить сбалансированность средств системы обязательного медицинского страхования и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам, повысить управляемость системой обязательного медицинского страхования на основе четкого разграничения полномочий субъектов страхования, законодательно закрепить персонифицированный учет медицинских услуг с формированием индивидуальных лицевых счетов.

Однако развитие ОМС на современном этапе возможно только в контексте системных изменений в здравоохранении, поскольку новые финансовые механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений организации медицинской помощи - необходим переход от функциональных к ориентированным на конечный результат методам стратегического управления отраслью.

- Вы не боитесь, что после снижения ставки ЕСН дефицит средств в территориальных программах ОМС может возрасти еще больше?

- Здесь не бояться надо, а твердо понимать, что простое снижение ставки ЕСН, без сомнения, приведет к дефициту средств территориальных программ ОМС. И я это прекрасно понимаю, так же как и то, что есть ряд механизмов, включение которых не позволит этого допустить или хотя бы даст возможность сохранить определенный баланс территориальных программ.

Прежде всего, это убедительные прогнозы Минэкономразвития о том, что снижение ставки ЕСН приведет к выходу из тени значительной части так называемой серой (конвертной) заработной платы, что позволит отчасти снивелировать негативные последствия снижения ставки.

Второе, и это уже не прогноз, а реальная проработка с Минфином решения проблемы выпадающих доходов за счет их частичного восполнения из федерального бюджета по конкретной схеме, которая, в свою очередь, должна заинтересовать субъекты Российской Федерации в увеличении платежей на неработающее население. Так что вместо страхов у нас понимание, расчет и программа действий.

- В новом законопроекте приводится механизм, позволяющий заинтересовать регионы платить взносы в систему ОМС на неработающее население. Но поддержат ли такие предложения руководители субъектов Российской Федерации?

- Основной причиной сохраняющегося дефицита средств на финансирование базовой программы ОМС является ненадлежащее выполнение органами исполнительной власти субъектов Федерации и местного самоуправления ст. 17 Федерального закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в части уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также отсутствие действенного механизма дотирования бюджетов субъектов и бюджетов органов местного самоуправления из федерального бюджета на цели выравнивания условий финансирования базовой программы ОМС в экономически депрессивных регионах. Вопрос крайне сложный. Но мы полагаем, что нам удастся убедить руководителей территорий в необходимости платежей на неработающее население, и совместно с Минфином России уже разработали механизм этого убеждения.

- Любой законодательный акт шлифуется и дорабатывается. Не намерено ли министерство внести какие-нибудь поправки в обсуждаемый ныне законопроект?

- Там много вопросов, но есть две проблемы, которые необходимо решить принципиально. Первое - нецелесообразно регулирование ОМС двумя федеральными законами с разными требованиями к его участникам. Система ОМС должна быть едина.

Второе - предлагаемые разработчиками законопроекта многосторонние соглашения об обязательном медицинском страховании неработающих граждан не будут способствовать социальной справедливости, а подчас даже будут нарушать их права, в то время как одной из основных идей реформирования системы ОМС является предоставление дополнительных гарантий на получение бесплатной медицинской помощи. В данном случае нужна понятная схема взаимодействия с четким разграничением полномочий субъектов страхования. Поэтому мы будем уходить от системы соглашений, к тому же есть реальные механизмы решения проблемы платежей на неработающее население. Один из возможных - привлечение средств федерального бюджета по принципу предоставления финансовой помощи на определенных условиях.

- Михаил Юрьевич, вы выступаете за увеличение ответственности государства по социальным обязательствам в здравоохранении или уменьшение доли гарантированной государством бесплатной медицинской помощи?

- Россия остается социальным государством, об этом говорит наша Конституция, и это не раз отмечал Президент страны. Поэтому приоритетом развития государственной политики в области здравоохранения является обеспечение доступности медицинской помощи. А вот основой этой доступности должно стать не общее количество больниц и врачей, а удовлетворение потребности гражданина в получении медицинской помощи. Это должно быть единственным критерием развития отрасли.

И кстати, я никогда не говорил об уменьшении доли гарантированной государственной медицинской помощи, а лишь о том, что следует привести объемы медицинских услуг в соответствие с финансовыми возможностями, а иначе как раз и будет лозунг.

- На ваш взгляд, какие условия необходимо создать, чтобы в стране получило новый импульс добровольное медицинское страхование, чтобы покупать полис ДМС стало выгодно?

- Рынок добровольного медицинского страхования растет в среднем на 30% в год. Основные потребители медицинских услуг системы добровольного медицинского страхования - корпоративные клиенты (до 95%). Как правило, недостаточный охват физических лиц добровольным медицинским страхованием объясняют низкой платежеспособностью населения. Но население платит в рамках теневого рынка медицинских услуг, и платит немало. Основной причиной недостаточного развития добровольного медицинского страхования является отсутствие заинтересованности в этом работодателей, страховщиков и населения. Мы подготовили ряд предложений правительству по развитию добровольного медицинского страхования. В частности, для населения предлагаем социальный налоговый вычет при приобретении полиса ДМС (в настоящее время вычет предоставляется только при реализации платных медицинских услуг). В данной ситуации условные потери для государства будут с лихвой перекрыты объемами добровольного медицинского страхования.

- В прошлом году в 16 пилотных территориях начался эксперимент по привлечению средств Пенсионного фонда России в обязательное медицинское страхование. Какие-то предварительные выводы можно уже сделать по этому проекту?

- В целях улучшения качества медицинской помощи, оказываемой неработающим пенсионерам, и отработки модели рационализации обязательного медицинского страхования Правительством Российской Федерации было принято Постановление № 158 от 17.03.03 "О дополнительном финансировании в 2003 г. расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам". Во исполнение этого постановления и принятых в соответствии с ним нормативных актов Пенсионного фонда РФ заключены соглашения с участием Минздрава России о порядке финансирования расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам. Это соглашения между Пенсионным фондом РФ и органами исполнительной власти 24 субъектов Федерации.

Предварительные итоги показывают, что в территориях, подписавших соглашения, обеспечивается выполнение требований постановления правительства.

Это позволило привести в соответствие с нормативной правовой базой Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, увеличить размер страхового взноса органов исполнительной власти субъектов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, привлечь дополнительные финансовые средства на оплату медицинской помощи неработающим пенсионерам. Они являются основными потребителями наиболее дорогостоящей стационарной помощи. Формирование системы персонифицированного учета затрат на оказание медицинских услуг, использование единых подходов к планированию и оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования способствуют оптимизации управления средствами ОМС и контролю за их целевым использованием. Сейчас идет работа по обоснованному расширению этого эксперимента.

- Бесспорно, что проводимые реформы должны поднять уровень оказываемой медицинской помощи населению, что требует от медиков подходить к работе профессионально. А что они дадут самим медикам? Пока, признаемся, их труд не очень высоко ценится.

- Действительно, низкая оплата труда медицинских работников не позволяет этой категории населения занимать в настоящее время соответствующее место в современной структуре общества. Реально это отражается на отношении их к работе, а другими словами, на отношении к пациентам.

Повышение качества медицинской помощи необходимо проводить только через материальное стимулирование работы медицинского персонала, но, кстати, в этой проблеме есть еще и психологические аспекты нашего менталитета - больным хамят даже в частных клиниках, где о низкой заработной плате говорить не приходится. Основная причина заключается в том, что нашему обществу так и не удалось разрешить проблему, столь характерную еще для советского здравоохранения: связь оплаты труда с объемом работы и, главное, с ее качеством. По-прежнему преобладает валовой принцип, создающий заинтересованность у медицинских работников в заболеваемости населения, а не в профилактической деятельности, поскольку оплачиваются посещения, койко-дни, случаи поликлинического обслуживания или стационарного лечения и т.д., но только не сохранение здоровья населения.

Мы должны создать экономическую заинтересованность в качественной и эффективной медицинской помощи для всех ее участников: медицинских работников, администраторов, страховщиков, работодателей и, конечно, пациентов.

Вот этим и будет заниматься новое Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.