Тревожные койко-дни

О парламентских слушаниях Комитета по охране здоровья на тему "О повышении структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации" наша газета уже сообщала. За замысловатой формулировкой повестки дня стоит кардинальная перекройка всего лечебного дела страны. Именно этого требовали еще с начала перестройки экономисты и политики, ученые и публицисты, но больше всего - врачи и пациенты, то есть весь народ. Так кардинально, как в нынешнем проекте реструктуризации, страна к проблеме здравоохранения вряд ли подходила за свою обозримую историю. И что же?

Сегодня нашим читателям предоставлена возможность разобраться самим, по конспективному отчету о тех слушаниях. "Медицинская газета" к этой теме будет обращаться не раз и со всех сторон.

Руслан ХАЛЬФИН, заместитель министра здравоохранения Российской Федерации:

- Отрасль, по сути, идет двумя путями развития. Первый - увеличение и поиск дополнительного финансирования. Второй - рациональная трата средств при непременном улучшении качества медицинской помощи. Вот с этим вторым путем у нас есть определенные проблемы, хотя сделано достаточно много.

Здравоохранение имеет стратегический план развития отрасли на десять лет. Внедрен первый этап обязательного медицинского страхования, мы перешли к стратегическому планированию, разрабатываем и уже отчасти внедряем программу государственных гарантий и т.п. А вот рационально тратить средства так и не научились.

Возможно, поэтому с опаской относимся к реструктуризации сети здравоохранений. Между тем именно в нее, в эту сеть, мы и вкладываем основные средства. О необходимости реструктуризации было сказано еще 1997 г. в той же концепции. Вот, наконец, министерство приступает к ней вплотную. Разумеется, речь не идет о простом сокращении мощностей.

Структурной эффективности отрасли мы занимались все эти годы. Так, улучшилась работа коечного фонда. Это произошло за счет сокращения, перепрофилирования коек в стационарах и, соответственно, высвобождения средств. С 1991 г. число стационаров сократилось на 22%, число коек - с 2 млн до 1,5 млн в 2003 г. Одновременно с сокращением круглосуточных стационаров развиваются стационарозамещающие виды медицинской помощи в дневных стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Однако реформа в отрасли идет медленно. Имеются значительные трудности как в переходе амбулаторно-поликлинического звена на принципы общей врачебной практики, так и в реструктуризации стационарного звена с расширением стационарозамещающих технологий.

Низкие темпы структурных преобразований в значительной степени обусловлены несовершенством системы управления, прежде всего ее фрагментацией, ослаблением функций стратегического и текущего планирования, недостаточным развитием механизмов координации разных субъектов управления. Как и в других отраслях экономики, муниципализация здравоохранения заметно снизила возможности построения рациональной системы. Каждое муниципальное образование, по сути, создает свою собственную замкнутую систему. Местные власти многих районов склонны содержать избыточные ЛПУ (кое-где даже из политических, даже популистских соображений), и далеко не всегда идут на разумную кооперацию с другими районами. В результате, прежде всего, нарушается важнейший принцип здравоохранения - этапность оказания медицинской помощи. Хорошо известно, что замкнутый цикл нельзя построить в отдельно взятом районе и даже регионе.

Требуется разумная регионализация сети учреждений здравоохранения, основанная на разделении функций каждого уровня и типа. Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования. Только так повысится личная ответственность руководителей местных органов и учреждений здравоохранения за результаты своей деятельности и эффективность использования ресурсов.

Отсутствие согласованной политики в сфере закупок медицинской техники и оборудования, медикаментов приводит к их удорожанию. Закупка дорогостоящей техники редко согласовывается с региональными органами управлением. В результате - нерациональное использования из-за недостаточной загрузки, нехватки специалистов и так далее.

Про строительство. Обычно новое строительство обосновывается не только медицинскими резонами, но идеологическими, эмоциональными доводами. При этом не рассматриваются альтернативные варианты инвестиционных решений и практически мы не имеем расчета экономической оценки результатов будущего строительства.

Отдельный вопрос, который, я думаю, с созданием нового министерства будет решен, - реструктуризация сети стационарных учреждений, прежде всего участковых больниц, оказывающих в основном медико-социальную помощь. Если бы территориальные органы здравоохранения и социальной защиты всегда согласовывали свои действия о предоставлении пожилым людям социальной помощи, потребность в ряде стационаров существенно снизилась бы.

Еще одна проблема - чрезмерная специализация амбулаторно-поликлинической помощи. Отсутствие рациональной системы направления пациентов с одного этапа медицинской помощи на другой приводит к тому, что участковый врач фактически не несет ответственность за объем и качество оказываемой помощи. Он не координирует лечебно-профилактическую работу на своем участке и не обеспечивает постоянный контроль за состоянием здоровья пациента. В деятельности участкового врача преобладают диспетчерские функции. Частота направления больных на консультации от участковых терапевтов достигает 40-50% от общего числа амбулаторных посещений. В развитых странах этот процент составляет 5-10, не более. Недостаточен уровень взаимодействия участковых терапевтов, педиатров, акушеров-гинекологов. Да и в целом престиж участкового врача в общественном сознании крайне низок. С внедрением принципов общей врачебной практики это должно коренным образом измениться.

К сожалению, не получили широкого распространения методы оплаты медицинской помощи, обеспечивающие заинтересованность ЛПУ, с перемещением ее из стационаров в амбулаторно-поликлинический сектор. Программа государственных гарантий предусматривала снижение объема стационарной помощи на 20%. Однако общий уровень госпитализации продолжает расти. Нам необходимо заниматься не формальным сокращением коечного фонда, а экономически обоснованной реструктуризацией с дифференцированным подходом расчета коек при разной интенсивности лечения.

В ситуации дефицита финансирования реструктуризация здравоохранения становится важным направлением политики в области охраны здоровья. Можно повысить эффективность использования ресурсов как на уровне отдельного учреждения (локальная эффективность), так и системы в целом (структурная эффективность).

Процесс реструктуризации, а в ряде случаев и сокращение дублирующих, излишних ЛПУ вызывают сопротивление и извне, и внутри самой отрасли. Что касается "извне", боюсь, что срабатывают эмоциональный и популистский факторы, о чем мне с сожалением пришлось говорить выше. Сопротивление внутреннее, если оно не вызвано групповым эгоизмом, вполне понятно и серьезно нас тревожит. Очевидно, за каждой ставкой стоит судьба медика, и равнодушным к ней быть недопустимо. Увы, эффективность реформ находится в прямо пропорциональной зависимости и всякого рода дискомфорта, даже лишений. Но другого пути нет. Иначе мы не построим систему российского здравоохранения, адаптированную к современным реалиям.

Кстати, сбалансировать ситуацию позволят готовящиеся новые законопроекты по ОМС, расширению организационно-правовых форм медицинских учреждений, программе государственных гарантий. Но без одновременной реструктуризации сети, без реализации этой программы нам просто не удастся ни развить медицинское страхование, ни перейти на новые формы планирования и финансирования. Наш проект можно критиковать, исправлять, переписывать, можно заново написать программу, но приступить к ее реализации хотелось бы уже как минимум в будущем году.

Владимир ШЕВСКИЙ, эксперт Центра стратегических разработок:

- Главные проявления той структурной неэффективности - доминирование стационарной помощи, чрезмерная специализация амбулаторной помощи, низкая приоритетность звена первичной медико-санитарной помощи внутри амбулаторной. Наконец, исторически сложившаяся избыточная сеть медицинских учреждений с низкооплачиваемым, немотивированным к эффективной работе персоналом, слабым материально-техническим оснащением и невысоким уровнем финансового обеспечения. Кроме того, у нас имеются диспропорции, когда в хорошо оснащенных больницах зачастую оказывается медицинская помощь, которая вполне могла бы предоставляться (и даже эффективнее) в тех, что ближе к населению, с меньшими ресурсами.

Сегодня мы имеем дело с умеренной реструктуризацией, которая связана с волевым сокращением стационарной помощи. В начале это пошло, но не подкрепилось управленческими и экономическими механизмами и, главное, мотивацией. В результате мы получаем, наоборот, рост стационарной помощи. Реорганизация первичной медико-санитарной помощи - это ключ к реструктуризации всей системы здравоохранения. Если мы говорим о перемещении части помощи из стационарного сектора в амбулаторный, то, естественно, первичное звено должно быть подготовлено к приему соответствующих пациентов. Мировой опыт свидетельствует, что чем выше уровень развития первичного звена, тем ниже объем стационарной и скорой медицинской помощи.

Сложилось не совсем адекватное направление, когда мы пытаемся институт врача общей практики ввести за счет подготовки новых кадров или незначительной переподготовки участковых терапевтов. Врачу общей практики нужно постепенно, органично вызревать в действующей системе, и объектами преобразования должны явиться участковые службы - педиатрическая, терапевтическая.

Реорганизация поликлиники. Если мы выделяем из поликлиники первичное звено - общеврачебную практику, то при этом сама поликлиника, в отличие от западных моделей, не должна исчезнуть. Она возьмет на себя функции факультативно-диагностических центров, консультирующих специалистов общей врачебной практики. Здесь должны сосредоточиваться самые опытные кадры, реабилитация, концентрироваться лаборатории, оборудование и так далее, и так далее. Тем самым мы создаем мощную инфраструктуру для общей врачебной практики, помогающей держать на достаточно высоком уровне технологии здравоохранения.

Нужно особо подчеркнуть, что общие врачебные практики следует создавать не в дополнение, как сегодня, а вместо части действующих специалистов амбулаторного звена. Весь смысл реформы в том, чтобы снизить нагрузку на этих врачей, а также на сотрудников стационаров, чтобы пациенты могли их помощь получать при первом посещении.

Стационарная помощь. Главное направление - оптимизация объемов помощи, она должна оказываться в том случае, когда больному необходимо круглосуточное наблюдение и лечение. Решающим условием успеха реорганизации является готовность амбулаторного сектора взять на себя новые объемы помощи. Оптимизация объемов стационарной помощи немыслима без оценки потребности населения в ней, расчета потребности в сети в плановом порядке. И очень важно в случае закрытия отдельных больниц или существенного сокращения их мощности заранее позаботиться о персонале, чтобы люди просто не оказались на улице.

Конкретные параметры сокращения мощностей, ресурсов в том или ином секторе следует определять с учетом стандарта "больничная койка". Естественно, он должен быть технологическим и общероссийским. Что касается интенсификации оказания стационарной помощи, это всем известные методы, специалисты давно их знают. Основной принцип при оказании стационарной помощи - рациональный ее объем в кратчайшие сроки.

Сужение фронта работ должно сопровождаться повышением их интенсивности. Тогда будет смысл в реструктуризации, будет повышение эффективности, а не простое уменьшение объемов стационарной помощи.

Скорая помощь. Она сегодня из-за низкой организации первичного звена, стационарного сектора выполняет многие функции, ей не свойственные. Их следует пересмотреть и по мере готовности первичного звена, стационаров надо "уводить" из скорой. Но при этом не просто сократить объемы скорой помощи, а реструктурировать их. Показатель частоты вызовов данной службы - очень чуткий индикатор уровня организации первичной медико-санитарной помощи.

Игорь ШЕЙМАН, руководитель группы по реформе здравоохранения Центра стратегических разработок:

- Наличие двух каналов государственного финансирования сдерживает процесс реструктуризации. Это ограничивает возможности финансового планирования с фокусом на реструктуризацию. Если по ОМС все-таки платят, так сказать, за результаты, какая-то мотивация возникает, то в бюджете господствует сметный принцип, который консервирует сложившуюся сеть медицинских учреждений. И вот возникает такая разнонаправленность стимулов.

Отсутствие эффективной системы планирования и управления трудовыми ресурсами. Когда появился тезис "деньги следуют за пациентом", у многих возникло представление, что рынок расставит все по своим местам. Плановая функция оказалась второстепенной. Специалисты-плановики исчезают. Мы не умеем правильно планировать сеть. В территориях не знают, что нужно сокращать, куда девать специалистов. Года два назад Минздрав издал приказ о планировании трудовых ресурсов, абсолютно беззубый, в котором отсутствуют даже намеки на то, что вообще этот процесс пойдет и что вообще нужно заниматься планированием трудовых ресурсов в контексте возможного высвобождения и, соответственно, подготовки кадров в связи с реструктуризацией.

Итак, некоторые экономические механизмы ускорения реструктуризации.

Первый момент. Создание одноканальной системы финансового обеспечения. Что конкретно? Максимальное расширение программы обязательного медицинского страхования, включение в нее практически всех видов медицинской помощи.

Переход от частичного к полному тарифу, который включает все статьи затрат, в том числе затраты на содержание медицинской помощи, с тем чтобы ЛПУ действительно зарабатывало себе средства.

Переход на универсальный принцип договорных отношений и ряд других мероприятий.

Как сохранить деньги в территориальной системе здравоохранения при осуществлении реструктуризации? Главный механизм - это переход на подушевой принцип географического распределения финансовых ресурсов. Целый ряд регионов уже этим пользуется. Другое дело, как пользоваться. По всей видимости, процесс нужно растянуть по времени, чтобы не разрушить в одночасье исторически возникшие различия в уровне оснащения отдельных регионов, особенно имеющих большую сеть.

Повышение мотивации к реструктуризации. Есть целый алгоритм таких преобразований, которые сегодня реализуются в ряде территорий в экспериментальном порядке. В первую очередь нужно поднять базовую ставку заработной платы врача общей практики и участковых врачей с учетом расширения сферы их деятельности. Естественно, возникает вопрос. За счет чего? Сократить число узких специалистов. Других источников у нас нет. Институт врача общей практики должен дозревать в участковой службе, нужно доплачивать участковому доктору за приближение к модели общей практики. Не ждать, когда он все освоит, а стимулировать к тому, чтобы постоянно шло расширение сферы деятельности.

Второе направление - переход на подушевой принцип финансирования первичного звена. Но ни в коем случае нельзя делать то, что сегодня происходит в рамках пенсионного эксперимента, платить за посещение. Врач общей практики или участковый доктор должен поощряться за ответственность за здоровье, а не за пролитый пот, число манипуляций и так далее.

Следующий момент. Очень важно изменить принцип оплаты стационарной помощи. К сожалению, способ "деньги следуют за пациентом" привел к тому, что объемы стационарной помощи по ОМС пошли вверх даже в тех регионах, где отрабатывался новый хозяйственный механизм. Эта тенденция исчезнет, когда станут оплачивать согласованные или фактические объемы помощи, причем сверхплановые объемы - по пониженным тарифам. Естественно, следует изменить форму договоров. Основа договора - это согласованный объем помощи и допустимые отклонения от него.

Повысить роль страховщиков в реструктуризации. Они должны не просто быть плательщиками, кассирами, а участвовать в планировании объемов медицинской помощи. Страховщик не стал информированным покупателем медицинской помощи.

И наконец, соответствующая экономическая мотивация медицинских организаций и персонала, то есть разработка таких методов оплаты, которые работали бы на реструктуризацию. Увы, ничего подобного в представленном законопроекте об ОМС нет. Ставится знак полного равенства между страховщиком медицинским и страховщиком вообще, хотя система социального страхования ориентирована на ожидания общества.

Ключевой вопрос, как в "первичку" переместить ресурсы? Я думаю, что в сложившейся ситуации нужно пойти на серьезный политический шаг - нормирование структуры общих расходов на оказание медицинской помощи, увеличив в плановом порядке долю первичного сектора.

Необходимо вернуться к принципу разработки отраслевого баланса медицинских кадров в разрезе специальностей и служб. То есть посмотреть, сколько у нас естественно уходит людей, сколько нам нужно реально, какая подготовка должна быть. При этом не исключено, а скорее всего, так и будет, что результатом данных расчетов станет вывод, что необходимо сокращать прием в медицинские вузы, в том числе негосударственные.

Чтобы проводить такую реструктуризацию, нам очень нужны новые организационно-правовые формы. Самое главное - повышение хозяйственной самостоятельности, право распоряжаться основными фондами, право самостоятельно устанавливать численность, структуру персонала и систему оплаты труда, то есть выйти из Единой тарифной сетки.

В прениях были высказаны разные точки зрения по обсуждению проблемы. Приводим краткие выдержки из выступлений участников слушаний.

Владимир СКОРОБОГАТОВ, представитель Минэкономразвития РФ:

- Я хочу остановиться и на значении федеральной адресной инвестиционной программы и инвестиционных проектов, которые решаются в области здравоохранения. Объекты формируются только с учетом действий, предпринимаемых депутатами, и в результате влияния на целенаправленную политику именно в данном регионе в соответствии с потребностями здравоохранения не всегда состыковываются.

Геннадий ЩЕРБАКОВ, заместитель председателя Профсоюза работников здравоохранения РФ:

- Из проблемы финансирования напрямую вытекает еще один вопрос - оплата труда. Зарплата работников отрасли нуждается в принципиальном, существенном увеличении, с этим согласны все. Нужна только политическая воля, а средств в государстве, судя по многократному повышению окладов чиновникам, достаточно.

Профсоюз также настаивает, что отраслевая система оплаты труда, утвержденная на федеральном уровне, должна иметь минимальные государственные гарантии. До тех пор, пока медицинские работники не станут основной фигурой, обеспечивающей преобразования в отрасли и не почувствуют себя защищенными и заинтересованными в этом, все реформы практически обречены на провал.

...Особую тревогу вызывает то обстоятельство, что собственник имущества, то есть учредитель специализированной государственной или муниципальной некоммерческой организации, не будет отвечать по ее обязательствам. Есть ли сегодня хотя бы предварительный анализ, сколько учреждений окажется жизнеспособными в этих условиях, а сколько подвергнется банкротству? Что будет с сотрудниками этих учреждений?

Борис ШПИГЕЛЬ, председатель подкомитета по здравоохранению Совета Федерации:

- Что касается сокращения службы скорой помощи... У нас дороги разбиты, и пока мы везем больного до центра специализированной помощи, он умрет по дороге. Поэтому нам надо укреплять скорую помощь прежде всего. Значит, увеличивать число реанимационных бригад, оснащать их.

Сергей ВАРДОСАНИДЗЕ, министр здравоохранения Ставропольского края:

- Управление лекарственным обеспечением не нашло уважения в новой схеме реструктуризации. А между тем лекарственный оборот - целая система, куда входит весь комплекс: заводы, оптовики, аптеки. Я считаю, что в данной программе необходимо было более четко определить место и значение аптечной сети в системе здравоохранения.

...В третьем абзаце раздела "Повышение эффективности закупок медикаментов" отмечено, что основным инструментом повышения эффективных закупок является кооперация. Кто с кем будет кооперироваться? Есть закупка на уровне федеральном, на уровне региональном. Я не очень понимаю, как будут кооперироваться больницы между собой для закупки медикаментов. Это не функция стационаров.

Александр БАРАНОВ, директор Научного центра здоровья детей РАМН:

- Я детский врач, и с детской непосредственностью скажу, что этот проект очень плохой. Его ни в коем случае нельзя принимать.

Это бомба замедленного действия огромной разрушительной силы под все здравоохранения. Применительно к охране материнства и детства это атомная бомба. Концепция, которая сегодня представлена в этой программе, концепция врача общей практики, - это неверная концепция, концепция устаревшая. Лукавят авторы, что весь мир следует ей. Лукавят либо не знают.

Я вам приведу такие данные. Сегодня в США 70% детей обращаются к педиатру. Не к врачу общей практики, не к семейному врачу, хотя эта система там развита. Пять лет назад было около 40%. За последние буквально пять лет число педиатров там увеличилось в 4 раза.

...Что касается проблем оценки деятельности врача общей практики, они просто смехотворны. В проекте реформы практически ничего не говорится о профилактике. А ведь все выдающиеся достижения, в том числе мировой медицины, основаны на профилактике. Причем основаны прежде всего на целевых программах.

...Что касается стационарной помощи. Я бы хотел увидеть анализ, почему все-таки в России очень высокая потребность в госпитализации? Почему люди хотят в больницу? Потому что сегодня 90% населения не может купить лекарства, чтобы полноценно лечиться.

Леонид РОШАЛЬ, ??? :

- Мы находимся на 130-м месте, господа депутаты, в мире по выделению средств на здравоохранение - 2,9% от ВВП. А для того чтобы здравоохранение развивалось, нужно 5%. Вы киваете на те страны, где есть врач общей практики? Посмотрите, какую бурю негодования вызывает система здравоохранения в Великобритании, Франции, Германии, США. Мы по этому пути должны идти?

...И наконец, может быть, одно из важнейших замечаний. Я имею в виду систему финансирования в стационарах по системе койко-дня. К чему это привело в условиях рыночной экономики? Это привело к тому, что на медикаменты остается 20% средств, а на приобретение оборудование - 3%.

Николай Герасименко, заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья:

- Реструктуризация - это не самоцель. Койки нужны в соответствии с потребностью. Надо просчитать, сколько у нас больных туберкулезом, сколько пациентов онкологического профиля и так далее. Для любого заболевания нужна стационарно-амбулаторная сеть.

...Само по себе сокращение коек в больнице ни к какой экономии не приводит, потому что больница - это отопление, освещение, амортизация и так далее, так далее. За питание и медикаменты платят практически больные. Никакого толка от сокращения коек нет. Если сокращать, то целыми учреждениями, тогда действительно какая-то экономическая эффективность будет.

...К чему нас призывают? К стихийной организации ЛПУ, когда каждое самостоятельно станет искать себе заказчика, лечить и бороться за гранты? Или все-таки у нас будет система здравоохранения под патронажем государства? Это принципиальный вопрос.

Владимир ГУРДУС, исполнительный директор РОСНО:

- Система здравоохранения - редкая отрасль экономики, в которой объем потребления диктует продавец, а не покупатель. В реструктуризации здравоохранения мы пытаемся провести тот же подход. Врачи, организаторы здравоохранения определяют, что нужно пациенту, на что и как тратить деньги. Давайте мы прислушаемся к тому, что нужно пациентам.

...Я, безусловно, согласен, что оптимальным вариантом решения проблем здравоохранения является увеличение объема финансирования до 5-6% ВВП, а лучше 10%. Считаю, что одним из итогов этих парламентских слушаний должно быть требование увеличить объем финансирования бюджета региональных и федеральных ЛПУ на следующий год.

...Что же делать с теми деньгами, которые имеются? Несколько фактов: по данным нашего анализа, 44% госпитализации пенсионеров осуществляется по социальным показаниям, а не по медицинским резонам. Около 31% связано либо с неэффективностью лечения в поликлинике, либо с проведением диагностических исследований, либо с госпитализацией по причинам, которых можно было бы избежать. На мой взгляд, эти расходы не повышают уровень социальной удовлетворенности населения системой здравоохранения.

Назвать предложенный документ готовой программой нельзя. Не запланировано ресурсное обеспечение. Нет кадрового обеспечения программы. Непонятна мотивация. Нельзя проводить реструктуризацию только административным образом. Мотивация врачей - вопрос номер один. До тех пор, пока заработная плата находится на том уровне, какой она является сейчас, лечиться достаточно рискованно. Поэтому считаю, что в программу реформирования должно быть заложено как требование установление минимальной заработной платы врача на уровне средней в промышленности плюс 15-20%.

...О привлечение инвестиций в реформы. Конечно, в бюджет должны быть заложены конкретные средства, так же, как на проведение реформы армии. Невозможно в рамках существующих бюджетов заставлять органы управления здравоохранением или главных врачей самих себя реформировать, за те же самые деньги проводить самим себе операцию. Должны быть отдельные инвестиционные ресурсы под эту задачу.

Сергей АФЕНДУЛОВ, заместитель председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья:

- Не дай Бог нам сегодня трогать стационары. Неужели вы не понимаете, что сейчас, после того как мы развалили поликлиники, больницы взяли на себя весь груз? Они вынуждены этим заниматься. Давайте наладим амбулаторное звено, и само собой со стационарами будет все ясно. Но сегодня их трогать нельзя.

Юлия МИХАЙЛОВА, директор ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения: (?)

- Я вижу, что решить вопрос можно двумя путями. Первый - пересмотреть тот проект закона о здравоохранении, который уже много лет лежит в портфеле Комитета по охране здоровья. Многие сегодня говорили, что этот закон решит проблемы, а я думаю, это абсолютно неоправданные надежды. Надо либо тот закон расписать с учетом финансового обеспечения для просто жизнеобеспечения нашей системы, либо, второй вариант, развить и разработать целевой закон о финансировании здравоохранения в условиях уже не социально-экономического кризиса, а стабилизации социально-экономического положения в стране, и тогда обоснованно уже можно просить или диктовать условия о 5% от ВВП на нашу систему.

...Нужно обязательно по-научному изучить социальные последствия структурных преобразований, что будет с больными, если больница нерентабельная и закрывается.

Владимир МОЛОДКИН, депутат Государственной Думы Ярославской области:

- Считаю, что данная концепция - лишь попытка реформаторского зуда, это еще один вариант завуалировать безволие государства. Оно не желает сегодня обратить внимание, прежде всего финансовое, на одну из основных задач, которая стоит перед всеми нами, - обеспечить здоровья населения, как один из важнейших фактов повышения производительности труда и, следовательно, повышения благосостояния страны.

Николай БЕЛИН, начальник Управления здравоохранением Ивановской области:

- Что такое эффективность? Эффективность - это результат, соотнесенный с затратами. Собственно говоря, больше сейчас речь идет не о результате, а о минимизации затрат, которые итак уже достаточно минимизированы. То есть вопрос о том, чтобы мы, как унтер-офицерская вдова, себя высекали, что-то сокращали.

...В последнее время руководители органов здравоохранения чем-то похожи на командиров эскадрильи бомбардировщиков: чем больше разбомбил коек, чем раньше выписал больных, тем больше ты герой.

Владимир СТАРОДУБОВ, заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ:

- Выслушав прения и реплики, я понял, что большинство хочет государственную систему здравоохранение. Правильно я понял?

(Из зала: "Правильно!")

Тогда второй вопрос. Мы сегодня можем уверенно сказать, что эффективно и рационально используем средства?

(Из зала: "Нет!")

Тогда спрошу, если государство хочет знать, на что оно потратило деньги в сфере здравоохранения и получить ответ, то почему мы возмущаемся? Главная проблема заключается в том, что дорожает медицинская услуга, в том числе для государства, для казны. Давайте размышлять и с этой позиции.

Я еще раз хочу подчеркнуть, что мы готовы к любым обсуждениям, мы не боимся критики. Единственное, я вас прошу подходить конструктивно и уважать людей, которые работали над этими документами.

Подготовил Юрий БЛИЕВ,

обозреватель "МГ".