Нейрохирургия без хирургии?!
Один из ведущих нейрохирургов США профессор Университета Южной Калифорнии Майкл Апуззо (Michael Apuzzo), с именем которого связано развитие современной нейрохирургии, охотно согласился дать интервью для "Медицинской газеты".
- Расскажите о вашем пути в нейрохирургии.
- То, что я стал врачом, обусловлено моим "семейным анамнезом" - моя мама была операционной сестрой, а родные сестры - медицинскими сестрами. Впрочем, поступив в Йельский колледж, я первоначально проявлял интерес к архитектуре. Подрабатывал, составляя каталог книг из личной библиотеки Гарвея Кушинга. Великий нейрохирург в 60 лет во время отпуска был неожиданно уволен из Гарварда, а книги его были вынесены из кабинета и свалены в коридоре. Кушинг тогда подарил свою замечательную библиотеку Йельскому Университету. Вместо того чтобы разбирать книги, я зачитывался трудами по психологии и зоологии, и решение посвятить свою жизнь биологии и медицине окончательно созрело. Увлекся исследованиями в океанографической лаборатории, где под микроскопом изучал гипофиз у маленьких рыбок, взвешивал его и сравнивал результаты в зависимости от сезона.
Высшее медицинское образование получил в Бостонском Университете, который окончил в 1965 г. Здесь я имел счастье учиться у Дерека Денни-Браун (Derek Denny-Brown) - выдающегося невролога и физиолога. Под его руководством написал дипломную работу "Функции таламуса при паркинсонизме". В лаборатории Вильяма Коллинса (William Collins) я изучал электрофизиологию головного мозга. Затем в моей профессиональной жизни был период занятий общей хирургией у блистательного Ллойда Мак-Лина (Lloyd B. MacLean).
Особое влияние на мои поиски новых путей и концепций в нейрохирургии оказала, как это ни странно, служба на ядерных подводных лодках, патрулировавших в Северном Ледовитом океане, Средиземном и Черном морях. Возникали ассоциации, которые в дальнейшем приводили к новым идеям в нейрохирургии. Расчетная навигация для прибытия подводной лодки в заданную точку дала толчок к разработке стереотаксических методик и инструментария для попадания в различные глубинные структуры головного мозга. Перископ послужил моделью для развития нейроэндоскопии. Мне приходилось спать на ядерных зарядах, и может быть, отсюда возникла идея введения радиоизотопов в мозг.
Все свои ассоциации я стремился преломить через клинические исследования. Горжусь, что разработанная мной методика лечения острых травм головы в условиях ядерных подводных лодок была включена командованием в медицинские инструкции.
Длительно сотрудничая с НАСА, в том числе в подготовке полетов космических кораблей на Марс, я перенес принцип совмещения и использования комплекса технологий в ограниченном пространстве на дизайн и оборудование современных операционных. Знакомство и совместные работы с Калифорнийским технологическим институтом, где когда-то читал лекции Эйнштейн, породили интерес к использованию роботов в нейрохирургии.
В 1978 г. я осуществил первую стереотаксическую операцию с использованием компьютерного рентгеновского томографа. Вслед за этим возникла идея радиохирургии. Сначала она реализовалась с помощью линейного ускорителя. Затем в радиохирургии опухолей и сосудистых мальформаций головного и спинного мозга стали доминировать более удобные и точные конструкции - гамма-нож и кибер-нож, в клинических испытаниях которых я принимал участие...
- А где протекает ваша собственно нейрохирургическая деятельность?
- С 1973 г. я профессор в Департаменте неврологической хирургии медицинской школы Университета Южной Калифорнии в Лос-Анджелесе. Здесь вместе с выдающимися нейрохирургами Теодором Курце (Theodor Kurze) и Мартином Вайсом (Martin Weiss) в 70-е годы мы сформулировали принципы и методологию микронейрохирургии, порожденной уточненной визуализированной диагностикой и обязательным использованием операционного микроскопа. Микронейрохирургия пришла на смену макронейрохирургии и резко, разумеется в лучшую сторону, изменила возможности и результаты оперативного лечения опухолей и другой очаговой патологии ЦНС. Я ищу новые подходы к лечению эпилепсии, в частности с успехом применяю электростимуляцию блуждающего нерва. Мне удалось создать первую в нейрохирургической клинике лабораторию иммунологии нервной системы, а также я предложил распознавать гистобиологические особенности опухолей мозга по биохимическим маркерам. Опираясь на тенденции развития моей специальности, еще в конце 70-х годов я сформулировал концепцию клеточной и молекулярной нейрохирургии.
- Бывали ли вы в Институте нейрохирурги им. Н.Н.Бурденко РАМН и ваше мнение о нем?
- Трижды я посетил его, выступал с лекциями. За это я благодарен прежде всего коллеге и своему другу профессору Владимиру Зельману, который впервые привез меня в Россию. В середине 90-х годов надо было дизайнерски помочь в создании операционного блока нового корпуса института. Это интересный проект, включавший 14 операционных и обширный комплекс вспомогательных помещений. Я поделился своим опытом по организации работы насыщенных аппаратурой и различной техникой современных операционных комнат в США.
Ваш институт нейрохирургии - уникальный, подобного нет в мире. Здесь имеются профилизированные клиники по различной тяжелой очаговой патологии головного и спинного мозга, например по опухолям гипофиза, опухолям основания черепа, внутримозговым опухолям и т.д. В США такой концентрации больных не встречается. Хирургическое мастерство и колоссальный опыт по удалению новообразований труднодоступной локализации таких, как краниофарингиомы, опухоли третьего желудочка, пинеальной области, ствола, базальные, краниофациальные, сделали институт признанным лидером в нейроонкологии. Здесь впервые родилась эндоваскулярная нейрохирургия, основоположником которой явился профессор Федор Сербиненко, а также новые нейронауки - нейропсихология и количественная нейроанатомия.
Я близко знаком с директором института, выдающимся нейрохирургом современности профессором Александром Коноваловым. То, чего он достиг в микронейрохирургии, опухолях головного мозга, - непостижимо. Коновалов неповторим.
Но нейрохирургия меняется. И по ряду позиций институт начинает отставать, в частности по радиохирургии. В департаменте нейрохирургии нашего университета многие операции при опухолях и артериовенозных мальформациях мозга стали щадящими, не требующими трепанации черепа. Функцию нейрохирурга с успехом выполняют рентгеновские лучи, которые с помощью гамма-ножа или кибер-ножа уничтожают очаговую патологию ЦНС.
(Мне довелось увидеть несколько подобных операций. Слово "операция" так же, как слово "нож", здесь является метафорой, не более того. Краткий внутривенный наркоз, наложение фиксирующей рамы, необходимой для расчетов лучевых воздействий. Контрольная магнитно-резонансная томография с привязкой к жестким ориентирам, на основе которой разрабатывается индивидуальная программа облучения с учетом особенностей локализации, объема, конфигурации очага патологии. Затем в течение часа через 200 отверстий энергия подводится к цели, где лучи концентрируются, вызывая некроз опухоли или мальформации. Больной в полном сознании, звучит приятная музыка, на экране - красивые пейзажи. Никаких болевых и вообще дискомфортных ощущений. После процедуры снимается рама. Еще полчаса больной проводит в кровати, а затем уходит домой, избавившись от смертельной болезни. При использовании кибер-ножа ни рамы, ни наркоза вообще не нужно, однако требуются пять сеансов для получения полной дозы облучения. Где напряжение операционной, многочасовой труд нейрохирурга, эндотрахеальный наркоз, кровь, вскрытый череп, неделя тяжелого для больного и чреватого своими опасностями послеоперационного периода? - Л.Л.)
Но, как мне известно, в Институте нейрохирургии уже построен современный радиологический комплекс, и гамма-нож, как и линейный ускоритель, вскоре заработают в Москве.
- Как вы относитесь к сотрудничеству американских и российских нейрохирургов?
- Нам есть чему друг у друга поучиться. Обмен идеями, опытом и специалистами - необходимая первая ступень для совместного изучения в дальнейшем узловых проблем нейрохирургии, таких, как восстановление функций головного мозга. Создание Международного центра нейронаук с включением в него, в частности, Университета Южной Калифорнии и Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, наверное, лучшая форма долговременной кооперации американских и российских ученых.
- Каким вам представляется будущее нейрохирургии?
- Тенденции развития нейрохирургии проступают четко уже сегодня. В департаменте нейрохирургии медицинской школы Университета Южной Калифорнии почти половина страдающих опухолями и сосудистыми поражениями мозга избавляются от них с помощью минимально инвазивной хирургии (эндовазальные, эндоскопические, стереотаксические вмешательства) либо гамма-ножа и кибер-ножа. И сфера привычных больших операций на головном мозгу с трепанацией черепа и прямым удалением очага патологии будет все больше суживаться. В обозримом будущем главным полем приложения рук нейрохирурга останутся нейротравма и реконструктивная хирургия черепа. Все большую роль в манипуляциях будут играть специализированные роботы, способные безупречно выполнять заданную им программу, как это можно увидеть сегодня на перемещениях линейного ускорителя кибернетического "ножа". Сфера терапевтического применения различных лучевых воздействий - рентгеновских, лазерных, ультразвуковых - будет продолжать расширяться. Но главные перемены нас ждут в использовании методов генной инженерии, в направленной трансплантации стволовых клеток, электронном протезировании функций головного мозга, появлении нанатехнологий. Будущее - за превентивной и восстановительной нейрохирургией, где собственно хирургия окажется на втором плане или вообще будет отсутствовать.
- Вы один из наиболее продуктивных нейрохирургов мира. Вашему перу принадлежат свыше 500 научных публикаций, в том числе 36 томов по различной нейрохирургической тематике. Некоторые руководства, вышедшие под вашей редакцией, отнесены к классическим трудам. Вы прочли много программных лекций в крупнейших научных центрах мира. Наконец, вот уже более 10 лет вы главный редактор ведущего профессионального журнала "Neurosurgery"...
- Я действительно немало пишу сам, еще больше составляю и редактирую различные руководства и учебники по настоящему и будущему нейрохирургии. Время одного автора монографии прошло. Теперь солидная книга, чтобы не устареть еще до выхода в свет, должна создаваться быстро - за полгода-год. А это возможно только, если в ее написании примет участие коллектив наиболее компетентных в данной проблеме авторов. Моя задача - найти их и создать единый ансамбль, искусной редактурой добиваясь полного всестороннего освещения вопроса, такого сложного, например, как опухоли III желудочка. Я счастлив, что мне это удается. Моя миссия как редактора журнала "Neurosurgery", прежде всего, заключается в развитии культуры и этики в мировой нейрохирургической среде. Вот почему наряду с научными статьями, которые тщательно отбираются и, естественно, доминируют в журнале, мы широко публикуем репродукции произведений выдающихся художников и скульпторов, работы по этическим и эстетическим проблемам нейрохирургии, красочно оформляем обложку, пробуждая у читателей интерес к прекрасному. Это, на мой взгляд, один из путей дальнейшей гуманизации нейрохирургии.
- Расскажите о ваших немедицинских увлечениях.
- Их много. Вредно для ученого замыкаться только в кругу чисто профессиональных интересов. Я увлекаюсь архитектурой Америки. Меня интересует мифология. Люблю классическую и современную музыку. С удовольствием изучаю ее историю. Уделяю внимание американскому кинематографу, общаюсь с видными деятелями Голливуда. Мне очень близок спорт, особенно игровые его виды - футбол и баскетбол. Недаром долгие годы я был нейрохирургическим консультантом олимпийских и национальных команд по футболу и атлетике. Хобби для меня не только отдых, но и вдохновение, побуждение к творчеству.
Беседу вел Леонид ЛИХТЕРМАН,профессор.
Лос-Анджелес - Москва.