Мегаполис и неотложная медицина

По инициативе Департамента здравоохранения Москвы в столице прошел международный форум "Неотложная медицина в мегаполисе". Открывая его, первый заместитель мэра Москвы Любовь Шевцова отметила, что здравоохранение в социуме большого города занимает одно из приоритетных мест. В мегаполисах ежедневно и ежечасно возникают острые заболевания и происходят несчастные случаи, обусловленные болезнями, дорожно-транспортными происшествиями, антропогенными и техногенными авариями, а также катастрофами. Проблема еще более усугубляется сложной криминальной обстановкой, характерной для больших городов. Все это требует принятия неотложных мер по спасению жизни людей. Однако результаты оказания экстренной медицинской помощи в разных лечебных учреждениях в Москве, как и в других крупных городах, значительно разнятся. Чрезвычайные нестандартные ситуации требуют от медицинских работников собранности, организованности и высокого профессионализма.

Организационные вопросы

В программном докладе "Совершенствование методов диагностики и лечения сочетанной травмы" директор НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского член-корреспондент РАМН А.Ермолов, профессор В.Картавенко и профессор В.Соколов показали, что травматизм является одной из трех основных причин смертности во всем мире. В России в возрастной группе до 45 лет смертность в результате травмы занимает первое место. По данным ГИБДД, за последние 15 лет летальность при ДТП увеличилась на 65%, а число погибших держится на уровне 35-37 тыс. человек в год. При этом наибольшая летальность приходится на сочетанную травму (свыше 45%).

Авторами представлен опыт лечения сочетанной травмы 3 тыс. пострадавших, поступивших в институт за последние семь лет. Основными причинами были автодорожные происшествия (55%), падение с высоты (25%), бытовая травма (11%). Наиболее тяжелыми ведущими были черепно-мозговая травма (68%) и травма груди (62%). Успех лечения при неотложных состояниях определяет срочная диагностика, поэтому основное внимание авторы уделяют экспресс-методам, которые позволяют быстро определить нарушение жизненно важных функций организма и установить опасные повреждения. Поскольку около 45% умерших при сочетанной травме скончались от острой кровопотери, экспресс-диагностика в первую очередь направлена на поиск источника внутреннего кровотечения. Среди разных методов наиболее доступной и быстрой является УЗ-диагностика внутриплеврального и внутрибрюшинного кровотечений, которая в последние годы стала методом выбора. Не теряют актуальность и традиционные методы рентгенологической и лабораторной диагностики. Последние обеспечивают постоянный мониторинг состояния пострадавшего и позволяют корригировать интенсивную терапию.

Благодаря совершенствованию методов диагностики, внедрению активной хирургической тактики и современного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных органов (ИВЛ, гемодиализ), а также постоянный мониторный контроль за состоянием пострадавших, в институте удалось снизить летальность при сочетанной травме с 30,7% в 1995 г. до 17-18% в последние годы.

Главный анестезиолог-реаниматолог Москвы профессор Е.Евдокимов (РМАПО) и профессор А. Мирошниченко (МАПО, С.-Петербург) отметили рост числа социально значимых и социально обусловленных болезней, травматизма и криминогенных травм, что обусловливает необходимость совершенствования службы скорой медицинской помощи и госпитального этапа оказания медицинской помощи при неотложных состояниях. В связи с этим актуальными вопросами на сегодня являются следующие: стратификация ЛПУ, осуществляющих лечение неотложных состояний; организация (на функциональной основе) в крупных многопрофильных стационарах центров неотложной медицины; совершенствование системы анестезиолого-реанимационной службы; стандартизация методологии и подготовки кадров по неотложной медицине. Приоритетным должно оставаться обеспечение каждого человека бесплатной медицинской помощью необходимого объема и гарантированного качества.

С этой целью на первом этапе необходимо объединить в единую систему службы, связанные с оказанием неотложной медицинской помощи, в рамках межведомственной кооперации и обязательного медицинского страхования. Неотложная медицина может стать одной из базовых специальностей послевузовского образования и развиваться на основе интегрированных знаний в области скорой медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии, неотложной хирургии и терапии, травматологии, военно-полевой хирургии и т.д.

Профессор М.Кириченко и соавт. (станция СМП, Екатеринбург) поделились опытом организации догоспитального и госпитального этапа экстренной медицинской помощи. Анализ результатов этой работы выявил положительные и негативные тенденции развития.

Положительные тенденции - сближение двух этапов и объединение их усилий в решении лечебно-диагностических и тактических задач на основе единых алгоритмов, концентрация в специализированных центрах больных с тяжелой патологией, организация управления потоками госпитализации пациентов в неотложном порядке, возврат к неотложной профилактике на догоспитальном этапе, преодоление "терминологического кризиса" и диссонанса в содержании учебных программ по СМП. Из негативных тенденций отмечено три взаимосвязанных явления - увеличение частоты вызовов фельдшеров на врачебные вызовы с оказанием неотложной помощи в ограниченном (фельдшерском) объеме, возрастание в 3 раза доли госпитализированных пациентов по неотложным показаниям (в 25-30% случаев за счет гипердиагностики) и увеличение нагрузки на медперсонал приемных отделений. Опыт авторов свидетельствует о перспективности развития двухэтапной преемственной системы оказания скорой медицинской помощи.

П.Елфимов с соавт. (ЦГБ № 23, Екатеринбург) представили технологическую модель травматологической службы, которая объединяет скорую помощь, травматологические пункты, травматологические отделения и этап восстановительного лечения с городским травматологическим бюро медико-социальной экспертизы. При этом все травмпункты были организационно-методически закреплены за стационарами, что позволяет достигнуть преемственности в работе амбулаторного и стационарного этапа лечения больных. Акцент деятельности травмпунктов перенесен с оказания экстренной помощи на долечивание и реабилитацию, то есть на достижение конечного результата. Созданная авторами технологическая модель замкнутого цикла оказания травматологической помощи населению крупного индустриального центра способствовала достижению высоких результатов и является весьма перспективной.

В докладе профессора С.Багненко и соавт. (НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, С.-Петербург) обосновывалось выделение хирургии повреждений как учебной дисциплины. Ее исторической предпосылкой явилась военно-полевая хирургия, кафедра которой была создана в военно-медицинской академии в 1806 г. В начале 60-х годов прошлого века в Ленинградском НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе сформировался большой творческий коллектив по изучению травматического шока, и вскоре институт стал головным учреждением страны по данной проблеме.

По мере накопления опыта в системе организации неотложной медицинской помощи были сформированы реанимационно-хирургические бригады, противошоковые комплексы и клиники сочетанной травмы в крупных стационарах. Вследствие роста численности населения (соответственно, и травматизма) в С.-Петербурге с 1997 г. по настоящее время число пациентов, нуждающихся в противошоковой помощи, возросло более чем в 2 раза, что потребовало открытия противошоковых центров. Жизнь вызвала ряд принципиальных требований и к организации учебного процесса.

В основу термина "хирургия повреждений" выдвинуто понятие о ней как о мультидисциплинарной специальности. Врачи должны представлять лечебно-диагностические алгоритмы смежных областей (хирургия, травматология, нейрохирургия, токсикология, комбустиология, анестезиология, реаниматология). Оптимальным вариантом решения актуальных задач неотложной медицины стало объединение усилий двух творческих коллективов - С.-Петербургской МАПО и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, на базе которых в 2000 г. была организована первая в нашей стране кафедра хирургии повреждений. К настоящему времени разработаны и реализуются планы нескольких тематических циклов (хирургия и реанимационно-анестезиологическое обеспечение при сочетанных и комбинированных повреждениях). Появление кафедры хирургии повреждений - своевременное и полезное событие, способствующее улучшению качества подготовки специалистов и результатов оказания медицинской помощи населению.

При обсуждении за "круглым столом" с интересным докладом по последипломному обучению персонала скорой медицинской помощи выступили профессор С.Терещенко с соавт. (Московский государственный медико-стоматологический университет и станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова). Разработаны и внедряются в практику выездных бригад "скорой" стандарты качества оказания медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе, проводятся симпозиумы по вопросам диагностики и лечения. Главные специалисты Департамента здравоохранения организуют лекции по основным разделам неотложных состояний для выездного персонала. На подстанциях действуют методические классы, работает "школа молодого специалиста", анализируется качество оказания медицинской помощи бригадами СМП. Принцип непрерывного обучения и повышения квалификации кадров, несомненно, способствует улучшению качества экстренной медицинской помощи пациентам с различной острой медицинской патологией и создает предпосылки для снижения показателей инвалидизации и летальности.

Директор НИИ неотложной хирургии и травматологии Департамента здравоохранения Москвы профессор Л.Рошаль подчеркнул, что достижения в снижении летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей связаны в основном не столько с совершенством хирургической техники и новых хирургических вмешательств, сколько с улучшением всего комплекса интенсивной терапии и реанимации.

Сегодня основная проблема медицины - кадры. Из-за низкой зарплаты многие врачи работают по совместительству, переходят в коммерческие структуры. В результате показатели работы лечебных учреждений ухудшаются. При этом настораживают простые факты: увеличение процента поздней госпитализации с острым аппендицитом, острым гематогенным остеомиелитом, ущемленной грыжей, инвагинацией кишечника. Среди погибших детей с черепно-мозговой травмой и отравлениями более 50% умирают на догоспитальном этапе и еще 25% - в первые сутки пребывания в стационаре. Снижение этих показателей представляет немалые резервы в профилактике детского травматизма.

Главный врач Московской ССиНМП им. А.С.Пучкова профессор И. Элькис с соавт. доложили о совершенствовании службы скорой медицинской помощи детям. В Москве проживает около 1,5 млн детей. Их обслуживает 48 педиатрических бригад. Учитывая, что в городе организовано 43 пункта неотложной помощи детям, станция принимает вызовы по следующим поводам: несчастные случаи, травма, отравления, потеря сознания, судороги, инородные тела, неукротимая рвота, некупирующийся приступ бронхиальной астмы, сотрясение мозга, острые боли в животе.

Ежедневно на станцию поступает свыше 700 вызовов. В структуре вызовов к детям различные заболевания составляют более 80%, травма - 15%. Учитывая увеличение числа детей с невротическими расстройствами и страдающих наркоманией и лекарственными психозами, на станции организованы детская реанимационная и психосоматическая бригады. Введены стандарты оказания медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе. Эти и другие мероприятия позволят повысить качество оказания медицинской помощи детям.

Новые технологии

Профессор С.Филиппов и соавт. (Омская государственная медицинская академия) представили результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний с применением современных технологий. Среди 1781 пациента гнойные раны отмечены у 43,7%, послеоперационные нагноения - у 23,3%, парапроктит - у 13,3%, у остальных были фурункулы, карбункулы и т.д. Среди 43,3 тыс. операций, выполненных за 5-летний период, нагноение швов возникло в 1385 случаях (3,2%). При бактериологическом исследовании раневого экссудата стафилококк высеян в 40,4% случаев, стрептококк - в 26,1%, кишечная палочка - в 7,4%, палочка сине-зеленого гноя - в 7,4% случаев. В 40,3% случаев микрофлора оказалась смешанной с возбудителями анаэробной неклостридиальной инфекции.

Всем пациентам выполняли расширенную некрэктомию с механической, физической и медикаментозной обработкой ран, включая низкочастотный ультразвук и вакуумную аспирацию. Завершали операцию первичным наложением швов с проточно-промывным дренированием раствором диоксидина в круглосуточном режиме в течение 5-7 дней. Особенно эффективным оказалось лечение при воздействии на рану энергией низкочастотного ультразвука с газовым компонентом (кислород и закись азота) у пациентов с изолированной неклостридиальной анаэробной инфекцией. При традиционных методах средние сроки лечения составили 17,8 дня, при применении газового компонента - 9,37 дня.

В клинике также разработана и внедрена методика электрогидравлической обработки ран высоковольтным импульсным электрическим разрядом в растворе антисептика в сочетании с УФО и ультразвуковой кавитацией, что позволило сократить время очищения раны до 6-8 дней и после гранулирования наложить ранние вторичные швы. Метод электрогидравлической обработки высоковольтным импульсным электрическим разрядом успешно применен авторами и при лечении разлитого перитонита, за который они получили патент РФ.

Несколько работ было посвящено организации и лечению пациентов с термическими ожогами (С.Смирнов с соавт., Москва; П.Пилипенко с соавт., Омск; О. Почепень с соавт., Минск) и холодовой травмой в условиях мегаполиса (А.Чадаев и соавт., Москва).

Член-корреспондент РАМН А.Ермолов и профессор В.Хватов (НИИСП им. Н.В. Склифосовского) выступили с докладом "Бескровная хирургия как компонент неотложной медицины". Известно, что с каждым годом потребности возмещения крови возрастают и не удовлетворяются, а эпидемиологическая обстановка в стране с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией усугубляет эту проблему. В связи с этим авторы считают необходимым внедрить в медицину новую доктрину хирургии - компенсация кровопотери должна быть направлена на наиболее полное сохранение собственной крови больного и минимальное использование компонентов донорской крови.

В НИИСП им. Н.В. Склифосовского с 1998 г. в рамках программы "Бескровная хирургия БСМП" трансфузионная служба использовала 3809 л аутотрансфузионных сред, включая 635 л неразделенной аутокрови, 5715 стандартных доз эритроцитов, 317 л аутоплазмы, которые были применены у 2721 больного, в том числе у 718 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Благодаря аутотрансфузионному пособию число послеоперационных гнойных осложнений удалось снизить в 3,5 раза, число случаев ОПН - в 2,5 раза, летальность при смертельной кровопотере - в 2 раза. При этом в 1,5-2,5 раза снижены потребности хирургических клиник в компонентах донорской крови. Приведенные факты подтверждают необходимость создания федеральной программы "Бескровная хирургия" и ее широкой ее реализации в практическом здравоохранении.

Главный токсиколог Москвы профессор Ю.Остапенко и соавт. представили доклад "Опыт информационного обеспечения скорой медицинской помощи при острых химических отравлениях". В столице ежегодно регистрируется около 20 тыс. обращений по поводу отравлений и свыше 4,5 тыс. по поводу консультаций в связи с отравлениями. Основными причинами обращения являются уточнение диагноза и определение показаний к госпитализации (56-62%). При этом в 7-10% случаев показания к госпитализации отсутствуют, в 30% вызов скорой медицинской помощи и госпитализация не рекомендуются. Помимо консультаций центр проводит изучение распространенности и структуры заболеваний химической этиологии как элемента городского социально-гигиенического мониторинга.

Частные вопросы

Профессор В. Алексеев и профессор Е.Жибурт (Центр крови МЗ РФ) показали, что работа учреждений и подразделений службы крови часто организуется неэффективно вследствие недостатков используемых способов и алгоритмов управления. Определение потребностей ЛПУ в кровезаменителях и гемотрансфузионных средах иногда происходит с задержкой вследствие неизвестных заранее топологии места эвакуации раненых, а также величины и структуры санитарных потерь.

Чрезвычайные ситуации в мегаполисе зачастую приводят к затруднению движения, возникновению транспортных заторов на магистралях. С учетом этих и других негативных обстоятельств в крупных лечебных учреждениях необходимо заблаговременно создавать запасы крови и кровезаменителей. Следует планировать их доставку из разных точек большого города санитарным транспортом, а также использовать специальные транспортные средства других служб, включая вертолеты МЧС, ГИБДД и т.д. Решение этих задач возможно на основе программно-целевого метода управления службой крови.

Академик РАМН Е.Лужников с соавт. (НИИСП им. Н.В. Склифосовского) выступили с докладом "Экстренная детоксикация при экзогенных отравлениях". Последние занимают значительное место в структуре оказания неотложной медицинской помощи населению. Авторы располагают опытом лечения свыше 10 тыс. пациентов с тяжелыми формами отравлений, в первую очередь психофармакологическими средствами (ПФС), фосфорорганическим соединениями (ФОС), хлорированными углеводородами и другими ядами. При этом на догоспитальном этапе детоксикация чаще всего ограничивалась зондовым промыванием желудка с введением энтеросорбентов и слабительных средств, а по специальным показаниям - проведением антидотной терапии.

В стационаре в токсикогенной стадии непосредственное выведение ядов из крови достигается с помощью эфферентных методов. При удалении гидрофобных токсикантов (короткодействующие барбитураты, небарбитуровые ПФС, жирорастворимые ФОС и т.д.) наиболее эффективна гемосорбция, позволяющая сократить период полупребывания яда в крови в 3-10 раз. Гемодиализ способствует очищению больших объемов крови (до 100 л и более) от гидрофильных ядов (барбитураты длительного действия, салицилаты, метанол, этиленгликоль и т.д.). Эффективность эфферентных методов значительно повышается при физико-химической гемотерапии, непрямом электрохимическом очищении крови с помощью гипохлорида натрия, способствующего ускорению биотрансформации гидрофобных токсикантов. В соматогенной стадии детоксикация продолжается за счет программного использования физико-химической гемотерапии. Дифференцированный комплексный подход позволил более чем в 2 раза снизить летальность, прежде всего при самых частых отравлениях - психофармакологическими средствами.

Д.Слюндин и соавт. сообщили о криминальных отравлениях клозапином, который вытеснил ранее применявшийся преступниками клофелин. В 2003 г. все 76 пострадавших от отравления клозапином были доставлены скорой медицинской помощью в стационар через 1,5-3 часа от момента отравления с диагнозами алкогольное отравление", "отравление опиатами", "черепно-мозговая травма", "нарушение мозгового кровообращения". Пострадавшие употребляли различные напитки с малознакомыми людьми, после этого в течение 5-15 минут у них развивалась внезапная слабость с потерей сознания.

При поступлении в стационар у 87% пациентов состояние было тяжелым, у 13% средней степени тяжести. Отмечалось угнетение сознания до 7-9 баллов по шкале Глазго с периодами невыраженного психомоторного возбуждения, дизартрией, снижением мышечного тонуса, длительным миозом (до 10-12 часов) и бледностью. АД оставалось в пределах нормы и сопровождалось тахикардией. В биосредах пациентов выявлялись клозапин в моче 11,7+3,4 мкг/мл, этанол в крови - 2,2+1,4% и 3,0+1,5% в моче. Детоксикационная терапия включала форсированный диурез, промывание желудка с введением энтеросорбентов и вазелинового масла, симптоматическую терапию. В качестве антидота применяли центральные холиномиметики (аминостигмин и галантамин в дозе 2-3 мг), внутривенное введение которых сопровождалось быстрым регрессом неврологической симптоматики и восстановлением сознания.

Представленные данные свидетельствуют о том, что клиническая картина отравления клозапином (азалептин, лепонекс) характеризуется быстрой потерей сознания, кратковременностью токсикогенной фазы на фоне алкогольного опьянения. На догоспитальном этапе это отравление не диагностируют, поэтому адекватную терапию не проводят. В качестве антидотной терапии целесообразно применение центральных холиномиметиков.

Профессор А. Гуляев (НИИСП им. Н.В. Склифосовского) представил объективную оценку видеоэндоскопических операций, произведенных у пациентов в рамках неотложной хирургии. За 16 лет, прошедших после выполнения первой видеоэндоскопической холецистэктомии, эти вмешательства снискали огромное число сторонников во многих областях хирургии - абдоминальной, торакальной, гинекологической, урологической и т.д. Вместе с тем показания к применению данных вмешательств в ургентной хирургии окончательно не разработаны.

Учитывая богатый опыт института в эндоскопической хирургии (около 6 тыс. операций), автор приходит к выводу, что на практике широкое распространение получила только лапароскопическая холецистэктомия, признанная золотым стандартом при хроническом холецистите. При этом в стационарах, активно внедряющих данную методику, послеоперационная летальность при остром холецистите приближается к нулю. Там же, где современные алгоритмы лечения не используются, летальность превышает 5%. Доля других лапароскопических операций (аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, адгезиолиз, травма груди и т.д.) не превышает 0,1-0,7% от числа традиционных операций. Необходима большая организационная работа, чтобы современные высокотехнологичные методы диагностики и лечения превратились в рутинные, доступные всем нуждающимся в них пациентам.

И.Абрамов и соавт. (московская ГКБ № 15 им. О.М.Филатова) провели анализ эффективности круглосуточной эндоскопической службы в работе скоропомощного стационара, в который за последние 10 лет обратились 384 052 пациента с острой патологией. Из них 20,4% поступили в дневное время (с 8 до 16 часов), остальные в вечернее и ночное время. В эндоскопическом обследовании нуждались 22 205 человека.

Эзофагогастродуоденоскопия проведена у 9635 больных с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. У 87,5% из них исследования выполнены в вечернее и ночное время. В 1640 случаях отмечено активное кровотечение, при котором в 98,8% наблюдений выполнен эндоскопический гемостаз. 50 больных (1,2%) в связи с безуспешностью консервативной терапии были оперированы. Аналогично проведен большой объем эндоскопических вмешательств по поводу заболеваний других органов. Приведенные фактические данные авторов показывают необходимость организации хорошо оснащенной круглосуточной эндоскопической службы в каждой крупной клинической больнице.

В. Махнев и соавт. (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, ДГКБ № 7 и ДГКБ № 9 Москвы) сообщили об опыте эвакуации вертолетом детей с тяжелыми механическими повреждениями в стационар. Дорожно-транспортная ситуация в Москве хорошо известна, она характеризуется постоянными пробками и негативно сказывается сроках госпитализации и пострадавших и показателях летальности. В связи с этим использование вертолетной техники весьма перспективно. С 1996 г. в различные лечебные учреждения вертолетами доставлены 840 пострадавших. Среди них было 128 детей (за последние три года -64 ребенка). Доставка осуществлена по обращению с пульта "03" - 39 детей, УГАИ МВД - 11, службы спасения - семерых и ВЦМК катастроф - одного ребенка. Эвакуированы с места происшествия 63 ребенка. Среднее время прохождения вызова до вылета равнялось 8 минутам, время полета и длительность эвакуации в среднем составили, соответственно, 12,6 минуты и 8,9 минуты. Не удалось спасти лишь одного ребенка, остальные по завершении лечения были выписаны. Приведенные факты показывают, что эвакуация пострадавших вертолетом имеет значительные перспективы.

Профессор И.Дементьева (Российский научный центр хирургии РАМН) посвятила свое выступление лабораторной экспресс-диагностике у больных в критическом состоянии. По результатам исследования на большом материале автор считает целесообразным оснастить крупные лечебные учреждения анализаторами с высокой разрешающей способностью, позволяющими в одном анализе крови определять многие показатели - электролиты, газовый состав крови и продукты метаболизма. Их следует также дополнить осмометром, коагулометром и вязкозиметром, которые важны для определения состояния гемостаза и реологии крови.

Организацию специализированной помощи ВИЧ-инфицированным осветила Л. Гладкова (московская ГКБ № 36). Согласно распоряжению Департамента здравоохранения Москвы в городе выбрано несколько стационаров для оказания им специализированной помощи по травматологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, офтальмологии, урологии и т.д. К 1997 г. было зарегистрировано 483 ВИЧ-инфицированных, к 2002 г. их число достигло 3014. Опыт показал, что перевод этих больных из одного стационара в другой и концентрация их двукратно повышают риск заражения медицинского персонала, формируют негативное отношение к больнице со стороны пациентов.

Исходя из этих фактов, автор считает, что изоляция ВИЧ-инфицированных ухудшает оказание им медицинской помощи, значительно увеличивает сроки пребывания больных в стационаре и приводит к другим негативным последствиям. Очевидно, что специализированную медицинскую помощь по экстренным и плановым показаниям этим пациентам целесообразно предоставлять в том лечебном учреждении, куда они первично поступили.

Наряду с докладами, посвященными неотложной медицине при травмах, было много выступлений по анестезиологии и реаниматологии, острым хирургическим и соматическим заболеваниям. Профессор Б. Гельфанд (РГМУ) представил программный доклад "Сепсис - одна из ведущих проблем; рациональный протокол диагностики и лечения больных". Эта тема применительно к абдоминальному сепсису была расширена И.Гритчик, Д.Закировым и В.Пар (РГМУ, московская ГКБ № 15 им. О.М. Филатова). Профессор В.Крылов и М.Чигибаева (НИИСП им. Н.В.Склифосовского) доложили об организации специализированной помощи пациентам с терапевтическими внутричерепными кровоизлияниями.

На форуме было представлено много докладов, посвященных самым разным актуальным вопросам неотложной медицины. Тематика их оказалась чрезвычайно многообразной. Публикация докладов в материалах форума послужит улучшению организации экстренной медицинской помощи в Москве и других крупных городах нашей страны.

Гайяс АКЖИГИТОВ,

профессор.