О стандартах, и не только...
В прошлом году исполнилось 10 лет с момента введения в России обязательного медицинского страхования (ОМС) населения. Как ожидалось, система обеспечит гражданам полноценное и качественное исполнение государственных гарантий в области здравоохранения и социальной защиты. Одним из базовых документов, призванных регламентировать выполнение этой задачи, является совместный приказ МЗ РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации". Бумага увидела свет еще в 1996 г., однако поток критики по поводу как реально выполняемого объема государственных гарантий, так и качества медицинской помощи с течением времени только возрастает. Своим взглядом на причины такого положения дел в беседе с корреспондентом "МГ" Юрием СУПРУНОВЫМ делится руководитель информационно-аналитического центра НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН доктор медицинских наук Ирина САМОРОДСКАЯ.
Немного эмоций
Прошло несколько лет, прежде чем пришлось открыто признать, что система ОМС с ее МЭСами (медико-экономические стандарты) дает серьезные сбои. И это при существовании целой лаборатории стандартизации при МЗ РФ, давшей за три года "на-гора" один стандарт по сердечной недостаточности в 3 томах, который распространили по одному экземпляру на регион. Сердечная недостаточность (СН) - это синдром. Если на каждый синдром иметь такой стандарт, то лечить будет некогда и негде. Все палаты придется переоборудовать под хранилище этих амбарных книг. Интересно, такие "шедевры" наукотворчества будут разрабатываться по всем ныне известным болезням? Или только по тем, по которым ученому минздравовскому люду захочется? Если посмотреть на список создаваемых лабораторией стандартов, невольно напрашиваются вопросы, на основании какого принципа и кто делал выбор нозологических единиц для первоочередной разработки стандарта? Почему именно чесотка и пролежни, а не сифилис и туберкулез? Почему СН, а не инфаркт миокарда? И если над одним стандартом работать два года, то к моменту создания последнего насколько устареет первый? И зачем стандарт, если в нем все равно написано "по показаниям"?
Это далеко не все вопросы к сочинителям циркуляров, будут и еще. Пока же, как представляется, нелишне разобраться, где старт, а где финиш дистанции.
Цель оправдывает средства?
Начнем с неоднократно поднимавшегося вопроса: гарантированная медицинская помощь, она какая - минимальная, оптимальная, максимальная? В идеале должна быть оптимальной. Обратимся к определению ВОЗ: "Оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, являющихся безопасными, приемлемыми в данном обществе по затрачиваемым средствам и позитивно влияющими на показатели смертности, заболеваемости, инвалидности" (1988).
Совершенно очевидно, что оптимальная медицинская помощь не может быть обеспечена при отсутствии четких критериев диагностики того или иного состояния, стандартов, протоколов и технологических путей ведения больного. Заинтересованные в росте своих доходов фирмы-производители предлагают наиболее дорогие технологии и лекарства. При этом сложившаяся в РФ практика апеллирования к "общему благу" способствует местническим интересам. Например, при комплектации ЛПУ оборудованием учитывают не рациональность и эффективность его использования в интересах общества в целом (на уровне государства, района, города, внутри клиники), а субъективное мнение и возможности доступа руководителя к финансовым ресурсам.
С этих позиций необходимо понимать, что четкая регламентация критериев диагностики, показаний и противопоказаний к видам лечения - это не ущемление прав пациента, не ограничение творческой работы врача, и уж тем более не отказ от передовых высоких технологий. Для того чтобы выполнить программу государственных гарантий, необходимо создать унифицированные правила, регулирующие процессы принятия решения руководителями, врачами, медсестрами при определенных обстоятельствах оказания медицинской помощи.
Разработка непрерывно обновляющихся правил (стандартов, протоколов, рекомендаций) должна осуществляться, исходя из реальной ситуации в стране, для того чтобы эти правила работали и их не игнорировали. Но делать это должно на основе баланса стоимость - эффективность. Именно поэтому экономические исследования являются важнейшей составляющей современной системы управления медицинской помощью, определяют тенденции развития рынка медицинских услуг, позволяют оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения. И в общем-то, теоретически все давно и хорошо описано в учебниках по организации и экономике здравоохранения. Научные журналы взахлеб печатают материалы исследований по оценке методов лечения с позиций соотношения их стоимости и эффективности. Даже в ежегодном докладе МЗ РФ 2003 г. о состоянии здравоохранения в стране и здоровье населения говорилось о том, что Россия взяла курс на "доказательную медицину" и "управление качеством в здравоохранении на основе международной системы ИСО 9000".
А что же в реальной жизни? Исследования, оказывается, выполнены на базе иностранных элитных клиник, на рафинированной группе больных. То есть, в лучшем случае это так называемые модельные исследования (было бы так, если бы...). И совсем необязательно, что результаты этих исследований повторятся в реальной клинической практике. Это уже осознали там, на Западе. По мнению P.P. Horwitz (2003), методы и технологии клинических испытаний не адаптированы к реальной клинической практике, и внедрять в жизнь результаты таких, заказанных фирмами-производителями исследований, необходимо очень осторожно. С одной стороны, проблема несовпадения результатов клинических испытаний и реальной практики обусловлена жесткими критериями отбора пациентов при формировании групп исследования. Это приводит к тому, что характеристики группы пациентов не совпадают с характеристиками пациентов в реальной практической работе врача. А с другой стороны, исследования выполняются в элитных клиниках с высоким качеством технологических процессов. Это значит, что рекомендуемые новые методы и технологии дадут ожидаемые результаты только при наличии соответствующего материально-технического обеспечения, высококлассных специалистов и только у тех пациентов, которые по своим характеристикам отвечают включенным в исследование. С третьей стороны, экономическая эффективность одних и тех же вмешательств в разных странах может существенно различаться.
Реплика с койко-места
Когда затевалось внедрение новых организационных технологий типа дневных стационаров и стационаров на дому, считал ли кто-нибудь из отечественных организаторов здравоохранения и экономистов этот самый пресловутый баланс стоимость - эффективность? Известно ли, как его считать? Или решение основано только на теоретическом размышлении о том, что стоимость лечения, если больной не ночует в стационаре, должна быть дешевле? А сейчас, когда развернулась широкая кампания по их внедрению, кто-нибудь оценивает этот самый баланс? И какие же выводы?
В настоящее время федеральный норматив койко-дней в дневных стационарах по программе государственных гарантий рассчитан на перспективное развитие (так называемое индикативное планирование). Показатель числа дней лечения в стационарах дневного пребывания на 1000 населения установлен - 749 дней. На текущий момент в Москве, как и в целом по России, он не выполняется.
Анализ показателей деятельности дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях управлений здравоохранения административных округов Москвы в 2002 г. не обманул ожидания. При сопоставлении средней длительности пребывания пациента в дневном стационаре отмечается меньшая продолжительность по сравнению с расчетными нормативами длительности госпитализации в круглосуточных стационарах. Однако выявленные различия, скорей всего, могут быть обусловлены клиническими причинами, в первую очередь несопоставимостью тяжести состояния пациентов. Следовательно, их интерпретация требует проведения клинического изучения.
Ох и широк же круг узких специалистов!
Сегодня дневные стационары организуются там, где есть возможность целевого выделения площадей и обеспечения процесса соответствующими специалистами. Оптимальная структура коечного фонда для дневных стационаров разного профиля в настоящее время не разработана. Нет и расчетных нормативов уровня и длительности госпитализации. Зато каких только профилей нет! От центра планирования семьи до отделений гипербарической оксигенации, мануальной терапии, нормобарической гипокситерапии, и прочая, и прочая, вплоть до центра диабетической стопы. Да, конечно, сахарный диабет - это проблема. Но насколько необходимо отдельное учреждение для стопы? Кто может непредвзято, на основании доказанных фактов, ответить на этот вопрос? И входит ли это все в программу госгарантий? И есть ли возможность все это обеспечить стандартами?
Если посмотреть на перечень врачебных специальностей, то задача реформы здравоохранения может показаться непосильной. Кто и как убедит, например, колоноскопистов, что вообще-то их занятие мало походит на самостоятельную врачебную специальность? А врачи по лечебной физкультуре сочтут вас просто невеждой, если поинтересоваться, чем они отличаются от врачей спортивной медицины.
При этом все названные врачебные специальности существуют не только на бумаге. Это живые люди, которые привыкли получать государственную зарплату. Не этим ли объясняется тот факт, что развитие практики семейного врача, несмотря на ее успешное существование почти во всех странах с общественным здравоохранением, в России пока с большей охотой заменяется раздроблением врачебных специальностей? Не совсем понятен такой перечень и западным коллегам по врачеванию. Многих специальностей из этого перечня там просто не существует, а услуги части специалистов, например психологов и психотерапевтов, не финансируются из средств общественного здравоохранения.
Причины несоответствия разработанных нормативов реалиям жизни - множественные. Так, российский социально-экономических кризис периода перестройки привел к росту числа венерических болезней, что, соответственно, увеличило и число визитов к врачам кожно-венерологических диспансеров. Меньшее, по сравнению с нормативами, число посещений стоматологов объясняется тем, что все большие объемы стоматологической помощи оказываются в коммерческих структурах. Быстрое развитие медицины, введение новых врачебных специальностей, социально-экономические изменения в обществе, а также запаздывание по отношению к клиническим дисциплинам научно-методических разработок по организации здравоохранения приводят к тому, что нормативы могут значительно отличаться от реальных показателей посещаемости и обеспеченности населения врачебными специальностями. В этой ситуации высказывается предложение проводить региональные расчеты для определения требуемой численности врачей при данном уровне обращаемости в зависимости от занятости доктора и потребности населения в определенных видах медицинских услуг.
Опять за все ответит врач
Своего рода комментарием, в рамках академической дискуссии, может служить мнение эксперта программы Европейского союза по развитию первичной медицинской помощи на принципах семейного врача, вице-президента общества специалистов доказательной медицины, доктора медицинских наук, профессора Василия ВЛАСОВА, которое он также изложил корреспонденту "МГ".
В идеализированной модели взаимоотношений в медицине, представленной в законодательстве России, считает В.Власов, врач обладает полнотой возможностей рекомендовать пациенту любые вмешательства (лекарственные и иные) и, получив согласие больного, либо выполнить его самостоятельно, либо предоставить доступ к вмешательству, либо просто выписать рецепт. Ряд предположений, лежащих в основе этой модели, таких как информированное согласие пациента и наличие ресурсов, обеспечивающих доступ к необходимому вмешательству, никогда не соответствовал реалиям. Меньше всего нареканиям подвергается сама способность врача выбрать правильный метод ведения пациента и предложить ему правильные вмешательства.
Вместе с тем развивается практика сравнения действий врача с писаными "стандартами", в качестве которых выступают различного рода документы государственных и негосударственных медицинских обществ, организаций, учреждений. При этом в юридической системе подобного рода документы занимают определенно положение рекомендательных (включая, конечно, и указания МЗ РФ), существует тенденция рассматривать отклонение от таких документов как дисциплинарное нарушение, а в случае возникновения нежелательных событий связывать эти события причинно с несоблюдением требований "руководящих документов". В то же время рекомендательный характер документов означает, что у врача имеется право отклоняться от них, в зависимости от представлений о текущей клинической ситуации и о необходимых действиях.
В России доступ граждан к помощи формально не ограничен и бесплатен. Фактически он всегда был и остается ограниченным и платным. Развиваемая МЗ РФ система стандартов формально основана на современных научных принципах, но фактически стандартизует лечение, доступ к которому не обеспечен. Система стандартов связана с системой государственных гарантий, которые в действительности не гарантируют ни доступ к лечению, ни его бесплатность. Одновременно стандарты, будучи не обеспеченными, претендуют на руководство деятельностью врача. Соответственно, в действующей юридической системе отклонение от них может вести к признанию врача виновным в возникновении последствий его якобы неправильных действий.
В практике развития стандартов существует тенденция к использованию их для сокращения расходов. Таким образом, в отсутствие основанного на законе ограничения доступа к медицинской помощи "практическая экономия" возлагается на врача. Такое направление развития представляется тупиковым, но прежде, чем это станет очевидным, подобные решения могут нанести заметный вред врачебной профессии и отношениям врачей и пациентов.