В отрасли грядут перемены?
Сменилась команда руководства отраслью. Образовано Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Медицинская общественность и население ожидают буквально чуда, словно по старой русской поговорке: вот придет добрый барин и всех рассудит.
Но к власти пришли люди, не понаслышке знакомые с проблемами управления, интеллигентные и образованные. При всей готовности действовать они и не обещают простых и быстрых решений. Сегодня наше интервью с заместителем министра здравоохранения и социального развития России академиком РАМН Владимиром СТАРОДУБОВЫМ, опытным организатором здравоохранения, известным и уважаемым в регионах, ученым, умеющим к любой проблеме подойти системно. Он выскажет свой взгляд на реформу здравоохранения.
- Владимир Иванович, вы уже не менее 10 лет один из руководителей, определяющих пути реформирования медицинской отрасли. Какой диагноз вы бы поставили сегодняшнему состоянию системы здравоохранения?
- Всеобъемлющий диагноз выставить сложно. С одной стороны, добросовестно, не жалея живота своего, трудится армия медицинских работников, честно выполняя свой долг. С другой - система оказания медицинской помощи и финансирования нуждается в серьезной реконструкции. Очевидно, что система больна. И в первую очередь стоит пересмотреть вопросы, связанные с ее финансированием.
- В свое время вы являлись одним из идеологов Закона о медицинском страховании. Сегодня на повестке дня коренное изменение системы ОМС. Чем это вызвано?
- Если говорить о модернизации системы ОМС, то она идет не отдельно, а вместе с общим реформированием системы здравоохранения России. Такую реформу новому руководству Министерства здравоохранения и социального развития еще предстоит предложить, обсудить, а потом и реализовывать. Мы полагаем, что следует сосредоточиться на нескольких ключевых направлениях: системе ОМС, Программе госгарантий, организационно-правовых формах медицинских учреждений, повышении структурной эффективности системы здравоохранения.
Каждый из названных разделов предполагает аспекты, связанные с созданием законодательной и нормативно-правовой базы. Например, система ОМС должна быть централизованной, чтобы федеральный уровень мог оказывать реальную помощь регионам (за счет перераспределения средств и выравнивания финансирования медицинской помощи). Дальше будем добиваться в рамках ОМС единой политики в формировании тарифов, ценообразовании, системе финансирования амбулаторной и стационарной помощи.
Модернизация Программы госгарантий - более сложный вопрос. Его предстоит проработать, параллельно изменяя нормативную базу. Ведь сегодня любая медицинская помощь, по законодательству, должна быть бесплатной. В реальности граждане сталкиваются с тем, что значительная часть медицинской помощи оказывается за счет их личных средств. Поэтому Министерство здравоохранения и социального развития хочет четко выделить обязательства государства, добиться их неукоснительного выполнения.
Следующий шаг - честно объяснить населению, за какие медицинские услуги все-таки надо доплачивать из своего кармана. Естественно, такая объемная работа потребует времени, понадобится переналадка всей системы здравоохранения для работы в новом режиме.
Еще более серьезная законодательная и нормативная работа потребуется для расширения организационно-правовых форм больниц и поликлиник. При этом планируется, что сохранятся такие организационно-правовые формы, как медицинские учреждения. Они будут работать на основе сметного финансирования, выполняя государственный или муниципальный заказ. Но возникнут и другие правовые формы - некоммерческие автономные организации, наделенные немалыми возможностями для поощрения сотрудников при выполнении Программы государственных гарантий и при оказании платных услуг. Конечно, ни о какой приватизации медицинских учреждений речи не идет, как думают некоторые, собственность останется в руках муниципалитетов и субъектов РФ. Мы только создадим условия, чтобы руководители осуществляли действенное администрирование.
Структурная перестройка последует уже на следующем этапе. Пока мы не можем сказать, что все средства, вкладываемые государством в здравоохранение, расходуются эффективно. Поэтому и будет предложен ряд мер, которые заставят более рационально использовать ресурсы, приведут к оказанию большего объема медицинской помощи.
- Что такое, на ваш взгляд, единое управленческое пространство в отрасли?
- Я уже назвал четыре задачи, на которых будет сосредоточена наша работа. Но возникнут, конечно, проблемы, связанные с управлением в здравоохранении. В частности, многих из них удастся избежать при составлении так называемых клинических протоколов и медико-экономических стандартов. Они позволяют предложить определенный алгоритм лечения больных, что не менее ценно - посчитать затраты, возникающие при оказании медицинской помощи. Надо сказать, что часть стандартов уже утверждена, другие разработаны. Мы, скорее всего, отберем несколько сотен наиболее часто встречающихся патологий, организуем интенсивную работу по составлению этих стандартов. Я думаю, что при "плотной" работе за 1,5-2 года можно внедрить подобные клинические протоколы, а на их основе создать медико-экономические стандарты. Управляемость здравоохранением будет возвращаться не с помощью старых административных моделей, а благодаря стройной системе нормативных актов.
- В последнее время российские и западные СМИ публикуют устрашающие прогнозы, что большая часть медицинской помощи в нашей стране вскоре будет переведена в платную, а число врачей из-за этого сократится чуть ли не вдвое. Если же не нагнетать страсти, наверное, разумное сокращение численности медиков все-таки стоит в планах? В этой связи хотелось бы узнать, предусматривает ли Министерство здравоохранения и социального развития РФ меры по содействию в переквалификации и трудоустройстве высвобождающихся врачей и медсестер?
- Слухи об этом сильно преувеличены. Сегодня на бирже труда в принципе нет выбора врачей, ищущих работу, как нет и медсестер, желающих работать в муниципальных лечебных учреждениях. А дефицит специалистов в здравоохранении есть. Поэтому безработица вряд ли угрожает медикам. Но бесспорно, что надо рационально хозяйствовать, чтобы квалифицированные кадры смогли работать более интенсивно и получать высокую заработную плату. Если возникнут "излишки", я не думаю, что у министерства не найдется механизмов перевести и трудоустроить высвобождающихся работников в другие больницы и поликлиники. Но всему свое время. В отдаленной перспективе эта проблема возможна. Пока же мы разбираемся с накопившимися за последние годы проблемами.
- Владимир Иванович, за рубежом и в развитых странах бедные люди - это те граждане, которые по каким-то причинам не хотят трудиться, в развивающихся странах это еще и рабочие, занятые тяжелым неквалифицированным трудом. Россия и здесь выбрала свой путь. У нас врачи, как и люди других профессий с повышенной ответственностью, с более высоким уровнем образования и интеллекта, каким-то образом попали в категорию малообеспеченных. Президент объявил главной целью своей внутренней политики преодоление бедности. Сколько еще медикам предстоит ждать, чтобы их труд оценили по достоинству, выплачивали заработную плату выше прожиточного минимума?
- Действительно, за чертой бедности живут большинство бюджетников. Модернизация системы ОМС, наполнение ее финансами дают шанс надеяться, что государство сможет адекватно оплачивать труд врачей. В тарифах на медицинские услуги, наконец, возрастет доля затрат, идущая на оплату труда. Министерство здравоохранения и социального развития РФ претендует на такие объемы финансирования, которые позволят к 2008 г. обеспечить медикам уровень хотя бы средней заработной платы по стране.
Да, на федеральные, областные и муниципальные учреждения здравоохранения сегодня продолжает распространяться тарифная сетка. Когда они поменяют свой статус, будут реорганизованы в некоммерческие автономные организации, зарплата станет определяться договором между наемным работником и руководителем. И хочется верить, что ее размер будет зависеть исключительно от квалификации и результатов работы каждого медика. По крайней мере, главный врач будет кровно заинтересован, чтобы пациенты лечились именно в этой больнице или поликлинике.
- Парадоксальная ситуация складывается с нормативами приема терапевтами и узкими специалистами в поликлиниках. Они устанавливаются территориальными фондами и органами управления здравоохранением, причем такие, что если их выполнять, то нужно заниматься приписками либо уделять каждому пациенту по 7 минут. Как вы считаете, можно ли провести квалифицированный консультативный прием больного за столь маленький промежуток времени? Как быть в этом случае с правами пациента, прописанными в Основах законодательства по охране здоровья граждан?
- Конечно же, нормативная база, сами нормативы, которые устарели, будут отменены, пересмотрены...
- А будет ли пересматриваться Концепция развития здравоохранения и медицинской науки до 2010 г.?
- Пересмотр Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, думаю, не является актуальным. Дело в том, что ряд ее положений не утратил своей значимости и сегодня. Концепция позволяет нам изменять нормативную и законодательную базу, и по мере необходимости мы будем вносить в нее изменения и дополнения.
- Министерство здравоохранения РФ утверждало квоты для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных центрах. Несмотря на это, она предоставлялась больным преимущественно за плату. Как предполагает решить эту проблему новое руководство отрасли?
- В ближайшие годы квотирование мест для территорий в федеральных центрах сохранится. Естественно, в рамках этого никакой платной медицинской помощи Министерство здравоохранения и социального развития РФ не разрешит. Кроме того, совместно с Российской академией медицинских наук министерство пойдет на увеличение государственных расходов на специализированную помощь, будет использовать другие источники их финансирования, а квоты даже расширим.
- Внесите, пожалуйста, ясность в проблему с врачами общей практики. Новое руководство отрасли продолжит курс на переход к западной форме организации медицинской помощи? Ведь сегодня в развитых странах звучит немало критики в адрес подобной модели. Получит ли когда-нибудь врач общей практики право лечить детей?
- Уже ни один десяток лет прошел с тех пор, как в стране начали говорить о враче общей практики, признали эту модель эффективной. Дальше появился приказ Министерства здравоохранения РФ. Я думаю, штаб отрасли поступил разумно, не насаждая в приказном порядке немедленный переход к системе общей врачебной практики, а доверил самим территориям выбрать, как шаг за шагом провести эту работу. На сегодня в России трудится более 2 тыс. врачей общей практики. Опыт регионов свидетельствует, что с началом такой работы даже участковые терапевты, педиатры, как и врачи общей практики, меньше стали выполнять функции обыкновенного диспетчера, перенаправляя больных к узким специалистам. И когда мы добьемся результата, чтобы 50-70% пациентов лечились у врача общей практики или врача первичного контакта, это будет серьезным достижением. Для этого потребуется три вещи: первое - научить врачей оказывать различные виды медицинской помощи, второе - оснастить их офисы, третье - создать материальные стимулы для работы в новой системе. Сами понимаете, что это нелегкая задача и ее лучше решать эволюционно.
- Министерство здравоохранения и социального развития РФ вносит в правительство проект по замене льгот на денежные выплаты. Как изменится после его принятия лекарственное обеспечение пользующихся льготами?
- Лекарственные льготы определенным категориям населения - острейшая проблема. Я хочу подчеркнуть, что те механизмы, которые министерство предлагает, не направлены на сокращение объемов бесплатной медикаментозной помощи, которую получает население. Посмотрев реально на положение дел в этой социальной области, убеждаешься, что большинство инвалидов и пенсионеров (льготные категории) сегодня не могут воспользоваться предоставленными льготами. При принятии механизма, предложенного федеральным правительством, подкрепленного значительными средствами, возможности реализовать положенные по закону льготы лишь возрастут. Ведь средства, которые пойдут на льготное обслуживание населения, возрастут в несколько раз. При этом будет сохраняться право выбора за пенсионерами и инвалидами, какую получить льготу - натуральным продуктом (лекарствами) или в денежном эквиваленте.
- Владимир Иванович, в нынешних условиях к современному руководителю лечебного учреждения предъявляются жесткие требования. На ваш взгляд, кто же он - в большей степени менеджер, экономист, нежели врач, прошедший курсы усовершенствования по организации здравоохранения?
- Исторически так сложилось, что у нас руководители лечебных учреждений - врачи-клиницисты с минимальной экономической и юридической подготовкой. Хотя на сегодня руководитель лечебного учреждения - современный менеджер, которого не готовили для выполнения таких функций. Конечно, подготовка руководителей медицинских учреждений - одна из сложных задач. Их нужно учить, да и сами они должны учиться современным подходам к организации медицинской помощи, маркетингу и экономике.
- В отрасли функционируют три научно-исследовательских учреждения, занимающихся проблемами организации здравоохранения. Как распределена между ними научная тематика, не дублируют ли они друг друга? На посту заместителя министра здравоохранения и социального развития вы будете продолжать заниматься научными исследованиями? И сохраните ли за собой пост директора ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, хотя бы на общественных началах?
- Это для меня "любимый" вопрос. Когда существуют три научно-исследовательских учреждения, естественно, некое дублирование научной тематики существует. До сих пор четкого разграничения ее не произошло. С другой стороны, я думаю, что нужна конкурентная среда и в науке, в том числе в организации здравоохранения. Да, я планирую, продолжить свои научные исследования, хотя для этого остается (при моей должности) все меньше и меньше времени. У меня есть ученики - они продолжают работать в институте. Занимая пост заместителя министра, конечно, директором ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения оставаться не смогу, но научное руководство институтом какое-то время осуществлять буду.
- Ваши пожелания коллегам, читателям "МГ"...
- "Медицинская газета" для меня - одно из самых читаемых изданий. С вашей газетой я познакомился с первых дней своей профессиональной работы врачом. Очень рад, что издание сохранило свое лицо, в нем можно найти интересную информацию как для организатора здравоохранения, так и для практикующего врача. Хочу пожелать своим коллегам - читателям "МГ" здоровья, счастья, успехов. Особенно практикующим врачам, от них зависит здоровье населения и каждого конкретного человека в стране. И обязательно всем - оптимизма!
Беседу вел Алексей ПАПЫРИН, корр. "МГ".