От отчаяния - к надежде

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) является хорошо известной и достаточно часто применяемой методикой лечения злокачественных новообразований (лимфомы, лимфогранулематоз, множественная миелома, острые лейкозы, саркома Юинга и т.д.) и ряда других заболеваний (апластическая анемия, врожденные иммунодефициты, аутоиммунные заболевания и т.д.) в Западной Европе и США. В странах Евросоюза это лечение ежегодно получают около 20 тыс. пациентов (300-500 трансплантаций на 10 млн населения в год). В Российской Федерации аналогичный эффективный метод лечения используют гораздо реже - за год осуществляется около 150-200 трансплантаций, то есть 11 на 10 млн населения. Столь низкая трансплантационная активность не связана с различием в частоте развития заболеваний, требующих данного метода лечения, и объясняется недостаточной технической базой многих клиник.

К настоящему времени лишь 14 медицинских учреждений в РФ заявляют о возможности проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией ГСК и только четыре выполняют более 20 трансплантаций в год (данные Европейской организации по трансплантации ГСК). Однако существуют и субъективные причины сложившейся ситуации, основной из которых является недостаточная информированность врачей и пациентов о доступности, эффективности и безопасности данного метода лечения.

Высокодозная химиотерапия подразумевает использование доз химиопрепаратов в 2-50 раз и более превышающих стандартные с последующей защитой кроветворения трансплантацией ГСК. Необходимость в значительном увеличении доз диктуется наличием выраженной зависимости между дозой ряда химиопрепаратов (в основном алкилирующих) и их противоопухолевой эффективностью. Многократное превышение дозы химиопрепарата или проведение тотального терапевтического облучения в высоких дозах позволяет преодолеть резистентность опухолевых клеток, нечувствительных к стандартной химиотерапии и, соответственно, дает шанс на излечение больным, многие из которых ранее считались безнадежными. Без проведения трансплантации такая эскалация доз практически невозможна, так как приводит к хроническому (месяцы и годы) и глубокому падению показателей крови (лейкоциты периферической крови < 0,1*109/л, тромбоциты < 20*109/л), что обусловлено подавлением кроветворной функции костного мозга пациента.

Длительная аплазия многократно увеличивает риск развития тяжелых инфекций, кровотечений и практически несовместима с жизнью. При проведении трансплантации введенные ГСК заполняют "пустующие" области костного мозга, размножаются и дифференцируются в зрелые клетки крови, за относительно короткий срок (1-4 недели) полностью восстанавливая поврежденное химиотерапией кроветворение. Трансплантированные ГСК не только позволяют быстро восстановить уровень зрелых клеток крови (за счет конечной дифференцировки), но и поддерживают долговременное кроветворение на протяжении последующей жизни больного (за счет способности стволовых клеток к "самовозобновлению"). Таким образом, высокодозная химиотерапия позволяет уничтожить резистентную опухоль, а трансплантация ГСК спасает пациента от токсического воздействия химиотерапии.

Методологически процесс проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией ГСК можно подразделить на несколько этапов. На первом этапе нужно получить сами гемопоэтические стволовые клетки, необходимые для последующей трансплантации. Клетки могут быть получены от самого больного (аутологичные), от однояйцового близнеца, идентичного по антигенам главного комплекса гистосовместимости - HLA (сингенные), от родственного/неродственного донора (аллогенные) или из пуповинной крови. Во всех вышеперечисленных случаях, кроме пуповинной крови, источником ГСК является костный мозг или периферическая кровь. Исторически ГСК получали из костного мозга. Данная процедура (эксфузия) предусматривала проведение многократных пункций задневерхних остей подвздошной кости под общим обезболиванием в условиях операционной. Из полученной костномозговой взвеси отделяли слой мононуклеарных клеток, содержащий ГСК, и замораживали его в жидком азоте до момента трансплантации.

В дальнейшем было показано, что ГСК могут присутствовать и в периферической крови. После отработки методики стимуляции выхода ГСК в периферическую кровь и их сбора данный метод трансплантации практически вытеснил использовавшийся ранее (костный мозг), так как при проведении трансплантации ГСК, получаемых из периферической крови, восстановление гемопоэза отмечалось значительно быстрее, что, соответственно, снижало риск развития инфекционных и геморрагических осложнений. В настоящее время костный мозг в качестве источника ГСК используют в основном лишь при невозможности получения достаточного их количества из периферической крови. Для стимуляции миграции ГСК из костного мозга в периферическую кровь применяют специфические препараты (гранулоцитарный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий факторы), для сбора - специальные аппараты (сепараторы клеток крови).

Как и в случае с костным мозгом, ГСК из периферической крови подвергаются криоконсервации в жидком азоте до момента трансплантации. В таком состоянии ГСК могут сохранять жизнеспособность и функциональную активность до 10-15 лет и более. В случае проведения аутологичной трансплантации основными проблемами на данном этапе считаются риск контаминации (загрязнение) трансплантата опухолевыми клетками и невозможность получения достаточного количества ГСК у больных, перенесших много курсов стандартной химиотерапии (за счет повреждения гемопоэтических стволовых клеток).

Для решения данной проблемы разрабатываются способы очистки трансплантата (селекция и культивирование ГСК in vitro, введение моноклональных антител к антигенам опухоли и т.д.), новые методы стимуляции и сбора ГСК. При аллогенной трансплантации основной проблемой является наличие совместимого по HLA (главный комплекс гистосовместимости) донора. Потребность в наличии гистосовместимости обусловлена значительным повышение риска развития смертельно опасной реакции "трансплантата против хозяина", если донор отличается от больного по антигенам HLA. Возможность подбора гистосовместимого донора среди родных братьев и сестер пациента составляет 25%, а среди не являющихся его родственниками - около 0,0002%. Несмотря на то, что в Западной Европе и США существуют регистры добровольных доноров ГСК, включающие миллионы человек, шанс на подбор гистосовместимого неродственного донора все же невелик, что ограничивает возможность проведения этого вида лечения. В Российской Федерации неродственная трансплантация еще более затруднена, так как наша страна до настоящего времени не имеет собственного полноценного банка неродственных доноров и не является членом международных регистров, что позволяло бы бесплатно получать ГСК совместимого неродственного донора практически из любого государства мира.

В случае получения достаточного для трансплантации количества ГСК начинается второй этап - собственно высокодозная химиотерапия (ВХТ). Если больному в дальнейшем проводится аутологичная трансплантация, целью ВХТ является эрадикация (уничтожение) опухоли. Цель ВХТ при аллогенной трансплантации - еще и подавление иммунитета пациента, что не дает возможность организму отторгнуть трансплантированные донорские (чужеродные) ГСК. Поэтому к режиму ВХТ могут быть добавлены препараты, обладающие выраженной иммуносупрессивной активностью (антитимоцитарный глобулин). Спустя несколько дней после завершения ВХТ (интервал необходим для выведения из организма больного цитостатиков) производится трансплантация. Ранее полученные ГСК размораживают и внутривенно вводят больному. При соблюдении стандартов поддерживающей терапии (противорвотная, дезинтоксикационная и т.д.) в период ВХТ и трансплантации данный этап обычно переносится больными вполне удовлетворительно и не сопровождается выраженными побочными эффектами.

После трансплантации наступает наиболее ответственный и опасный период - ранний посттрансплантационный. Его опасность обусловлена интервалом времени (1-4 недели), в течение которого собственный гемопоэз пациента подавлен цитостатиками, входившими в режим ВХТ, а трансплантированные ГСК еще не дифференцировались в зрелые элементы крови. В течение этого периода у больного наблюдается глубокая цитопения и, соответственно, риск развития тяжелых инфекционных и геморрагических осложнений. В клиниках, использующих современные стандарты поддерживающей терапии (противоинфекционная, заместительная и т.д.), риск неблагоприятного исхода лечения минимален, так как большинство серьезных осложнений удается предотвратить или преодолеть. Так, по данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, ранняя (100-дневная) токсическая смертность при проведении ВХТ с аутологичной трансплантацией ГСК при резистентном или рецидивирующем течении лимфогранулематоза в последнее время не превышает 1,5%, что сопоставимо с аналогичным показателем для стандартной терапии у этих пациентов.

В настоящее время показаниями к проведению ВХТ с аутологичной трансплантацией ГСК считаются рецидивы или резистентное течение лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом, множественная миелома, резистентное течение герминогенных опухолей яичка и яичников, метастатические или хирургически неудалимые опухоли семейства саркомы Юинга и т.д. Данные показания основаны на результатах международных исследований, показавших преимущества высокодозного лечения перед ранее использовавшимся стандартным. Продолжаются клинические исследования, посвященные изучению эффективности ВХТ с трансплантацией аутологичных ГСК при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, остром миелоидном лейкозе, хроническом лимфолейкозе.

К сожалению, при аллогенной трансплантации кроме риска инфекционных и геморрагических осложнений существует возможность развития реакции "трансплантат против хозяина". Данная реакция обусловлена тем, что для пересаженных донорских ГСК организм реципиента является чужеродным и, соответственно, его органы и ткани подвергаются иммунной атаке. С целью профилактики этой реакции в посттрансплантационном периоде пациентам, получившим аллогенную трансплантацию ГСК, проводят иммуносупрессивную терапию. Такое лечение проводится до выработки толерантности, или нераспознавания, иммунными клетками донора антигенов больного. В отличие от трансплантации солидных органов (почки, сердце и т.д.), когда иммуносупрессивная терапия осуществляется пожизненно, в случае трансплантации аллогенных ГСК она может быть отменена после выработки толерантности. В случае успешного приживления аллогенных ГСК организм реципиента начинает представлять собой "химеру", в которой мирно сосуществуют клетки двух биологически различных организмов. В то время как все органы и ткани являются "хозяйскими" и несут антигены реципиента, клетки иммунной и кроветворной системы полностью (полный химеризм) или частично (смешанный химеризм) являются донорскими. Учитывая, что при аллогенной трансплантации важна лишь совместимость донора и реципиента по антигенам HLA, совпадение по группе крови не обязательно, то есть возможно проведение трансплантации, например, от донора с IV (AB) группой реципиенту с I(0) группой. В таком случае после восстановления гемопоэза у реципиента происходит изменение группы крови на IV(AB).

В то же время необходимо отметить, что, несмотря на разработку все новых и новых способов иммуносупрессии, тяжелое течение реакции "трансплантат против хозяина" наблюдается достаточно часто. Однако нет худа без добра: опухолевые клетки пациента также являются мишенью для атаки донорскими ГСК. Это лежит в основе реакции "трансплантат против опухоли". Как показывают исследования, при остром миелолейкозе, например, данная реакция способна увеличить долю излеченных больных на 15-20%. Это свидетельствует о возможности реакции "трансплантат против опухоли" уничтожать опухолевые клетки, даже пережившие высокодозную химиотерапию. Несмотря на более высокую токсичность, метод ВХТ с трансплантацией аллогенных ГСК нашел применение при таких грозных заболеваниях, как острый и хронический миелоидный лейкоз, лимфобластный лейкоз, миелодиспластический синдром. Кроме того, аллогенные ГСК способны заместить несостоятельный гемопоэз и восстановить нормальное кроветворение у больных, страдающих апластической анемией, врожденными иммунодефицитами, а также после воздействия ионизирующего излучения при техногенных катастрофах.

При некоторых опухолях, практически резистентных к современным цитостатикам в любых дозах (рак почки, меланома и т.д.), или у пациентов, не способных из-за тяжести состояния перенести ВХТ в полном объеме, в настоящее время используют так называемую мини-аллогенную трансплантацию. При данном виде лечения основную ставку делают именно на реакцию "трансплантат против опухоли", а не на цитостатическую терапию. Как показывают исследования, проведение такого лечения позволяет надеяться на длительную ремиссию больным с метастатическим раком почки, не ответившим на предшествующую иммунотерапию интерфероном или интерлейкином, до настоящего времени считавшуюся единственно возможным эффективным лечением.

Противоопухолевый иммунный ответ после аллогенной трансплантации может быть усилен за счет дополнительных инфузий донорских лимфоцитов. Введение лимфоцитов донора ГСК позволяет добиться полной ремиссии опухоли даже в случае рецидива после аллогенной трансплантации от того же донора.

В связи с тем, что благодаря современным методам поддерживающей терапии удалось значительно снизить токсичность ВХТ, в развитых странах мира она перестала рассматриваться как смертельно опасная "терапия отчаяния" и в настоящее время стала полноправной лечебной методикой, имеющей четкие клинические показания. Хотелось бы отметить, что большинство показаний к ВХТ основано на результатах многоцентровых рандомизированных исследований.

К сожалению, в нашей стране до сих пор отношение к ВХТ не однозначно. Зачастую пациента направляют на высокодозную химиотерапию далеко не в тот момент, когда, по результатам международных исследований, применение этого метода наиболее эффективно и безопасно (например, первый чувствительный рецидив лимфогранулематоза или лимфомы высокой степени злокачественности, первая полная ремиссия острого миелоидного лейкоза с неблагоприятным прогнозом и наличием совместимого донора и т.д.). Часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда пациенту сообщают о наличии этого метода лечения лишь после того, как исчерпаны все возможности стандартной терапии. Такой подход, основанный на страхе перед токсичностью ВХТ, обычно не приносит пользы больному. Именно запоздалое проведение ВХТ (после множественных курсов стандартной химиотерапии и лучевой терапии) значительно увеличивает риск развития тяжелой токсичности и снижает возможность излечения из-за развившейся резистентности опухоли. Разумеется, если имеется хотя бы небольшой шанс на достижение длительной ремиссии, мы не отказываем в проведении данного вида лечения, однако иногда горько сознавать, что шанс на излечение был бы гораздо выше, если бы данный пациент не получил предварительно 10-30 "лишних" курсов стандартной терапии.

Немаловажный фактор, определяющий общий успех высокодозного лечения, - умение врачебной команды трансплантационного центра бороться с осложнениями ВХТ. Согласно требованиям Европейской организации по трансплантации ГСК, безопасность центра, занимающегося аутологичными трансплантациями, оценивается как удовлетворительная, если в течение года проводится не менее 20 курсов ВХТ. Для центров, занимающихся аллогенными трансплантациями, этот показатель должен составлять не менее 10 в год. Создание адекватно функционирующего центра в нашей стране возможно лишь при больших онкологических и/или гематологических стационарах или научно-исследовательских институтах.

Николай ЖУКОВ,

старший научный сотрудник отделения

трансплантации костного мозга.

Российский онкологический

научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН.