Работа над ошибками

В Иваново прошло расширенное выездное заседание Комитета Государственной Думы по охране здоровья. Тема была сформулирована так: "О типичных нарушениях территориальных фондов обязательного медицинского страхования в использовании финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования (на примере Ивановской области)". Но разговор на прошедшем в виде "круглого стола" заседании, которое вела председатель думского комитета по охране здоровья Татьяна Яковлева, коснулся более широкого спектра вопросов, связанных с положением дел в отрасли и ее реформированием.

Заседание началось с приятного момента - в связи с Днем медицинского работника директор Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития России Руслан Хальфин вручил лучшим медикам Ивановской области нагрудный знак "Отличнику здравоохранения". Переходя непосредственно к программе заседания Комитета по охране здоровья, Татьяна Яковлева отметила, что ей бы очень хотелось, чтобы состоялся очень откровенный и конструктивный разговор о работе системы ОМС Ивановской области и проблемах реформирования здравоохранения. Отношение председателя думского комитета по охране здоровья к этому российскому региону особое - до избрания в Госдуму Татьяна Владимировна работала главным врачом Тейковского района Ивановской области, была депутатом поселкового, районного и областного советов, поэтому проблемы местного здравоохранения знает не понаслышке. "В таком представительном составе мы здесь собрались впервые. И от того, какую позицию мы сегодня займем и насколько активно будем влиять на положение дел в отрасли, зависит, в какую сторону станет развиваться здравоохранение Ивановской области - вниз или вверх", - подчеркнула она.

На примере типичного дотационного субъекта Федерации - Ивановской области, были проанализированы типичные ошибки территориальных фондов ОМС в использовании средств обязательного медицинского страхования. Дефицит территориальной программы ОМС Ивановской области составляет 549 млн руб., или 43,8% (в среднем по России этот показатель равен 15%), и она не соответствует федеральной базовой программе ОМС. К сожалению, во многих регионах, в том числе в Ивановской области, складывается такая финансовая ситуация, что территориальные фонды ОМС вынуждены сознательно идти на нарушение действующего законодательства. Причина в том, что решение проблем здравоохранения не всегда является приоритетным для руководителей регионов и органов местного самоуправления. Когда из бюджета субъекта Федерации своевременно не поступают средства на неотложные нужды здравоохранения, эти расходы вынужден брать на себя территориальный фонд ОМС.

В марте 2004 года Контрольно-ревизионным управлением Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) была проведена плановая проверка исполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и использования средств ОМС территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области за 2003 год. О результатах проверки доложила начальник Контрольно-ревизионного управления Федерального фонда ОМС Татьяна Маркова. Как она отметила, основное внимание при проведении проверки уделялось вопросам нерационального, нецелевого и незаконного использования средств обязательного медицинского страхования.

Как известно, на основе базовой программы ОМС органы исполнительной власти субъектов Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемой медицинской помощи, по которым не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Однако практически во всех российских регионах средства на финансирование территориальных программ госгарантий, в том числе и территориальных программ ОМС, утверждены с дефицитом. В результате во многих субъектах Федерации стоимость единицы объема медицинской помощи очень низкая и не покрывает реальные затраты учреждений здравоохранения по всем статьям расходов за оказанную медицинскую помощь, что, естественно, отрицательно сказывается на качестве и доступности для населения бесплатной медицинской помощи.

В составе территориальной программы ОМС Ивановской области на 2003 год в утвержденных объемах медицинской помощи допущены отклонения от утвержденных федеральных нормативов. По амбулаторно-поликлинической помощи объем помощи составил 7717,2 посещений при нормативе 8458, стационарной помощи - 2887,2 койко-дня при федеральном нормативе 1942,5, помощи в дневных стационарах - 477,5 дня при федеральном нормативе 619 дней. В результате при расчетной стоимости территориальной программы ОМС по Ивановской области на 2003 год в сумме 1254,3 млн руб. утвержденная стоимость составляет 704,9 млн руб., или 56,2% от потребности.

По результатам проверок медицинских учреждений сумма нецелевого использования средств ОМС по состоянию на 1.01.04, включая средства, подлежащие восстановлению по результатам проверок прошлых лет, составляет более 3,2 млн руб.

При дефиците территориальной программы ОМС территориальным фондом в 2003 году направлено медицинским учреждениям сверх оплаты счетов за оказанные медицинские услуги дополнительное финансирование на общую сумму более 31 млн руб. на оплату труда с начислениями, приобретение медикаментов, создание резерва лекарственных средств на лечение атипичной пневмонии, приобретение вакцин против краснухи и гепатита, а также медикаментов для больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

В 2003 году территориальным фондом Ивановской области получено субвенций Федерального фонда ОМС на сумму 53,1 млн руб. Из этих средств в нарушение утвержденного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС средства субвенций ФОМС дополнительно сверх оплаты счетов за медицинские услуги направлено медицинским учреждениям 20,7 млн руб. Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2003 год" установлено, что субвенции в случае их нецелевого использования подлежат возврату в бюджет фонда. Поэтому Федеральный фонд ОМС направил в адрес Ивановского территориального фонда ОМС уведомление о возврате средств субвенций ФОМС, использованных не по целевому назначению.

Результаты проверки территориального фонда ОМС Ивановской области выявили ряд типичных ошибок и нарушений. Это подтверждают итоги проверок деятельности ряда территориальных фондов ОМС, проведенные Контрольно-ревизионным управлением Федерального фонда ОМС в 2003 году. Вот как выглядит перечень наиболее часто встречаемых нарушений:

• частичное несоответствие нормативно-правовой базы субъектов РФ по ОМС соответствующему федеральному законодательству;

• включение в систему ОМС медицинских учреждений, не имеющих лицензий на осуществление медицинской деятельности;

• ненадлежащее исполнение органами исполнительной власти субъектов РФ обязательств по перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения;

• нарушение порядка проведения реструктуризации задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения;

• несоответствие территориальных программ ОМС субъектов РФ базовой программе по структуре, объемам и видам медицинской помощи, нарушения порядка их утверждения, утверждение стоимости программы с дефицитом от потребности;

• нарушения в формировании и исполнении бюджетов территориальных фондов ОМС;

• нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования: направление средств ОМС организациям, не являющимся субъектами обязательного медицинского страхования, и на мероприятия, не предусмотренные бюджетом территориального фонда ОМС.

Директор Федерального фонда ОМС Андрей Таранов напомнил о том, что именно врачи, недовольные остаточным принципом бюджетного финансирования, на своем Всесоюзном съезде в 1988 г. призвали к введению в стране обязательного медицинского страхования. Основная задача медицинского страхования - не содержать медицинские учреждения (это функция бюджета), а оплачивать им оказанную медицинскую помощь. В основе ОМС стоят интересы пациента. А.Таранов провел аналогию с Пенсионным фондом, основная задача которого - выплата пенсии, а оставшиеся деньги можно направить, например, на ремонт домов престарелых. Но если такой ремонт осуществляется при невыплаченных пенсиях, то это явное нарушение. Так же и средства ОМС должны идти на обеспечение лечебного процесса, в первую очередь на заработную плату медицинских работников, мягкий инвентарь, медикаменты и питание в стационарах. Если в фонде ОМС после всех этих выплат остаются деньги, то их можно тратить на централизованную закупку медицинского оборудования, вакцинацию и т.д., но сначала нужно защитить интересы пациента и врача, оплатив по тарифам оказанную медицинскую помощь.

При дефиците средств на выполнение программы ОМС территориальные фонды вправе обратиться в Федеральный фонд ОМС для выделения субвенций, которые должны расходоваться только на исполнение территориальной программы ОМС. Ивановская область ни разу не получала в том отказа, но когда часть субвенции направляется на централизованную закупку медикаментов, это нецелевое использование средств. В результате пациент не обеспечивается медицинской помощью согласно территориальной программе ОМС, а врач теряет в заработной плате. Как признал А.Таранов, он понимает сложную ситуацию, в которой находится здравоохранение Ивановской области. Но есть законодательная база медицинского страхования, которая не допускает направления средств ОМС на статьи расходов, которые должны финансироваться из бюджета.

Большинство субъектов Федерации не могут обеспечить исполнение территориальной программы без помощи федерального центра, и тех 5 млрд руб., которые Федеральный фонд распределяет на 80 территорий, явно недостаточно. Начиная с будущего года планируются субсидии федерального бюджета, которые пойдут в ФОМС, и с помощью этого механизма выравнивание уровней финансирования территориальных программ ОМС станет более эффективным. Плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения будут не муниципальные образования, как сейчас, а бюджеты субъектов Федерации, что должно увеличить объем собираемых взносов. Обсуждается и, скорее всего будет решен положительно, вопрос о вертикали в системе ОМС, то есть фонд ОМС в стране станет единым, а территориальные фонды превратятся в его отделения. 16 млрд руб., которые недополучит здравоохранение от снижения единого социального налога в следующем году, будут компенсированы из федерального бюджета.

Начальник Управления здравоохранения Ивановской области Николай Белин считает правильным изменение статуса территориальных фондов ОМС на отделения Федерального фонда, который в таком случае будет более активно проводить свою политику и контролировать соблюдение финансовой дисциплины. Для соблюдения равных прав граждан в обеспечении медицинской помощи в дотационных регионах на федеральном уровне должно осуществляться софинансирование системы ОМС. Сегодня, к сожалению, из центра не выделяются предусмотренные Национальным календарем прививок средства для вакцинации против краснухи и гепатита В, поэтому правление территориального фонда ОМС Ивановской области было вынуждено принять решение о закупке этих вакцин.

С февраля 2004 года медицинские учреждения Ивановской области переведены на работу по тарифам. Это соответствует принципам медицинского страхования, однако при этом медицинские учреждения попали в сложную финансовую ситуацию. Н.Белин считает, что бюджетные учреждения должны финансироваться по смете, его в этом поддержали главные врачи ивановских медицинских учреждений.

Руслан Хальфин в своем выступлении особо подчеркнул то, что медицинские учреждения в новых экономических условиях должны зарабатывать деньги, а не содержаться за счет бюджета. Поэтому медицинское страхование будет обязательно развиваться, а сметное финансирование неэффективно, это вчерашний день здравоохранения, хотя определенные службы (инфекционные и психиатрические больницы, дорогостоящие виды медицинской помощи) должны оставаться на бюджетном финансировании. Р.Хальфин критиковал руководителей ивановского здравоохранения за то, что в области медленно проходит реструктуризация здравоохранения, число больничных коек превышает средний по стране показатель, и стационары по-прежнему оказывают те виды медицинской помощи, которые должно брать на себя амбулаторное звено. При остром дефиците финансирования такое расточительство недопустимо. И совсем странным выглядит направление средств ОМС на закупку вакцины от атипичной пневмонии, которая Ивановской области не угрожает.

В целом разговор в Законодательном собрании Ивановской области получился конструктивным. Представители территориального фонда ОМС отнюдь не были обвиняемой стороной, ведь на нецелевое расходование средств они пошли не от хорошей жизни, а из-за прорех в областном бюджете, недостаточного внимания руководителей области к проблемам здравоохранения. Главное - не наказать виновных, а выявить причины финансовых нарушений и не допускать их впредь.

Федор СМИРНОВ.