Клинические разборы

Компьютерная томография и другие методы неинвазивной визуализации мозга совершили революцию в нейрохирургической диагностике. Как и при любой революции, были разрушены многие традиции, резко ускорен темп диагностического процесса. В самом деле, к чему теперь, например, десятилетиями бывшее базисным положение: для распознавания очаговой патологии головного и спинного мозга вначале применяют пусть недостаточно информативные, зато безопасные щадящие методы исследования и лишь затем - с учетом показаний и противопоказаний - методы болезненные и кровавые (люмбальная пункция, ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография и др.).

Теперь инструментальную диагностику начинают с методов и полностью безопасных, и наиболее информативных (КТ, МРТ). И лишь затем - в небольшой части случаев - при необходимости используют люмбальную пункцию или ангиографию. Для дифференциального диагноза или уточнения дооперационного диагноза не надо класть пациента на дефицитную и дорогостоящую нейрохирургическую койку. Все вопросы можно решить дешевле и комфортнее - амбулаторно. В итоге поток отобранных для хирургического вмешательства больных резко возрастает. Имея томографические снимки, можно проконсультировать во много раз больше пациентов.

Уже не диагноз, а тактика лечения и прогноз становятся первостепенными. Картинки срезов мозга позволяют работать по "короткому замыканию": увидел - решил. Стоит ли занудно расспрашивать больного, разбираться в его запутанных жалобах, тратить время на выстукивание рефлексов и проверку чувствительности? Не лучше ли сразу - быка за рога? Конечно, лучше, но не всегда, не во всем и не для всех.

Есть немало диагностических ситуаций, либо не подвластных картинке, либо требующих для ее адекватной оценки анамнеза больного. Практикуя диагностику только по картинкам, врач теряет клиническое мышление, становится неполноценным специалистом. Но больше всего проигрывает тот, ради кого мы работаем, - пациент! Дело в том, что больной человек - это не только его болезнь, как бы значима или даже фатальна она ни была для него. В каждом человеке есть не только биологическое, но и душевное, и духовное начало, каждый человек - уникален, каждый человек - личность! Картинки незаметно подменяют непосредственное общение врача с больным общением врача с данными о больном. Человек воспринимается как носитель болезни, которой и уделяется преимущественное внимание, а личность, его интересует врача мало, ее, по сути, игнорируют.

Конечно, операцию делают по поводу болезни, но оперируется не болезнь, а человек. Гуманизация нейрохирургического диагноза может привести к дегуманизации взаимоотношений врача и больного. Что делать? Не отменять же из-за этого компьютерную томографию!

Но среди других есть испытанный способ достойного противостояния безличностному подходу к диагнозу. По моему убеждению, это клинические разборы пациентов. Их уровень в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН изначально был очень высоким. Они являлись событием в повседневной жизни клиник. К ним готовились, их ждали. Это была, пожалуй, лучшая школа клинического мышления для молодого нейрохирурга и невролога.

Хотя прошло больше 40 лет, до деталей помню эффектные разборы профессора Михаила Рапопорта. Он стремительно входил в ординаторскую, садился, несколько театрально направив на аспирантов и ординаторов свой пульсирующий дефект лобной кости. Исчерпывающе докладывается история болезни. Затем приводят девочку 10 лет. Михаил Юльевич просит посадить ее так, чтобы свободно свисали ноги. Удары молоточком по сухожилиям четырехглавых мышц справа и слева. В ответ - маятникообразные коленные рефлексы. Сомнения - супра- или субтенториальный процесс - разрешены. "Опухоль задней черепной ямки, червя мозжечка", - уверенно произносит мэтр. Диагноз полностью подтверждается на операции.

В иной манере проводил разборы профессор Юлий Коновалов - терпеливо выслушивал мнение каждого присутствующего, кем бы он ни был, просил ответить на три вопроса: где, что и что делать, требовал аргументации. Вместе со всеми расспрашивал больного, еще раз проверял неврологические симптомы. На разбор приглашались все заинтересованные специалисты: отоневролог, нейроофтальмолог, ликворолог. Электрофизиолог приносил многометровые записи ЭЭГ. Затем в окружении сотрудников клиники Юлий Вениаминович спускался к патриарху нейрорентгенологии Марку Борисовичу Копылову и вместе с ним на негатоскопе смотрел краниограммы, ангиограммы, пневмограммы. И только тогда диктовал заключение, в котором учитывал и критически разбирал все высказанные мнения.

У каждого заведующего клиникой или старшего невролога был свой стиль разборов, но при этом всегда присутствовала личность больного и развертывалась дискуссия без давящего императива. На клинических разборах всегда было интересно. Мы учились высказывать и аргументированно отстаивать свое мнение. Возникали ассоциации, в памяти откладывались аналогии и развивалось клиническое мышление. Конкретные верифицируемые наблюдения укрепляли и расширяли книжные знания. На всю жизнь у меня осталась тяга к клиническим разборам, как к лучшей, продуктивной, полезной для больного и врача форме профессионального общения.

Когда, следуя стилю Юлия Вениаминовича, разборы вел уже сам, я убедился, насколько они нужны для высекания мыслей, как способствуют ускорению клинического становления профессионалов- нейрохирургов и неврологов.

Компьютерная томография больно ударила, если не разгромила, клинические разборы. Часто для правильного решения диагностической или лечебной задачи разбор не нужен, достаточно взглянуть на картинку. Но при этом мы обкрадываем себя, становимся "собаками на сене". Еще раз прокрутить даже ясную клиническую ситуацию - это и гарантия от ошибки, и неожиданное выявление возможных новых подходов. Мы не имеем также права забывать, что не только лечим, но и учим. А раз так, то в любом случае клинический разбор не только желателен, но и обязателен. Это долг старшего поколения. Высшее удовлетворение для меня - заинтересованное участие в разборах молодых коллег. В выигрыше врачи и больные. Чтобы не быть голословным, приведу недавние примеры.

На утреннем обходе ординатор уверенно доложил: "Здесь все ясно - злокачественная глиома. Анамнез короткий: три недели, галопирующее течение, очаговая симптоматика грубая - левосторонний глубокий гемипарез. На КТ зона неоднородной плотности на стыке лобной и височной долей справа. В принципе, оперировать и не надо бы - женщина пожилая, да показания к внутренней декомпрессии ставят выраженные застойные соски". Именно последнее меня и насторожило. Нет, тут трех недель маловато. "Подготовьтесь к клиническому разбору". - "Пожалуйста, хоть сейчас", - ответил мне лечащий доктор с выражением лица, на котором ясно читалось - зачем тратить даром время.

В истории болезни сразу обнаружились огрехи - нет обычных снимков черепа, нет записи биотоков мозга. Нейрохирург пожал плечами: что они добавят к компьютерным картинкам, где опухоль видна как на ладони? Пошли в палату смотреть лежачую 70-летнюю больную. Выяснилось, что уже несколько лет ее беспокоят боли в правой половине головы, порой с отдачей в глаз и затылок. Левая рука давно утратила былую ловкость и послушность. А три недели назад состояние резко ухудшилось: отнялись левые рука и нога. Вот тебе и трехнедельный анамнез с многолетней добавкой. Неврологический статус соответствовал описанному лечащим врачом, единственное - дополнительно выявили локальную болезненность при постукивании лобно-височной области справа. Вернулись в ординаторскую, выключили телефон и приступили к обсуждению.

Мнения молодых разделились. Предположение о злокачественной внутримозговой опухоли - глиоме опровергалось длительным анамнезом болезни, оболочечным характером головных болей. Предположение о доброкачественной внемозговой опухоли - менингиоме опровергалось быстрым ухудшением состояния больной и, главное, разнородной плотностью патологического образования на компьютерных томограммах. Шло взаимообогащающее сражение умов, но это был не академический спор. Представлялось достаточно убедительным объяснение чередования высокоплотных и низкоплотных участков на КТ кровоизлиянием в опухоль, тем более что я уловил - картина при втором исследовании отличалась от таковой при первом. Решили для уточнения диагноза сделать краниографию и ангиографию. Последняя лишь подтвердила локализацию опухоли, не выявив ее гистобиологических качеств. А вот краниограммы склонили чашу весов в пользу менингиомы, обнаружив характерные местные изменения лобной кости - ячеистость структуры, усиление венозных ходов в губчатом веществе, чрезмерное развитие сфенопариетального синуса. Прогноз менялся в лучшую сторону - в пользу больной и ее семьи. Операция подтвердила наличие старых кровоизлияний в опухолевом узле, а гистологическое исследование полностью удаленного новообразования - предположение о менингиоме. Старушка начала быстро поправляться и вновь овладела своими левыми конечностями.

В медицине продолжает действовать закон парных случаев.

В эти же дни в нашу клинику поступил пожилой мужчина с жалобами на фокальные эпилептические приступы в правых конечностях. Заболевание впервые проявилось два месяца назад. Больше пациента ничего не беспокоило. Взглянув на компьютерные томограммы, его лечащий врач - толковый и достаточно опытный нейрохирург - безапелляционно произнес: "Менингиома, ставьте побыстрее в план операций". Мы готовы были ему полностью довериться, хотя безапелляционность должна всегда настораживать. Но когда я сам взглянул на снимки, увидел характерную картину распространенной внутримозговой опухоли - глиомы лобной и теменной долей слева с поражением мозолистого тела. Она не обладала четкими границами, была гетероденсивна и при вертикальной реконструкции горизонтальных срезов имела типичный клинообразно расширяющийся рост к коре при матриксе в перивентрикулярной зоне. Симптомы раздражения не противоречили наличию глиомы.

На клиническом разборе наблюдения разгорелась дискуссия. Я долго молчал, не желая навязывать свое однозначное, в данном случае, мнение. И без меня большинство молодых и немолодых коллег склонялись в пользу внутримозговой опухоли, которую, может быть, сейчас и не стоит оперировать. Во всяком случае, радикально убрать ее невозможно, а издержки частичного удаления могут обернуться функциональными нарушениями, которых у больного пока нет. Я был и против ангиографии.

Но включился фактор, который мы недоучитывали, - больной уже так был настроен на операцию, что и слышать не хотел об ее откладывании. Ангиография стала неизбежной. Тотчас после исследования, посмотрев еще мокрые снимки, ко мне примчался радостно возбужденный лечащий врач: "Менингиома, Леонид Болеславович, что я говорил! Хоть собственная сеть опухоли и не выявилась, видны лишь огибающие сосуды, но зато какая выдающаяся конвергенция гипертрофированных сосудов к месту исходного роста опухоли. Вы ведь нас учили, что это верный признак менингиомы". Перед фактами я всегда привык отступать, клиницист не может быть в плену своих амбиций, "упертым". Если аргументация моих оппонентов убедительнее моей, я соглашаюсь с ними, ведь речь идет о больном, а не о моей непогрешимости. "Что ж, - ответил я. - Буду рад, если вы окажетесь правы, это в пользу больного. И все-таки, давайте вместе посмотрим завтра сухие ангиограммы. Хотя венозная фаза отсутствовала, на затянувшейся артериальной фазе действительно были видны гипертрофированные оболочечные и подкожные сосуды, которые направлялись к месту возможного роста опухоли.

Я в своей докторской диссертации при дифференциальной диагностике природы опухоли относил этот ангиографический признак в пользу менингиомы. Но все-таки это не прямое, а косвенное доказательство. Честно сказал своему коллеге, что по ангиограммам я бы тоже склонился в пользу менингиомы, но КТ - против этого. А что если сделать простые краниограммы. Обнаружат ли они дополнительные признаки в пользу менингиомы? "Да к чему облучать больного, лучше прощупайте, как пульсирует поверхностная височная артерия слева. Это не случайно".

Пошли в палату, впереди левого уха пальцы ощутили мощные толчки пульсирующей артерии. По привычке невролога всегда сравнивать левое и правое прощупал поверхностную височную артерию справа - та же заметная пульсация. Признак потерял избирательную доказательность. Вновь клинический разбор, кто-то отступил под влиянием новых фактов от своей позиции, кто-то, признав запутанность и противоречивость ситуации, все же остался при прежнем мнении. Но отказать больному в хирургическом вмешательстве мы уже не могли. На операции обнаружили глиому, злокачественную, как уточнило срочное гистологическое исследование. Значительную ее часть удалили. Больной, к нашей радости, операцию перенес хорошо, только в правой руке развился неглубокий парез.

Трата времени и сил на клинические разборы в обоих случаях представляется не напрасной и для лечения больных, и для обучения врачей. Но порой клинические разборы приводят к большему. Именно совместные обсуждения конкретных больных обусловили иное понимание проблемы хирургического лечения истечения внутричерепной жидкости из носа, так называемой назальной ликвореи. Была общепринята тактика, которую мы окрестили водопроводной. В самом деле, если, образно говоря, течет бочка или любой другой сосуд, что надо делать? По здравому смыслу - заткнуть дырку. Когда травма вызывает переломы основания черепа и разрывы твердой мозговой оболочки, именно так и следует поступать: закрыть все трещинки, все дырочки, чтобы разобщить опасное для жизни сообщение полости черепа с внешней средой. Но бывает, и нередко, что никакой травмы не было, и жидкость начинает вытекать из носа ни с того ни с сего. Идти, сидеть, что-то делать невозможно: постоянно течет. Надо держать платок у носа и ложиться. Но тогда ликвор начинает затекать в гортань и глотку. Кашель лишает сна, желудок до рвоты переполняет жидкость - спонтанная ликворея. Из-за чего это происходит? Продукция цереброспинальной жидкости, в силу не всегда ясных причин, начинает обгонять ее всасывание. Капля камень точит. И наконец, ликвор пробивает себе путь в местах наименьшего сопротивления, где косточки тонки до прозрачности. Это дно передней черепной ямки, отсюда дорожка в нос, в носоглотку... Выжидание чревато смертельным менингитом.

Что делать? То, что и подсказывал здравый смысл: есть дырка на основании черепа, вот она видна на снимках, заткнуть ее, и дело с концом. Изо всех сил старались нейрохирурги, самым тщательным образом пломбируя дырки пластмассой, мышцей, фасцией. И ликворея вначале прекращалась, правда, у больного появлялись головные боли. Радость - "не течет"! - перевешивала все. Увы, проходил месяц-другой, в носу опять мокло, а потом вновь текло, как и до операции. Казнили себя, что не все дырочки отыскали, и шли на повторное вмешательство. А результат, как правило, тот же.

После нескольких таких огорчений в нашей клинике задумались. Течет-то из одного места, да причины могут быть совершенно разные. В отличие от травматической ликвореи спонтанную организм устраивает сам. До нас дошла простая истина - ведь спонтанная ликворея носит компенсаторный характер, а мы действуем механически - наглухо задраиваем окно компенсации, не устраняя причину истечения жидкости. Не надо хирургически закрывать отверстия, проложенные для себя ликвором, надо дать ему дополнительный и безопасный путь оттока, и отверстия закроются сами.

Так перешли к люмбоперитонеальному шунтированию при спонтанных ликвореях - сбросу жидкости из субарахноидального пространства спинного мозга в брюшную полость через тоненькую подкожную трубочку. И результаты оправдали ожидания. В большинстве случаев спонтанная ликворея из носа прекращалась. Больные возвращались к труду.

Думать, обсуждать всегда полезно, вдвойне, когда речь идет о лечении нейрохирургических больных. Не пренебрегайте клиническими разборами - не все, что старо, устарело. Ум - хорошо, пять, десять умов - лучше!

Линдсей говорит: "На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра". Клинические разборы - это усиление внимания к больному, надежный обучающий и противоошибочный механизм.

Леонид ЛИХТЕРМАН,

главный научный сотрудник

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ.