Если вы все понимаете, значит, вам не обо всем говорят...

Идея написать эту статью родилась в процессе проводимых мною занятий по доказательной медицине (ДМ) с сотрудниками фармацевтических компаний, в частности тренингов для их медицинских представителей. Я хочу рассмотреть всего лишь одну из психологических сторон вопроса о пользе научного образования в этой сфере и его масштабах. Этот вопрос, по моему мнению, из психологического оборачивается этическим и экономическим.

После одного из занятий состоялся следующий диалог.

Организатор тренингов: "Ваши лекции, по мнению некоторых, местами слишком научны". Лектор: "Слушателям понравилось!" Организатор тренингов: "Мы не можем себе позволить давать медпредставителям что-либо только потому, что это им просто нравится".

Неверный тезис: это им не просто нравится. Попробую объяснить почему.

Почти повсеместно считается, что медицинским представителям (МП), да и менеджерам по продажам, не нужно знать больше, чем требуется для их работы, - продать препарат. В некоторых компаниях МП вообще рассматриваются как "черная кость", обучать которых чему-то, кроме самих приемов торговли, - дорогое и ненужное дело. Пошла эта традиция с Запада, где МП, как правило, человек без медицинского образования. Я бы сказал, что это доведенная до логического конца система конвейера Генри Форда, где МП делает свою маленькую операцию - продает. В России у кого-то зародилась, и даже всерьез рассматривалась, идея "зомбировать" МП с помощью нейролингвистического программирования. Пока же им просто дается ограниченная, кем-то другим отобранная, в большей степени положительная информация о препаратах и обучение приемам "обработки" потребителя. Однако главное здесь то, что решения принимаются за них. Словом, их подготовка ведется по принципу, отраженному в заголовке этой статьи, и с другими им предписывается поступать так же. Никто не задумывается над психологической составляющей такой, по моему мнению, деструктивной (и для компании, и для общества) политики. Тот факт, что большинство МП в России все-таки люди с медицинским образованием, представляется мне не случайным. По крайней мере, он объясняется не только тем, что врачи в силу известных причин готовы заниматься даже таким трудом (на Западе они этого делать не станут), но и тем, что не все, к кому они приходят, захотят разговаривать с просто коробейником.

А отношение к ним и в компаниях, и в медицинском сообществе именно как к коробейникам. Это не проходит бесследно для самосознания и профессиональной самоидентификации МП. Не вредно вспомнить, что советская ментальность (насквозь пронизывающая наше нынешнее общество) не жалует "торгашей". А российская архетипически крестьянская ментальность "гармонично" сочетает в себе зависть и ненависть к богатству, олицетворением которого выступают фармацевтические компании.

Люди, занятые торговлей начинают ощущать себя безмолвными частичками финансовых пирамид. Кроме того, они объективно деквалифицируются, что рождает ощущение ненужности полученного прежде образования, отсутствия перспектив, и т.д.

Цинизм, с которым ведутся маркетинговая политика некоторых фирм и подготовка ее сотрудников, разрушает самоидентификацию врача или фармацевта (которому пытаются продать), и работников компаний, большинство которых также люди с медицинским образованием. Мне, как психиатру, известны мнения и судьбы многих (занимающих достаточно высокие посты, а не только МП) сотрудников крупных компаний, чья жизнь в сфере двойных стандартов привела к неврозам и дальнейшему уходу из этой, разрушающей личность сферы деятельности. Многие, например, отказываются работать в маркетинговых отделах, другие вовсе бросают такую работу, вопреки очень высоким зарплатам. Известно мне и состояние медицинского сообщества - промежуточного потребителя продукции фармацевтических компаний.

И тем и другим для обретения душевного равновесия нужны защитные механизмы. Научные знания (в нашем случае - знание основ ДМ) частично дают им такую защиту. Медицинские представители, да и любые другие сотрудники с медицинским образованием, во-первых, перестают ощущать себя бессловесными малообразованными проводниками чужих интересов. У них появляется (порой иллюзорная, но чаще всего оправданная) уверенность в том, что они сами способны судить о качестве продаваемой продукции (другой вопрос - станут ли?). Во-вторых, они уже вполне оправданно ощущают себя профессионалами. Сам факт организации для них научных лекций дает ощущение того, что к ним относятся, как к людям, способным на большее, чем просто торговля. Все это дает им уверенность в том, что они занимаются своим делом. А это и есть то, что требуется для успешной торговли чем бы то ни было. Недальновидные опасения, что, "узнав правду" (то есть "больше чем им положено") и "прозрев", эти люди утратят веру в продаваемый препарат и "идеалы компании", покинут ее или станут плохо делать свою работу, абсолютно не оправданы. Во-первых, в других местах они встретят то же самое, во-вторых, куда бы они ни ушли, от них потребуется продуктивная деятельность, а продуктивной может быть только сознательная деятельность, вкупе с чувством собственного достоинства.

Наивность убеждения специалистов по "эффективным продажам", что избирательная информация может заставить человека поверить в исключительные качества продукта, который ему предстоит продавать, наглядно выступает в следующем эпизоде. После лекции, где я более трех часов с позиций ДМ излагал реальные качества сравниваемых препаратов, ко мне подошел один из слушателей и один на один, огладываясь по сторонам, спросил, что я действительно думаю об одном из лекарств... То есть психология МП уже запрограммирована на заведомую ложь! Можно себе представить, какого рода социальный отбор происходит при такой "образовательной" политике и к чему он приведет...

То же происходит и с медицинским сообществом, уже как с потребителем информации и продукции, предоставляемой им компаниями. Мне не понаслышке известно то чувство оскорбления профессионального достоинства, которое испытывают врачи, слушая откровенно рекламные, цинично-напористые, очень часто безграмотные объяснения "преимуществ" того или иного препарата. Мне не раз приходилось слушать крайне небрежные в научном смысле выступления разного ранга представителей компаний, не желающих даже соблюдать элементарные "правила игры" - употреблять такие термины, как "рандомизация", "контроль" и т.п.

Между тем есть вещи, которые в наше время уже просто неприлично не знать (основы ДМ). Врачи отлично видят и/или чувствуют, а понимает ли сам "продавец" то, о чем говорит? Они ждут от представителя компании профессиональных объяснений, почему они должны это купить, а не аргументы об "экологически чистом" сырье и т.п. Конечно, деньги (и прочие поощрения) способны ненадолго усыпить совесть, но все-таки большинству людей неприятно получать их "за просто так", а тем более за сомнительные с этической точки зрения поступки.

Эти рассуждения могут кому-то показаться "цинизмом в квадрате". Дескать, вы учите их еще профессиональнее продавать. Я бы назвал это неизбежностью. Это ни хорошо и ни плохо - это жизнь, это правда. Правила игры участникам процесса хорошо известны, только ни те, не другие не хотят быть пешками в чужой игре (пусть даже имея обоюдную прибыль). Рыночная экономика и деятельность фармацевтических компаний в России - реальность. Эту реальность нужно не игнорировать или "бороться" с ней, а формировать, направляя в общественно приемлемое русло.

В знак протеста против описанного выше врачи, больницы и НИИ уже ведут себя по отношению к фармацевтическим компаниям, как бывшие советские республики по отношению к России: деньги и подарки берут, а дающих презирают и за глаза (а порой и в глаза) поносят. Немногие презирают и себя за то, что взяли, и от того ожесточаются еще больше... Непонимание этого, вкупе с научным невежеством (рассматривающим, например, ДМ и проведенные на ее основе клинические испытания как "вредное западное" изобретение), уже породило в постсоветском врачебном сообществе дурно понятую этику "противодействия" или пассивного подчинения "с фигой в кармане". Таков, например, отказ давать плацебо во время клинических постмаркетинговых испытаний с простым слепым контролем, поскольку "это безнравственно" (и утаивание этого факта от компании), попытки распознать плацебо на вкус (при двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаниях - РКИ) и/или простую подтасовку результатов (дескать, настоящий результат не имеет никакого значения, как в СССР на выборах, это просто игра такая, "клинические испытания" называется...) и т.п. Подрывается авторитет клинических испытаний, их результаты подвергаются сомнению. Сегодня в России наблюдается интересный социальный феномен: недобросовестная торговля дискредитирует добросовестную клиническую практику (GCP - Good Clinical Practice). Мне приходилось слышать нелепые аргументы руководителя НИИ (!) о том, что "фирмы используют результаты РКИ для продвижения негодных препаратов..."

Спрашивается, что он имел в виду? Первый вариант - РКИ фальсифицируются фирмами (но и доллары подделывают - что же теперь отказаться и от долларов заодно?) Второй, и наиболее вероятный - РКИ, по мнению этих людей, хуже, чем их научно бездоказательные клинические исследования "до-после", проведенные на 20 больных...

С другой стороны, раздаются до крайности циничные рассуждения погрязшего в подтасовках результатов послепродажных клинических испытаний человека, в виде: "Да кто же тебе позволит проводить настоящие РКИ в России?" Все это симптомы распада морали врачебного сообщества. Кончится это плохо и для компаний, и для врачей, и для пациентов.

Получение научных знаний любым персоналом компании имеет еще и сугубо прагматический, рыночный эффект, который, на мой взгляд, компаниями недооценивается. Например, значительная часть конкурирующих на рынке препаратов имеют одни и те же вполне сравнимые по положительным и отрицательным моментам свойства и даже одну ценовую категорию, и многие участники "рыночного процесса" об этом прекрасно знают. Знают, что речь идет не о выборе между хорошим и плохим, а чаще, между хорошим и очень хорошим. В таком "споре" окончательным аргументом за приобретение иногда становится способность представителя фирмы просто грамотно изложить все, что он знает о препарате. Чтобы это сделать, нужно повышать свою первичную профессиональную квалификацию, а не только навыки продажи. Такой, на первый взгляд, "антирыночный", но вполне моральный поступок не оскорбляет профессионального достоинства врача, который видит, что с ним не обращаются, как с человеком, которому пытаются сбыть негодный продукт. Кстати, беспомощный лепет некоторых малообразованных представителей компаний (будь то личный визит или их выступление на конференциях) приведет вскоре к тому, что и действительно хорошую продукцию у них покупать перестанут. Если же конкурирующий продукт намного лучше предлагаемого, никакие аргументы не помогут.

Сохранение status quo будет умножать общественный цинизм и безверие, ведущие не только к обесцениванию профессии врача, окончательной утрате веры в научные результаты и т.д., но и к неэффективной деятельности фармацевтических компаний как в смысле их общественной полезности, так и в смысле получения ими прибылей. "Необразованные" компании вскоре должны будут просто уйти с рынка (что, как я надеюсь, обернется только пользой для общества). Это произойдет от того, что общество больше не сможет терпеть существующий цинизм. Другой вариант прогноза еще хуже: цинизм, став общественной нормой, сделает невозможной сколько-нибудь продуктивную деятельность компаний на российском рынке (например, проведение РКИ).

Взаимная честность, помимо этической стороны дела, будет побуждать компании разрабатывать и продавать только лучшую продукцию, то есть выступит как регулятор общественного благополучия. В конечном итоге, негодный продукт можно продать только один раз. Общество, где одна часть обогащается, обманывая другую, обречено. Обречена и компания, действующая по весьма распространенному сегодня в России принципу "сегодня продать, а завтра хоть трава не расти".

Таковы психологический, моральный и экономический аспекты просветительской деятельности, которая могла бы стать взаимовыгодной как для медицинского сообщества, так и для фармацевтических компаний.

***

Несмотря на то что большая часть статьи посвящена анализу негативных явлений взаимодействия медицинского сообщества и фармацевтических компаний, это не означает, что в данном процессе нет положительных сторон. Во-первых, не все компании одинаковы. Во-вторых, именно благодаря появлению фармацевтических фирм на российском рынке была пробита брешь в старых подходах, ориентированных исключительно на рутинную ремесленную клиническую практику. В ментальном пространстве врачей появились представления о клинических испытаниях, до этого существовавшие исключительно в виде "испытаний" в дизайне "ДО-ПОСЛЕ" (дали-посмотрели). Появление клинических испытаний буквально заставило преподавать в России доказательную медицину.

Не секрет, что в настоящее время многие фармацевтические компании на Западе весьма озабочены своим имиджем, поскольку описанное в настоящей статье проходили не только в России. Опыт предварительной "обкатки" этого текста на представителях различного ранга в различных компаниях показал диаметрально противоположенные оценки (при этом негативные в большей степени относились к форме, нежели к содержанию). Некоторые говорили, что я не понимаю специфику работы компаний, естественно, ничего не уточняя и т.п. В свою очередь, столь же критические отзывы, но уже по совершенно противоположенному поводу (критике врачебной, в сущности, антинаучной ментальности) мне регулярно приходится слышать уже со стороны нашего врачебного сообщества (дескать, автор "не клиницист", что не соответствует реальности). Единодушие, однако, обнаружилось в том, что "это нигде и никогда не опубликуют"... Это говорит о том, что я на верном пути. Статья затрагивает сердцевину проблемы - психологию отношений. Представляется, что именно взгляд со стороны должен быть интересен и самим компаниям, и медицинской общественности.

Никита ЗОРИН,

кандидат медицинских наук.

Московский НИИ психиатрии МЗ РФ.