Переживем сепсис!

К этому знаменательному событию готовились основательно не только представители хирургических направлений, но и анестезиологи-реаниматологи, патоморфологи, клинические фармакологи, представители других медицинских направлений. Не только относительно недавно созданная и чрезвычайно активно работающая Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), но и семь других врачебных сообществ, Министерство здравоохранения и социального развития РФ, медицинские службы Министерства обороны РФ, МВД РФ, ГУИН Минюста России приняли самое деятельное участие в подготовке и работе конференции.

Были созданы специальные рабочие группы, выработан и принят ряд важнейших протоколов-установок к дальнейшей деятельности врачей различных специальностей. Огромное значение придали организации форума руководство Калужской области и ведущие отечественные хирурги. Достаточно сказать, что председателями конференции были губернатор Калужской области Анатолий Артамонов и академик РАН и РАМН Виктор Савельев, в ее работе приняли участие академики РАМН Владимир Федоров, Виктор Гостищев, другие ведущие ученые и клиницисты.

Основными темами конференции стали "Хирургический сепсис: стандарты хирургического, интенсивного и антимикробного лечения", "Критерии и методы патолого-анатомической диагностики сепсиса", "Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений в сосудистой хирургии", "Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений в травматологии и ортопедии".

С этим сталкивается каждый врач

О первом разделе работы форума рассказывает заместитель председателя конференции - вице-президент РАСХИ профессор Борис Гельфанд:

- Проблема сепсиса имеет колоссальную медико-социальную и экономическую значимость. Частота тяжелого сепсиса составляет порядка 100 случаев заболевания на 100 тыс. населения, это основная причина смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии некоронарного профиля, занимающая 11-е место среди причин смерти населения страны. К сожалению, несмотря на достижения современной медицины, летальность при сепсисе не снижается ниже 40%. Совершенно очевидно, что эта проблема отражается и на общей демографической ситуации.

За последние 20 лет получены огромные объемы информации об этом тяжелом осложнении, которые могут быть использованы в каждодневной клинической практике. Это открытия в молекулярной биологии, микробиологии, патофизиологии, разработка новых лекарств, новых направлений терапии сепсиса. Еще одна причина для столь представительного собрания специалистов - доминирование в международной практике принципов доказательной медицины.

Потребности создания единого подхода в этом вопросе ощущает все медицинское сообщество. Каждому врачу в практике приходится иметь дело с той или иной формой сепсиса, поэтому надо знать, как диагностировать это осложнение, как его лечить.

Наша деятельность является составляющей международной программы борьбы с сепсисом. Несколько лет назад выдвинут лозунг "Переживем сепсис!", смысл которого - снижение летальности при сепсисе в ближайшие 5 лет на 25%.

Основу нашей деятельности составляет работа многих центров России, локализованных не только в крупнейших городах страны. У нас много достойных школ, ученых, занимающихся этой проблемой. Мы не забываем имен наших великих предшественников от Н.Пирогова и до И.Давыдовского и Войно-Ясенецкого. Большой вклад внесли и вносят в эту работу современники - В.Савельев, В.Федоров, В.Гостищев, И.Ерюхин, Е.Григорьев и другие.

В докладах участников конференции прозвучали вопросы клинической концепции и диагностических критериев сепсиса, хирургической санации очагов инфекции, интенсивной терапии, начиная от коррекции расстройств гемодинамики и транспорта кислорода, метаболической терапии, применения новых направлений лечения, к которым относится активированный протеин С. Большое внимание было уделено правильному применению иммунозаместительной терапии (многие применяемые препараты либо бессмысленны, либо опасны для больных, на сегодняшний день доказана эффективность лишь ряда лекарств). Самое серьезное значение имеет адекватное использование методов экстракорпоральной детоксикации. Сообщения, сделанные на конференции, показали, что снизить летальность при сепсисе нам вполне по силам.

Среди выступавших на первом пленарном заседании были член-корреспондент РАМН Игорь Ерюхин, профессора Сергей Шляпников, Александр Зайцев и Валерий Луфт (С.-Петербург), профессор Владимир Руднов (Екатеринбург), профессора Борис Гельфанд, Николай Ефименко, Сергей Яковлев, Владимир Белобородов, Александр Еременко, доктора медицинских наук Ирина Яковлева и Игорь Нехаев, кандидат медицинских наук Денис Проценко, Андрей Ярошецкий (Москва).

Он есть и его нет

Важнейшей частью конференции стало заседание "Сепсис в начале XXI века: патолого-анатомические сопоставления". Рассказывает главный патологоанатом Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор Олеко Мишнёв:

- Проблемы сепсиса актуальны в настоящее время с нескольких позиций. Это тяжелое заболевание, которое требует очень дорогостоящего лечения, и назначения должны быть строго обоснованы. Сейчас во всем мире активно внедряются современные критерии диагностики, идет развитие клинических исследований.

Объективными методами диагностики являются морфологические. Однако из-за дороговизны оборудования патологоанатомические отделения (за некоторым исключением) оснащены недостаточно, их укомплектование идет по остаточному принципу. А возможности современной морфологической диагностики очень велики. Например, врачу необходимо оценить состояние эндотелиальных клеток, динамику цитокинов в тканях и клетках разных органов. А иммуногистохимия, электронная микроскопия, при помощи которых можно провести эти исследования, представлены лишь в единичных отечественных учреждениях. Клиницисты знают об этих методах, но с морфологических позиций не могут подтвердить или опровергнуть диагноз. А ведь речь идет об операционных и биопсийных, прижизненных материалах, от исследования которых зависит тактика дальнейшего лечения больных!

Вторая проблема. По существующим в настоящее время инструкциям, сепсис обозначается в диагнозе как осложнение. И когда диагнозы превращаются в цифры статистики, которая представляет нам причины смерти населения, то берется шифр только первого заболевания (отит, фурункул и т.д.). Возникает парадокс - все знают, что в стране большая смертность от сепсиса, но по статистике сепсиса нет. Получается, что и отдельные программы под это осложнение не нужны, а деньги направляются на борьбу с другими, "титульными" заболеваниями.

Конференция впервые привлекла внимание именно к этим проблемам. Кроме того, здесь выступали патологоанатомы, представляющие учреждения, в которых проводятся современные исследования. Они наглядно продемонстрировали возможности морфологической диагностики сепсиса, сопоставили их с широко применяемыми традиционными методами исследования, лабораторными данными.

На заседании прозвучали доклады "Патолого-анатомические критерии сепсиса: современное состояние проблемы" (профессор Олеко Мишнёв, Москва), "Патологическая анатомия синдрома системной воспалительной реакции" (профессор Маргарита Рыбакова, С.-Петербург), "Патологическая анатомия синдрома полиорганной недостаточности" (профессор Александр Щеголев, Москва), "Патологическая анатомия сепсиса у детей" (профессор Александр Талалаев, Москва), "Патологическая анатомия раневого сепсиса" (кандидат медицинских наук Владимир Филатов, Москва).

Четкие рекомендации

Первое пленарное заседание второго дня конференции было посвящено профилактике и лечению гнойно-септических осложнений в сосудистой хирургии. Его работу комментирует член-корреспондент РАМН Александр Кириенко:

- Эта конференция была важна не только для хирургов, которые имеют дело с абдоминальной хирургической инфекцией, но и для так называемых "чистых" хирургов, например сосудистых. Гнойно-септические осложнения у больных, которые подвергаются вмешательствам на аорте, магистральных артериях, протекают очень тяжело. Ангиогенный сепсис - сложнейшая проблема, с которой приходится бороться специалистам.

На данной конференции - в выступлениях членов-корреспондентов РАМН Игоря Затевахина и Алексея Светухина с коллегами - прозвучали как четкий анализ имеющейся ситуации, которая не может не вызывать тревогу, так и четкие рекомендации, как нам снизить число этих опасных осложнений.

Очень важны были рекомендации относительно септических осложнений, развивающихся у больных с протезами сосудов. Это сложные ситуации, в которых врачу нужны конкретные ориентиры для того, чтобы справиться с инфекцией и спасти жизнь пациента.

На заседании прозвучал доклад профессора Сергея Сидоренко (Москва) "Молекулярно-биологические основы этиопатогенеза "синдрома инфекции инородного тела" в хирургии, травматологии и ортопедии", а калужские хирурги рассказали о своем опыте борьбы с инфекционными осложнениями в сосудистой хирургии.

Последнее пленарное заседание конференции носило название "Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в травматологии и ортопедии". Выступали известные специалисты - профессор Владимир Соколов (Москва, "Инфекционные осложнения при политравме"), профессор Александр Скороглядов (Москва, "Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в травматологии и ортопедии"), профессор Сергей Багненко (С.-Петербург, "Сепсис как основное осложнение (проявление) позднего периода тяжелой травматической болезни"), профессор Юсиф Амирасланов (Москва, "Лечение открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей в условиях управляемой абактериальной среды").

****************

На конференции приняты протоколы по диагностике и лечению сепсиса "Клинико-патолого-анатомическая диагностика сепсиса". Всероссийский форум сопровождался рядом дискуссий, прозвучало много интересных суждений, взглядов.

- Хочу заметить, что новые теории сепсиса, например цитокиновая, - сказал нашему корреспонденту академик РАМН Виктор Гостищев, - по существу, не новая, а развивающая и углубляющая теорию Ипполита Васильевича Давыдовского: "Сепсис - это проблема макроорганизма". Последние фундаментальные исследования только подтверждают особенность реакции организма (в данном случае это касается цитокинов).

- Особенностью этой конференции, - подытожил работу форума президент РАСХИ академик РАН и РАМН Виктор Савельев, - было предварительное создание рабочих групп на междисциплинарной, межведомственной и межрегиональной основе. Хирурги, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, микробиологи, клинические фармакологи, патоморфологи и другие внесли свою лепту в разработку протоколов, рекомендаций. Их основу составляли документы, которые уже имеются на сегодняшний день, включая рекомендации предыдущих конференций РАСХИ, международные документы. В них имеются ключевые вопросы диагностики сепсиса, его определения, лечения, основанного на адекватной антимикробной терапии, эффективной санации хирургического очага, использования основных направлений интенсивной терапии.

Хочется отметить, что в деятельности рабочих групп, как и в работе конференции в целом, самое активное участие принимали калужане - министр здравоохранения и социального развития Калужской области Юрий Кондратьев, главный хирург области Евфрат Оганесян и другие. Огромные залы здания администрации Калужской области и Народного дома были заполнены до отказа.

Альберт ХИСАМОВ,

корр. "МГ".