Диареи у детей

Диарея у детей является одним из частых поводов для обращения родителей за медицинской помощью. Она также бывает одной из причин смертности новорожденных и детей раннего возраста. Изменения стула у детей, в отличие от взрослых, встречаются значительно чаще и могут сохраняться в течение длительного времени. Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в виде диареи, в детском возрасте столь выражены, что обусловливают необходимость врачебной помощи и проведения экстренных лечебных мероприятий.

Диарея (Diarrhoea, син. понос) - учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В связи с индивидуальными особенностями функции кишечника обоснование количественных критериев диареи затруднительно. В норме у большинства здоровых людей стул бывает, как правило, 1-2 раза в сутки. Средний суточный вес кала у школьников и подростков составляет обычно 100-200 г, у дошкольников - 50-100 г, содержание воды в нем не превышает 60-80%. При диарее стул учащается до 3 и более раз, суточное количество кала превышает 200 г, содержание воды в нем увеличивается до 95%. В некоторых случаях о диарее можно говорить при наличии жидких, обильных испражнений и при более редкой частоте стула - двух- и даже однократной.

Диарея может возникать при заболеваниях кишечника, а также при поражениях других органов и систем, сопровождающихся нарушением моторной и секреторной функции кишечника. В связи с этим под термином "диарея" следует понимать не болезнь, а симптом и/или симптомокомплекс, свойственные тому или иному заболеванию и поражению отдельных органов и систем.

Эпидемиология. Подсчитать количество возникающих у человека диарей, начиная с периода новорожденности, вряд ли возможно. Однако в США были предприняты такие попытки, согласно которым в среднем на каждого ребенка в возрасте до 5 лет приходится 1,3-2,3 случая диареи в год. Кроме того, по результатам совокупных исследований, охватывающих все страны мира, ежегодно погибает 5 млн детей, из них 800 тыс. вследствие ротавирусной инфекции, сопровождающейся диареей.

Классификация. Единой классификации нет. Различают диареи инфекционные и неинфекционные. В зарубежной литературе диарея подразделяется на острую и хроническую. Острая диарея длится, как правило, 1-3 недели. Точных данных, с какого времени следует считать диарею хронической, также нет. Большинство авторов предлагают считать диарею хронической, если расстройство стула длится более 3 месяцев. Кроме этого выделяют различные типы диареи: водянистая, жирная, с примесью крови (кровянистая), прочая (антибиотико-ассоциированная, болезнь путешественников, развившаяся во время пребывания в стационаре, диарея у детей, подвергшихся сексуальному насилию, у ВИЧ-инфицированных, синдром избыточного роста бактерий и т.д.).

Не указана степень тяжести диареи, но она во многом определяется характером заболевания, где изменения стула выступают в качестве одного из клинических проявлений.

Этиология и патогенез. Острые диареи чаще всего имеют инфекционный характер. Наиболее частыми причинами такой диареи являются вирусы (ротавирусы, аденовирусы, кальцивирусы, малые круглые вирусы, мини-вирусы, островирусы и др.), а также бактерии (энтеропатогенные и энтеротоксигенные эшерихии) и паразиты (криптоспоридии, изоспоры, балантидии, микроспоридии и др.).

В основе патогенеза ротавирусной инфекции лежит прямое поражение кишечного эпителия. Благодаря устойчивости к воздействию желчи и протеолитических ферментов ротавирусы достигают эпителия тонкой кишки и внедряются в клетки ворсинок (энтероциты). Активное размножение ротавирусов внутри последних приводит к разрушению энтероцитов с последующим их замещением незрелыми клетками. Нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к вторичной лактазной недостаточности. Накопление нерасщепленных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. В результате развивается водянистая диарея, обусловленная ферментативной дисфункцией. Концентрация циклического аденозинмонофосфата в тканях кишки при ротавирусной инфекции не меняется.

В структуре этиологических факторов бактериальной диареи в настоящее время произошли существенные изменения. Уменьшилась частота диареи, вызванной шигеллами, сальмонеллами, и возросло число случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерной инфекцией.

Патофизиологические аспекты бактериальной диареи включают в себя, в зависимости от возбудителя, два механизма поражения:

• выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами (например, при инфекции, вызванной клостридиями, энтеротоксинобразующими штаммами кишечной палочки);

• непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз).

Инфекция, вызванная энтерогеморрагической кишечной палочкой, описана в 1982 г. после вспышки острой диареи в США, связанной с заражением мяса, используемого при производстве гамбургеров. У человека острую диарею могут вызывать более 100 различных серотипов энтерогеморрагической кишечной палочки, чаще всего это Е.сoli О 157:Н7. В нескольких проспективных исследованиях, проведенных в США и Канаде, Е.сoli О 157:Н7 заняла второе место среди четырех наиболее часто выделяемых при диарее патогенов. Большинство вспышек, связанных с инфекцией Е.сoli О 157:Н7, возникало после употребления недостаточно обработанной говядины. Этот микроорганизм встречается в нормальной флоре толстой кишки примерно у 1% коров. Заражение мяса обычно происходит на скотобойнях, и для развития инфекции достаточно 100 микроорганизмов.

В группе диарей паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. Возбудителем амебиаза является дизентерийная амеба, которая характеризуется почти повсеместной распространенностью. Полагают, что около 10% всего населения земного шара инфицированы этими простейшими. При этом у 90% инфицированных колонизация паразитами слизистой оболочки толстой кишки протекает бессимптомно, тогда как в остальных случаях развертывается классическая картина амебного колита с болями в животе, диареей и лихорадкой.

Одной из наиболее распространенных инфекций, способных быть причиной острой или хронической диареи, является лямблиоз. При попадании лямблий в кишечник во многих случаях развивается бессимптомное носительство. Картина лямблиозного энтерита возникает лишь у 25-50% инфицированных, причем заболевание часто принимает хроническое течение.

В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи:

• диарея путешественников;

• диарея у детей, подвергшихся сексуальному насилию;

• диарея у детей с ВИЧ-инфекцией;

• антибиотико-ассоциированная диарея;

• синдром избыточного роста бактерий.

Необходимость их отдельного рассмотрения продиктована различными обстоятельствами: широкой распространенностью (диарея путешественников), своеобразием этиологических факторов (диарея у детей, подвергшихся сексуальному насилию; диарея у детей с ВИЧ-инфекцией), нередко бесконтрольным приемом антибиотиков (антибиотико-ассоциированная диарея).

Риск развития диареи путешественников наиболее высок при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки. В большинстве случаев эта форма заболевания бывает вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки (реже - сальмонеллами, шигеллами и другими микроорганизмами). Основными источниками возбудителей являются зараженные пища или питьевая вода. Дополнительное значение в ее развитии имеют смена характера питания, климатические особенности, нервные стрессы.

Инфекционная диарея у детей, подвергшихся сексуальному насилию, бывает вызвана специфичными возбудителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Попадание в прямую кишку гонококков способно вызвать вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гнойными выделениями.

Диарея у детей с ВИЧ-инфекцией встречается у 30-40% пациентов. Этиологическими факторами инфекционной диареи у этих больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), "оппортунистические" вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Мусоbacterium avium intracellularаe), а также сам вирус иммунодефицита человека. Способность вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике ведет иногда к возникновению секреторной диареи с увеличением объема кала до 12-14 л в сутки. Диарея при ВИЧ-инфекции может быть связана со злокачественным поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома и др.).

Антибиотико-ассоциированная диарея чаще бывает обусловлена Сlоstridium dificille. Носительство их составляет среди взрослого населения 3-15%, существенно возрастает у детей и при приеме антибиотиков (до 15-40%), в первую очередь клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов, угнетающих рост штаммов индигенной кишечной флоры. Та же причина приводит к развитию диареи во время пребывания в стационаре. Развитие патологического процесса обусловлено повреждающим действием на колоноциты энтеротоксинов А и В, вырабатываемых данными микроорганизмами. Развивается псевдомембранозный колит.

Синдром избыточного роста бактерий - специфический вариант инфекционной диареи, в основе которого лежит увеличение содержания бактерий в тонкой кишке. Синдром избыточного роста бактерий возникает в тех случаях, когда замедляется пассаж содержимого по тонкой кишке (например, после операций на желудке и кишечнике, при спаечном процессе, стриктурах кишечника) или нарушается функция илеоцекального клапана (резекция слепой и подвздошной кишки), в результате чего содержимое толстой кишки попадает в просвет тонкой кишки.

Причины хронической диареи разнообразны, поскольку она может быть проявлением многих заболеваний: инфекционных (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз); грибковых (гистоплазмоз - болезнь Дарлинга); хирургических (синдром "приводящей" (слепой) кишки, резекция тонкой кишки на большой протяженности, синдром короткой тонкой кишки); опухолевых (болезнь альфа-цепей, синдром Золлингера - Эллисона, ювенильный диффузный полипоз, сосудистые эктазии кишечника); иммунопатологических (непереносимость белков коровьего молока, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); энзимопатий (недостаточность амилазы, лактазы, трипсиногена, энтерокиназы, липазы); иммунодефицитных (болезнь Брутона - врожденная Х-сцепленная агаммаглобулинемия, синдром Незелофа, Джорджи, Вискотта - Олдрича); поджелудочной железы (хронический панкреатит, кисты); наследственных (муковисцидоз, синдром Швахмана, целиакия, синдром Пейтца - Турена - Егерса); прочие.

Механизмы развития хронических диарей в зависимости от характера заболеваний, при которых расстройства стула могут быть доминирующими, имеют много общего, так как любая диарея является клиническим проявлением водно-электролитных нарушений в желудочно-кишечном тракте. Они возникают вследствие изменений полостного и мембранного пищеварения, а также всасывания и секреции жидкости (вода, секреты, желчь) и электролитов.

Выделяют четыре механизма в патогенезе хронической диареи:

1. Кишечная гиперсекреция или секреторная диарея развивается из-за нарушений водно-электролитного транспорта в кишечнике. Основными причинно-значимыми факторами этого вида диареи являются: бактериальные экзотоксины (энтеротоксины); колонизация тонкой кишки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, что может приводить к избыточному накоплению желчных и жирных кислот, энтеротоксинов; желчные кислоты и жирные кислоты с длинной углеродной цепью; повышенная секреция регуляторных полипептидов (секретин, вазоактивный кишечный пептид); использование слабительных, содержащих антрогликозиды (листья сенны, кора крушины), касторовое масло. Диарея проявляется водянистым и обильным стулом, стеатореей, большими потерями натрия, калия, хлора с фекалиями, развитием у детей метаболического ацидоза.

2. Повышение осмотического давления в полости кишечника, или гиперосмолярность, наблюдается при синдроме мальабсорбции (целиакия, лактазная недостаточность), повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ (солевые слабительные, сорбитол и др.), заболеваниях поджелудочной железы (хронический панкреатит), редких заболеваниях (первичная лимфангиэктазия, лимфома кишечника).

3. Кишечная гиперэкссудация свойственна детям с воспалительными заболеваниями толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). На разных этапах заболеваний стул может быть оформленным с примесью крови, в дальнейшем кашицеобразным или разжиженным. В наиболее тяжелых случаях имеет место профузное кишечное кровотечение.

4. Ускорение транзита кишечного содержимого наблюдается при стимуляции транзита гормонами, гормоноподобными биологически активными веществами (гастрин, панкреозимин, секретин, серотонин, простагландины), неврогенной стимуляции транзита, повышении внутрикишечного давления.

Важная роль в патогенезе диареи принадлежит микробной флоре кишечника. Наличие дисбиоза усугубляет течение диареи, способствует нарушению обменных процессов в организме ребенка, что наблюдается при активации условно-патогенной флоры и особенно при появлении заведомых патогенов. Под влиянием энзимов, выделяемых микроорганизмами, образуются в большом количестве различные спирты, летучие жирные кислоты и др. Эти вещества могут прямо или опосредованно изменять функциональное состояние энтероцитов либо повреждать их.

КЛИНИКА

Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей диарею. Для всех типов острых диарей характерны несколько периодов развития: инкубационный, развернутых проявлений болезни, реконвалесценции (разрешения).

Вирусная диарея имеет инкубационный период 1-5 дней, который сопровождается слабостью, головными и мышечными болями, снижением аппетита. Далее появляются лихорадка, боли в животе, неоднократная рвота, обильный водянистый пенистый стул с небольшим количеством слизи и всегда без примесей крови. У трети детей эти симптомы сочетаются с воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей. При энтеровирусной инфекции на 4-5-й день болезни появляется пятнисто-папулезная экзантема. В тяжелых случаях имеют место признаки кишечного эксикоза.

Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от нескольких часов (при сальмонеллезе или стафилококковой инфекции) до 10 суток (при иерсиниозе). Ведущими клиническими симптомами бактериальной диареи помимо жидкого стула служат лихорадка и схваткообразные боли в животе. При этом могут отмечаться некоторые особенности клинических проявлений, обусловленные этиологическим фактором. Например, клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит, а хирург, решившийся в этой ситуации на операцию, находит неизмененный червеобразный отросток и признаки мезентериального лимфаденита. Иерсиниозная инфекция протекает иногда с развитием узловой эритемы и поражением суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов.

Инфекция, вызванная энтерогеморрагической кишечной палочкой (Е.сoli О 157:Н7), имеет различные клинические проявления. Отмечаются объемный жидкий стул с примесью крови (до 95% случаев), боли в животе. У некоторых больных эта инфекция сопровождается неспецифической диареей без патологических примесей в каловых массах. Однако в 2-7% случаев диарея сопровождается гемолитико-уремическим синдромом, смертность при котором достигает 10%.

Паразитарные инвазии слизистой оболочки толстой кишки (амебиаз) часто протекают бессимптомно, либо сопровождаются классической картиной амебного колита с болями в животе и диареей. Стул имеет хорошо заметную на глаз примесь крови. При тяжелом течении амебиаза возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки с развитием перитонита, токсического мегаколона, абсцессов печени, легких, головного мозга.

Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как правило, не наблюдается, симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 3-4 дней.

Инфекционная диарея у детей, подвергшихся сексуальному насилию, сопровождается сочетанием диарейного синдрома с выраженной прокталгией, затруднением мочеиспускания, увеличением паховых лимфоузлов и характерными везикулезными высыпаниями на слизистой оболочке прямой кишки в области ануса, что свидетельствует о наличии у больного инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Когда диарея вызвана специфичными возбудителями (гонококки, хламидии), имеет место вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гнойными выделениями.

Диарея у детей с ВИЧ-инфекцией нередко принимает угрожающее для жизни течение вследствие значительной потери массы тела. Развивается ВИЧ-ассоциированная энтеропатия и синдром мальабсорбции. Способность вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике ведет к возникновению секреторной диареи с увеличением объема кала до 12-14 л в сутки. Возможно развитие диареи, обусловленной наличием Сlоstridium dificille, которая сопровождается различными клиническими проявлениями: от легкого послабления стула до тяжело протекающего псевдомембранозного колита, который сопровождается высокой лихорадкой, схваткообразными болями в животе, жидким стулом (часто с примесью крови), высоким лейкоцитозом. Заболевание может осложняться электролитными нарушениями, развитием артериальной гипотонии и токсического мегаколона.

Основным симптомом антибиотико-ассоциированной диареи является обильная водянистая диарея. Затем появляются схваткообразные боли в животе, стихающие после дефекации. Иногда повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз в сыворотке крови, а в кале появляются лейкоциты. После отмены антибиотика симптоматика быстро исчезает. У некоторых больных формируется псевдомембранозный колит. В этом случае, несмотря на прекращение антибактериальной терапии, частота стула продолжает нарастать, появляется гипогидратация и гипопротеинемия. В отдельных случаях начало диареи может быть внезапным. Быстро наступает обезвоживание, развиваются токсическое расширение и перфорация толстой кишки. Очень редко может наблюдаться молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру, когда обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Синдром избыточного роста бактерий клинически проявляется диареей с последующим развитием синдрома мальабсорбции.

В клинической картине хронических диарей помимо учащения стула существенное значение имеет характер каловых масс. Испражнения могут быть кашицеобразными, водянистыми, с примесью жира (стеаторея) или крови.

Водянистая диарея наблюдается у детей с недостаточностью амилазы, непереносимостью сахарозы, целиакией, тропическим спру, болезнью Брутона, синдромом Ди Джорджи, врожденной хлорной диареей (алкалоз с врожденной диареей).

Диарея, характеризующаяся наличием в каловых массах жира (стеаторея) свойственна больным с муковисцидозом, синдромом Швахмана, хроническим панкреатитом, недостаточностью липазы и энтерокиназы, болезнью Вольмана, селективной недостаточностью IgA, синдромом Незелофа, болезнью альфа-цепей, синдромом "приводящей" (слепой) кишки, болезнями Вальдмана и Уиппла.

Кровянистая диарея свойственна амебиазу и балантидиазу, когда стул с примесью крови учащается до 10 и даже 20 раз в сутки. Значительные потери крови с каловыми массами могут быть у детей с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, ювенильным диффузным полипозом. Жизнеугрожаемыми являются профузные кровотечения при синдроме Золлингера - Эллисона, сосудистых эктазиях кишечника, когда может развиться геморрагический шок. Меньшие по объему, но постоянные кровопотери отмечаются у детей с непереносимостью белков коровьего молока, сидромом Вискотта - Олдрича и Пейтца - Турена - Егерса.

Кашицеобразный объемный стул отмечается при лямблиозе, фруктоземии. Подобный стул на ранних стадиях характерен для детей с лактазной недостаточностью и отсутствием трипсиногена. В дальнейшем он становится водянистым. Наблюдается у больных с энтеропатическим акродерматитом, затем становится жирным с неприятным запахом.

Наряду с характером и степенью выраженности диареи важны оценка общего состояния ребенка, нарушений обмена веществ, наличия преморбидного фона и сопутствующих заболеваний.

Диагностика как острых, так и хронических диарей направлена на установление заболевания, одним из проявлений которого явилась диарея. Важны анамнез, клинико-лабораторные исследования. При хронических диареях исключительное значение имеют инструментальные методы: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученных биоптатов, ультрасонография, компьютерная томография и др.

Вирусная диарея подтверждается обнаружением вируса или его антигена с помощью электронной и иммуноэлектронной микроскопии фекалий, иммунофлюоресцентных исследований, при положительной реакции латекс-агглютинации (ротавирусная инфекция), обнаружении вирусной РНК с помощью ПЦР, реакции молекулярной гибридизации, традиционной изоляции вируса в культуре клеток, обнаружении антител к антигену вируса методами пассивной гемагглютинации, реакции связывания комплемента и иммуноферментными анализами сыворотки крови.

При бактериальной диарее в клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Выполняют ректороманоскопию, при которой обнаруживается картина острого проктосигмоидита (при шигеллезной инфекции). Посев кала с его последующим микробиологическим исследованием позволяет установить этиологию диареи. Он дает положительный результат примерно у 40-60% больных. При отрицательных результатах посевов используют иммунологические методы диагностики. Так, применение иммуноферментных методов позволяет обнаружить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных штаммов кишечной палочки можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. При шигеллезах уже в первые дни болезни при использовании метода гемагглютинации можно определить антитела к 0-антигену.

Диагностика паразитарных диарей достаточно сложна. Амебиаз подтверждается при обнаружении трофозойтов Entamoeba hystolitica или их цист в стуле. Дополнительное диагностическое значение имеет определение иммуноферментным методом специфичных антител - IgA, IgM, IgG . Лямблиоз выявляется при наличии трофозойтов или цист лямблий в кале, желчи или дуоденальном содержимом. Возможно также определение антител классов IgA, IgM, IgG к G.lamblia.

Для уточнения особых форм острой диареи, кроме лабораторных методов, определяющих этиологический фактор, необходимо выполнение инструментальных исследований с целью уточнения поражения толстой и тонкой кишок. Применяют ректороманоскопию и колоноскопию с биопсией слизистой оболочки. Так, при гонорейном проктосигмоидите обнаруживается слизисто-гнойное отделяемое из слизистой оболочки сигмовидной кишки. Везикулярные высыпания в прямой кишке и в области ануса свидетельствуют в пользу герпетического поражения. Характерные налеты в виде псевдомембран на слизистой оболочке толстой кишки говорят в пользу псевдомембранозного колита, обусловленного как длительным назначением антибиотиков, так и самой болезнью (например, у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов).

Диагностика хронических диарей предусматривает выполнение анализов сыворотки крови на выявление синдрома мальабсорбции: общий белок, альбумины, холестерин, электролиты плазмы, витамины В12, D, фолиевая кислота. Копрологические исследования с окраской суданом черным позволяют выявить стеаторею, наличие йодофильной флоры свидетельствуют в пользу избыточного бактериального роста тонкой кишки и нарушения расщепления углеводов, проба на скрытую кровь подтверждает наличие гемоколита, окраска по Райту или метиленовым синим для выявления лейкоцитов указывает на инвазивные инфекционные причины диареи (амебиаз). Анализ кала на дисбиоз позволяет выделить Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Entamoeba histolytica. Посев кала на патогенную флору позволяет установить шигеллез, иерсиниоз, сальмонеллез. Тест латекс-агглютинации для выявления Clostridium deficylle подтверждает наличие псевдомембранозного колита.

Дифференциальная диагностика осуществляется в первую очередь от последствий перенесенных детьми острых кишечных инфекций. Трудности представляет разграничение заболеваний наследственного характера, в основе которых лежат нарушения иммунитета. Дифференциация многих заболеваний, проявляющихся как острой, так и хронической диареей, нередко происходит по принципу исключения, то есть по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных исследований, в процессе которых удается верифицировать болезнь.

Лечение. В тяжелых случаях инфекционных диарей по эпидемиологическим (дети из закрытых детских коллективов) и жизненным показаниям необходима госпитализация.

Диетические мероприятия направлены на исключение молочных продуктов, свежих фруктов и овощей, мяса. Через 12 часов после купирования диареи питание начинают с неконцентрированного бульона, соленого печенья, добавляют белый хлеб. При снижении частоты дефекаций постепенно в рацион включают рис, печеный картофель, куриный бульон с рисом и домашней лапшой; при нормализации стула - печеную рыбу, яблочный соус, бананы, домашнюю птицу.

Борьба с обезвоживанием. Регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай, минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав. В педиатрической практике используют регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения содержимого пакетика в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при потере 5-7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг массы тела в течение 4 ч или до 150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости для взрослых больных должен быть не менее 2-3 л в сутки.

При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению 5% раствора глюкозы и растворов электролитов.

Антибактериальная терапия, прежде широко применявшаяся при лечении бактериальной диареи, в настоящее время назначается лишь с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии. Поэтому при неосложненных случаях сальмонеллеза антибиотики не показаны, поскольку они не уменьшают длительность болезни, но удлиняют период выделения возбудителя. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов. Препаратами выбора при этом являются гентамицин, ципрофлоксацин (в дозе 10 мг/кг/сут), ампициллин (детям массой до 20 кг - 12,5-25 мг/кг/сут; более 20 кг - 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема) или хлорамфеникол (детям до 3 лет - по 10-15 мг/кг, 3-8 лет - 0,15-0,2 г; старше 8 лет - 0,2-0,3 г 3-4 раза в сутки), которые принимаются в течение 2 недель. При выраженной интоксикации альтернативой можно считать ко-тримоксазол (суспензия детям 2-6 месяцев - по 2,5 мл; 6 месяцев - 5 лет -по 5 мл; 6-12 лет - по 10 мл) 2 раза в день в течение 1-2 недель.

Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является ко-тримоксазол, назначаемый школьникам в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату у подростков вместо него можно применять норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или рифампицин (детям старше 3 лет - 10 мг/кг/сут, но не более 450 мг в сутки) 1 раз в день 5-7 дней. Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефтриаксона (новорожденным - по 20-50 мг/кг/сут; грудным детям и детям до 12 лет - 20-80 мг/кг/сут; старше 12 лет и взрослым - 1-2 г/сут внутривенно в течение 5 дней).

При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается детям от 1 года до 3 лет - 400 мг/сут; от 3 до 6 лет - 500-750 мг/сут; от 6 до 8 лет - 750 мг/сут; старше 12 лет - 1 г/сут в 2 или 4 приема на протяжении 5-7 дней. Школьникам можно назначать тетрациклины (например, доксициклин по 200 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день). При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин, цефтриаксон или хлорамфеникол в возрастных дозировках.

При иерсиниозе антибактериальное лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Иерсиниозы устойчивы к пенициллину и цефалоспоринам. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (максимальная суточная доза детям составляет 5 мг/кг) или хлорамфеникол в возрастных дозах. Продолжительность лечения должна составлять 1-2 недели.

Единой схемы лечения диареи, вызванной энтерогеморрагической кишечной палочкой Е.сoli О 157:Н7, пока не существует. В проведенных проспективных исследованиях эффективность антибактериальных средств доказана не была. На сегодняшний момент целесообразным считается проведение лишь симптоматической и поддерживающей терапии. Так как Е.Coli О 157:Н7 не выдерживает температурных воздействий, эффективным методом борьбы с заражением является термическая обработка мяса.

При лечении паразитарных диарей препаратом выбора является метронидазол: при амебиазе назначают детям 3-4-мг/кг/сут 3 раза в день в течение 7 дней; при лямблиозе - детям 5-10 лет - 375 мг/сут, 10-15 лет - 500 мг/сут 5-7 дней. Для амебиаза школьникам может назначаться комбинация тетрациклина (25 мг/кг каждые 12 часов) с хлорохином (6 мг/кг/сут) в течение 15 дней.

У большинства больных, страдающих диареей путешественников, достаточно симптоматического лечения. К назначению антибактериальных препаратов (фуразолидон, фторхинолоны, ко-тримоксазол) прибегают лишь при высокой лихорадке и симптомах интоксикации.

Лечение гонококковой диареи у детей, подвергшихся сексуальному насилию, проводится пенициллинами, при поражении вирусом простого герпеса применяют ацикловир.

У детей с ВИЧ-инфекцией проводится симптоматическая терапия. В случаях ВИЧ-ассоциированной энтеропатии препаратом выбора является октреотид.

При лечении антибиотико-ассоциированной диареи прежде всего отменяют антибиотик, обусловивший развитие диареи. Однако этиотропной терапией развившегося псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium deficylle, считается назначение ванкомицина и метронидазола. Ванкомицин принимают внутрь по 40 мг/кг/сут в 4 приема в сутки, при необходимости доза может быть увеличена в 2 раза. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Метронидазол эффективен в дозе детям 2-5 лет 250 мг/сут; 5-10 лет - 375 мг/сут; старше 10 лет - 500 мг/сут внутрь 2 раза в сутки. Кроме того, применяют бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Лечение проводят в течение 7-10 дней. У детей также успешно применяют бактисубтил по 1 капсуле 3 раза в день, энтерол по 1 капсуле 4 раза в день в течение 7-10 дней.

Установление причины диареи определяет лечебную тактику с назначением препаратов, действующих на тот или иной возбудитель. Некоторые лекарственные средства эффективны по отношению как к протозойной, так и к глистной инвазии. Сложнее обстоит дело с противовирусными препаратами, арсенал которых начинает расширяться лишь в последнее время. Препаратами выбора при вирусных диареях являются интерфероны. У детей чаще применяется рекомбинантный интерферон-альфа (виферон). Режим дозирования зависит от возраста больного: виферон-1 для детей до 7 лет; виферон-2 - от 7 до 12 лет; виферон-3 - старше 12 лет и взрослым по 1 свече 2 раза в день, курс лечения 10 дней. Применяется также комплексный препарат, обладающий одновременно иммуномодулирующим и противовирусным действием - КИПферон в свечах и комплексный иммунный препарат - КИП. Кроме того, при антибиотико-ассоциированных, бактериальных, вирусных (кроме ВИЧ-ифекции) острых диареях, а также при синдроме избыточного роста бактерий, диарее путешественников в комплексную терапию включают неспецифические иммуномодуляторы растительного происхождения (иммунал, иммунорм), представляющие собой высушенный отжатый сок эхинацеи. Режим дозирования зависит от возраста. Длительность применения - 4-8 недель.

Препараты, регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта, показаны при диарее путешественников. Хорошо зарекомендовал себя лоперамид. Противодиарейный эффект препарата связан со снижением перистальтики и увеличением времени прохождения содержимого по кишечнику. Препарат повышает тонус анального сфинктера, способствуя лучшему удержанию каловых масс и уменьшая императивные позывы к дефекации. У детей старше 6 лет при остро возникшей диарее первая доза лоперамида составляет 2 мг, в дальнейшем после каждого эпизода жидкого стула - 1 мг.

Однако использование симптоматических антидиарейных средств (лоперамид) при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой лихорадке, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон).

Для связывания энтеротоксинов применяют энтеросорбенты: холестирамин, смекта, энтегнин, таннакомп, сборы лекарственных трав (эвкалипт, ромашка, лапчатка, барбарис).

Перспективным направлением в лечении острых диарей является использование препаратов, регулирующих равновесие микробной флоры кишечника. К ним относятся средства селективной деконтаминации: бактериофаги (клебсиеллезный, коли-протейный, пиобактериофаг поливалентный, комбинированный, стафилококковый и др.); пробиотики (бификол, биоспорин сухой, бифистим, аципол, ацилакт и др.); препараты селективной стимуляции роста индигенной микробной флоры кишечника (лизоцим, нормазе, хилакфорте).

Специфические бактериофаги широко применяются при инфекционных диареях, синдроме избыточного роста бактерий, антибиотико-ассоциированной диарее и др. Режим их дозирования зависит от возраста ребенка: до 1 года - 5-10-15 мл; старше 1 года - 20 мл 3 раза в день 5-7 дней.

Пробиотики и селективные стимуляторы роста индигенной микробной флоры кишечника показаны во всех случаях нарушения микроэкологии кишечника. В настоящее время появились препараты, сочетающие в себе функции как пребиотиков, так и пробиотиков. К группе таких парафармацевтиков относится бифистим, который может быть препаратом выбора при лечении антибиотико-ассоциированных диарей. Отсутствие лактозы в препарате делает его также перспективным для применения при диареях, обусловленных непереносимостью углеводов.

Для стимуляции роста индигенной микрофлоры кишечника чаще всего применяется хилакфорте. Препарат можно назначать с первых дней жизни ребенка. Режим дозирования составляет детям до 1 года -15-30 капель, старше 1 года - 20-40 капель на прием 3 раза в сутки. Длительность применения зависит от причины диареи и определяется врачом. Препарат эффективен при всех видах диарей, включая особые формы.

Лечение хронических диарей имеет свои особенности и включает диетотерапию и лекарственные средства, направленные на купирование диареи, устранение ее последствий, восстановление деятельности кишечника и других органов пищеварения, нормализацию обменных процессов.

Диетотерапия. Дети грудного возраста должны получать материнское молоко, а при непереносимости углеводов низколактозные и безлактозные смеси. При непереносимости белка коровьего молока рекомендуются соевые и казеиновые смеси. В более старшем возрасте используются аглиадиновая диета и диета 4, 6. Это способствует торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишечника. В острый период необходимо исключение продуктов, усиливающих моторно- эвакуаторную и секреторную функции кишечника. При ферментативной недостаточности применяют элиминационные диеты - аглиадиновую, алактозную и др.

При тяжелом состоянии детям назначают парентеральное питание или энтеральное через зонд белковыми и жировыми энпитами.

Лекарственные средства используются в зависимости от заболевания, обусловившего хроническую диарею. Как правило, при хронических диареях одновременно нарушается функция нескольких органов и систем - желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени. Все это приводит к глубокому нарушению обменных процессов. Поэтому назначаются витамины, антациды, антисекреторы, антипепсины, спазмолитики, регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта, гепатопротекторы, ферментные препараты, энтеросорбенты, пробиотики, противопротозойные, антибиотики, иммуномодуляторы и др. Некоторые препараты являются универсальными в лечении различных видов диарей:

1. Регуляторы моторики - лоперамид, метоклопрамид, цизаприд и др. Противопоказаны при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите из-за опасности развития токсической дилатации кишечника.

2. При тяжелой форме секреторной и осмотической диареи показаны октреоцид и даларгин, уменьшающие частоту дефекаций и тенезмов.

3. 3. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, форидон) применяют месяцами и годами после резекции кишечника или при гиперкинезии толстой кишки.

4. Энтеросорбентные препараты: угольные - ваулен, карболен, карболонг, микросорб-П; на основе лигнина - полифепан; природные - каолин, смекта, таннокомп; химического происхождения - холестирамин, энтеродез, энтеросгель.

5. Ферментные препараты - креон, ликреаза, панцитрат, панзинормфорте и др.

6. Гепатопротекторы растительного происхождения, обладающие антиоксидантной и мембраностабилизирующей функцией - гепабене и др.

7. Препараты, восстанавливающие эубиоз кишечника, применяемые с заместительной целью, - бифидумбактерин, бификол, бифистим, линекс, примадофилюс; пробиотики - бифиформ, ацилакт, аципол, бактиспорин и др.; применяемые для селективной стимуляции роста индигенной микробной флоры кишечника - лизоцим, хилакфорте и др. Применяются длительно с учетом нарушения микроэкологии кишечника.

8. Неспецифические иммуномодуляторы (иммунал, иммунорм) применяют только при отсутствии данных о поражении печени и аутоиммунных заболеваниях.

Выбор лекарственных средств также зависит от вида диареи. Так, при секреторной диарее назначают холестирамин, ингибиторы секреции (октреотид). В случаях осмотической диареи применяют стимуляторы всасывания (октреотид, форидон), анаболические гормоны, пищеварительные ферменты (креон), комплексную метаболическую терапию, включая гепатопротекторы (гепабене). При экссудативной диарее препаратами выбора являются сульфасалазин, месалазин, глюкокортикоиды. Моторная диарея купируется регуляторами моторики (лоперамил, дебридат) в сочетании с психотерапией и лечением основного заболевания.

Профилактика. Наиболее эффективным методом профилактики острых диарей остается соблюдение правил личной гигиены, требований к приготовлению и хранению продуктов питания, употребления питьевой воды. Избежать диареи во время путешествия позволит соблюдение следующего правила относительно всех продуктов питания: либо свари, либо очисти, либо не ешь.

Длительное время идет дискуссия о необходимости антибиотикопрофилактики диареи путешественников. Были проведены исследования, подтвердившие снижение длительности и частоты развития диареи на фоне профилактического приема антибиотиков. Однако выраженность побочных эффектов от их применения (аллергические кожные реакции, вагинальный кандидоз, антибиотико-ассоциированный колит, подавление функции костного мозга и др.) во многих случаях превышала ожидаемую тяжесть инфекционной диареи. Использование препаратов с живыми штаммами кишечной палочки, а также инактивированных энтеробактерий также не дало желаемых результатов. Их эффективность практически не отличалась от плацебо.

С целью профилактики антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита назначение антибиотиков следует осуществлять только по строгим показаниям, своевременно прекращать антибактериальную терапию по достижении клинического эффекта и немедленно отменять препарат при появлении диареи и других симптомов колита.

Профилактика хронических диарей не разработана. Особенно это относится к наследственным болезням, а также протекающим на фоне иммунодефицитов, нарушений обмена веществ и др. Большого внимания требуют дети, подвергшиеся оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Санитарно-гигиенические мероприятия должны осуществляться в регионах, где высок риск заражения некоторыми инфекциями, например амебиазом.

Прогноз при острых диареях благоприятный, при хронических определяется основным заболеванием, неблагоприятный при иммунодефицитных состояниях.

Анатолий ЗАПРУДНОВ, заведующий кафедрой педиатрии с детскими инфекциями

 факультета усовершенствования врачей, профессор.

Любовь ХАРИТОНОВА, профессор кафедры.

Российский государственный медицинский университет.