Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Инородными телами (corpora aliena, ИТ) желудочно-кишечного тракта называют различные предметы, попавшие в него случайно или умышленно либо образовавшиеся в нем.
Инородные тела верхнего отдела пищеварительного тракта. Проблема ИТ существовала с зарождения человечества, но пристальное внимание к себе не привлекала, так как методов диагностики и лечения не существовало до появления рентгенологии и эндоскопии. К тому же подавляющее большинство всех проглоченных ИТ спонтанно выходило через задний проход. Однако известны и случаи смерти лиц, проглотивших ИТ. Например, в США от осложнений (перфорация, воспаление, кровотечение), связанных с этим, ежегодно умирало до 1,5 тыс. человек. Кроме перечисленных осложнений возможны перикардиты, тампонада сердца, пневмоторакс, абсцессы легкого, трахеоэзофагеальные свищи.
В нашей стране наибольшим опытом лечения пациентов с ИТ пищеварительного тракта, в частности пищевода, располагает НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Б.Комаров и соавт. (1981) сообщили о 56 595 пациентах, обратившихся в институт с жалобами на ИТ в пищеводе. При экстренном обследовании наличие ИТ было подтверждено у 5959 человек (10,5%), включая 489 (0,9%), у которых обнаружено повреждение инородным телом пищевода.
Чаще всего (до 80% случаев) ИТ проглатывают дети. Среди них преимущественно встречаются пациенты от года до 4 лет (36%), 4-7 лет (32%) старше 7 лет - 22%.
Среди взрослых в проглатывании ИТ "лидируют" заключенные, психически больные люди, лица со съемным зубными протезами. Дети обычно проглатывают монеты, мелкие игрушки, пуговицы, цветные мелки, кнопки, шарики от авторучек и другие предметы. У лиц со стриктурами пищевода застревает недостаточно прожеванная пища (куски мяса, кости и т.д.). Случайно проглоченные ИТ обычно бывают одиночными, умышленно проглатывают несколько или много предметов. Известны случаи удаления из желудка более 2,5 тыс. предметов (S.G. Chalk, H. Faucer, 1928).
Выделяют несколько групп ИТ, классифицируя их по величине, форме, числу, локализации, опасности развития фиксации, вида осложнений и т.п. (см. схему).
По величине среди ИТ различают мелкие - до 1 см в диаметре или до 5 см в длину, средние - от 1,5 см до 2 см в диаметре или до 10 см в длину и крупные - более 2 см в диаметре или 10 см в длину. ИТ больше 2 см и длиннее 5 см часто задерживаются в желудке. Длинные ИТ (10 см) чаще застревают в изгибах двенадцатиперстной кишки или суженных участках пищеварительного тракта. ИТ пищевода в 70% случаев останавливаются в шейном отделе, в 20% - в средней части грудного отдела и в 10% - в дистальном отделе.
Клиническую картину при ИТ верхнего отдела пищеварительного тракта определяют характер, форма, величина и число ИТ. Мелкие, тупые ИТ почти всегда выходят естественным путем, не вызывая каких-либо болезненных проявлений. Если такие ИТ застревают в какой-то части верхнего отдела пищеварительного тракта, появляющаяся в 10-20% случаев симптоматика неспецифична (тошнота, рвота, боли) и не позволяет точно определить локализацию проглоченных предметов. Помогает при этом практический опыт, согласно которому подобные ИТ, если и застревают, то, как правило, в пищеводе и, реже, в пилорическом отделе желудка. Остроконечные тела нередко продвигаются по всему желудочно-кишечному тракту бессимптомно. Механизм этого явления объясняют "иголочным рефлексом Экснера", по которому соприкосновение колющего конца иглы со слизистой оболочкой вызывает в точке укола втяжение вследствие сокращения мышечного слоя желудка или кишки. Стенка как бы "уходит" от колющего конца. Затем продолжающееся сокращение мышц образует на этом месте уплотненное выпячивание, "отталкивающее" острый конец, способствуя повороту иглы тупым концом вперед. Крупные, длинные, остроконечные ИТ чаще также застревают в пищеводе, привратнике желудка, обусловливая более выраженную клинику непроходимости, воспаления, а при присоединении перфорации - медиастинита или перитонита.
В современной клинической практике появились ИТ, ранее не встречавшиеся. В первую очередь это случайно проглатываемые миниатюрные кнопочные батарейки для часов, компьютеров, фотоаппаратов, электронных устройств и т.д., а также умышленно проглатываемые контейнеры с наркотическими веществами. В таких случаях в клинической картине могут доминировать, соответственно, признаки острого изъязвления слизистой оболочки, ее ожога или отравления наркотиками при повреждении контейнера.
Своеобразными ИТ можно считать лигатуры из нерассасывающегося шовного материала, пенетрирующие через слизистую оболочку просвет органа. Вокруг них возникает воспалительный процесс с последующим развитием гранулем и изъязвлений, определяемый числом и размером нитей, с язвеноподобной клиникой и даже кровотечениями. Такие лигатурные свищи обнаруживаются у 2-23% оперированных больных (Ю.Мареев и соавт. 1977; W. Roesch, 1970). Диагностика этих ИТ возможна только при эндоскопическом исследовании.
Инородные тела, образовавшиеся в организме. К этой группе ИТ относятся безоары, крупные желчные камни, копролиты (каловые камни) и клубки аскарид.
Трихобезоар - "волосяная опухоль" - образуется у женщин, имеющих привычку жевать свои волосы. Последние, попадая в желудок, склеиваются и под влиянием перистальтики спрессовываются подобно войлоку. Трихобезоары могут иметь значительные размеры и массу. В.Мыш описал "волосяную опухоль" весом 2800 г (!). В процессе образования трихобезоары принимают форму желудка. Аналогичен механизм образования трихобезоаров в желудке животных (коровы, собаки, кошки), слизывающих шерсть с детенышей или собственную.
Фитобезоар - "опухоль" из растительной клетчатки (70% всех безоаров). Последняя при скоплении в желудке в значительном объеме спрессовывается и превращается в ИТ круглой формы. Наиболее часто фитобезоары образуются при употреблении хурмы, фиников, реже семян подсолнечника. Стеатобезоары (себобезоары) образуются из проглоченного животного жира, шеллакобезоары - из элементов смолы. Последние два вида ИТ встречаются несколько реже.
Безоары желудка не имеют специфических клинических признаков. Тупые боли в подложечной области, чувство быстрого переполнения желудка, тошнота и рвота, нередко похудание напоминает симптоматику рака желудка. Рентгенологически может выявляться дефект наполнения, также симулирующий опухоль желудка, если безоар фиксирован к слизистой оболочки и не смещается. При гастроскопии формирующиеся безоары представляются крупными рыхлыми комками с элементами волос, пищевых масс, покрытыми густой слизью. Сформировавшиеся фитобезоары выглядят как большие овальной или неправильной формы плотные камни темно-зеленого цвета, достаточно легко смещаемые в просвете желудка. Предрасполагающими причинами образования фитобезоаров считают плохое пережевывание пищи, резекцию желудка или ваготомию с пилоропластикой, спаечную болезнь брюшной полости. При больших размерах безоары могут пальпироваться через брюшную стенку.
Решающая роль в диагностике ИТ принадлежит эндоскопии и полипозиционному рентгенологическому исследованию. Продвижение ИТ контролируют рентгенологически через 2-3 дня. Прекращение продвижения ИТ свидетельствует о возможности развития осложнения - внедрения в стенку органа. Пациентам, нуждающимся в оперативном лечении, необходимо повторить рентгенологическое исследование непосредственно перед операцией: иногда ИТ начинает перемещаться и покидает орган, в котором застряло.
В просвет пищеварительного тракта могут попадать желчные камни при формировании билиодегестивных соустий, чаще пузырно-желудочных, пузырнодуоденальных или холедоходуоденальных. Желчные камни небольших размеров спонтанно эвакуируются из пищеварительного тракта. Крупные желчные камни могут ущемиться в тонкой кишке, обусловливая острую кишечную непроходимость.
В лечении пациентов с ИТ верхнего отдела пищеварительного тракта до недавних пор доминировала выжидательная тактика, учитывающая число, размеры, форму ИТ и сроки продвижения их по пищеварительному каналу. Методом выбора лечения оставалась плановая операция: при прекращении продвижения острого ИТ в течение 3 суток, тупого ИТ крупного размера в течение 5 суток. Срочную операцию предпринимали при появлении возникновении осложнений (перфорация, кровотечение, непроходимость) или их малейших признаков. Эндоскопическое удаление ИТ предполагалось только при нахождении их в пищеводе.
Современная тактика лечения пациентов с ИТ более активна и рациональна. ИТ больших размеров, острые, колющие необходимо извлечь эндоскопически до того, как они продвинутся дистальнее желудка. При этом используются все стандартные инструменты к фиброскопам и специально созданные приспособления типа дополнительной наружной трубки, защитного капюшона-колпачка, сетки-ловушки и т.д. У детей, психически больных лиц, при множественных ИТ их удаление осуществляют под наркозом. К эндоскопическому удалению ИТ не прибегают в единственном случае - при проглатывании контейнеров с наркотиками из-за опасности их разгерметизации, наркотического отравления и даже смерти наркокурьера.
Опыт применения фиброскопов для удаления ИТ из верхних отделов пищеварительного тракта насчитывает всего около 20 лет, но при этом эффективность его очень высока и составляет не менее 95-98%. После удаления ИТ пациенты могут быть выписаны из стационара. В отдельных случаях (удаление безоаров, шовного материала) возможно продление госпитализации до 3-5 дней, так как удалять такие ИТ приходится в 2-3 этапа. Лиц, проглотивших тупой предмет небольших размеров, можно наблюдать амбулаторно при рентгенологическом контроле. Диета должна быть обычной, хотя есть сторонники как щадящего питания, так и более объемистой и богатой клетчаткой пищи.
При несвоевременном обращении, когда острые, колющие, длинные ИТ находятся уже в тонкой кишке, тактика хирурга традиционна. В экстренном порядке оперируют пациентов с развившимися осложнениями (перфорация, непроходимость, кровотечение, флегмона).
Инородные тела нижнего отдела пищеварительного тракта. В случаях, когда проглоченные ИТ проходят дистальнее желудка и двенадцатиперстной кишки, они могут остановиться в илеоцекальной зоне, червеобразном отростке, сигмовидной кишке или других местах патологически измененной ободочной и прямой кишки либо в заднем проходе. Это - одна большая группа больных, куда входят лица, которые сами или с помощью других вводят ИТ в прямую или сигмовидную кишку через задний проход. Такими ИТ могут быть бутылки, вибраторы, электрические лампочки и т.д.
Проглоченные ИТ, дошедшие до толстой кишки, в большинстве случаев спонтанно выходят через задний проход. Какой-либо симптоматикой такие инородные тела не проявляются, если не вызывают осложнений. Среди последних превалируют пенетрация остроконечных ИТ в стенку кишки с возможным формированием абсцесса или наружного кишечного свища либо перфорация кишки в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Редко ИТ ободочной кишки дают картину острой обтурационной кишечной непроходимости.
В отношении бессимптомных тупых, округлых ИТ толстой кишки принята выжидательная тактика в течение нескольких дней. Если продвижение их задерживается, выполняют лечебную колоноскопию. Острые и колющие ИТ необходимо эндоскопически удалить по неотложным показаниям до развития осложнений. Таким способом удается удалить даже внедрившиеся в стенку кишки остроконечные ИТ. Единственным противопоказанием для эндоскопического исследования является картина перитонита.
Удаляют ИТ с помощью колоноскопа либо сигмоскопа, в зависимости от локализации инородного тела. Предварительно это определяют рентгенографически и проводят подготовку кишечника клизмами.
Введение в прямую кишку крупных ИТ, иногда насильственное, могут сопровождаться болевыми ощущениями в области заднего прохода, кровотечением из ануса и дизурией. Более мелкие ИТ (термометры, клизменные наконечники и т.д.) чаще бессимптомны. Тактика при ИТ включает точную диагностику, распознавание осложнений, собственно удаление ИТ и лечение возникших повреждений кишки. Диагноз формируется из анамнестических данных, результатов пальцевого ректального исследования, данных пальпации живота и полипозиционной рентгенографии таза.
Для удаления ИТ используют либо ригидный ректоскоп, либо фиброскоп и различные приспособления (катетеры Фолея, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор и т.д.). Нередко приходится выполнять местную анестезию для релаксации анального сфинктера, а у детей - давать наркоз. Разумеется, при возникновении осложнений, в первую очередь перфорации кишки, показана экстренная операция. Эффективность эндоскопического удаления введенных в прямую кишку ИТ, по данным литературы, достигает 90-98% (A.N. Kingsley, H. Abcarian,1985).
Из сказанного следует, что в проблеме ИТ пищеварительного тракта сегодня утвердилась активная тактика, особенно в отношении тех ИТ, которые чаще могут сопровождаться осложнениями (перфорация, кровотечение, обтурация). Такими проглатываемыми телами являются режущие, остроконечные, длинные твердые предметы, электрические батарейки, кости и крупные куски мяса, а также безоары и т.п., которые следует извлечь с помощью эндоскопической техники из верхнего отдела пищеварительного тракта до перемещения в его дистальные отделы. Аналогичные ИТ, выявленные уже в толстой кишке, также подлежат удалению с помощью колоноскопа для профилактики возможных осложнений при их, в дальнейшем спонтанном, продвижении по кишке. Особого внимания заслуживают крупные ИТ, введенные в прямую кишку, при извлечении которых с помощью эндоскопов возможно поверхностное повреждение слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, требующее лечения.
Игорь БЕЛОВ,
профессор.
Гайяс АКЖИГИТОВ,
профессор.