Дорога к признанию
Как известно, обязательное медицинское страхование, введенное в России в 1993 году в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь, предоставляемую в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Именно это "в объеме и на условиях" до сих пор вызывает недоумение граждан, нуждающихся в медицинской помощи и привыкших к тому, что медицинские услуги были всегда бесплатными. Никто не задумывался, что за "бесплатное" обязательно кто-то платит. Раньше за всех платило государство, теперь часть этого бремени легла на работодателей, некоторые медицинские услуги доступны только за плату, а финансирование медицинских учреждений осуществляется органами управления здравоохранением, субъектами местного самоуправления и обязательного медицинского страхования. Соответственно распределены сферы ответственности: за виды медицинской помощи, за различные заболевания, за статьи расходов в одном и том же лечебном учреждении. Да еще и различия территориальной и базовой программ госгарантий, которые присутствуют почти во всех регионах. Но больному нет дела до всех этих сложностей, и существующий порядок вещей зачастую воспринимается с недовольством и расценивается как бюрократические хитросплетения. Как же добиться того, чтобы необходимость и значимость страхования стали понятными не только медицинским работникам, но и жителям наших городов и селений? По нашему мнению, для этого необходимо, чтобы каждый гражданин, обратившийся в медицинское учреждение, почувствовал, что его права защищает фонд ОМС, который стоит на страже интересов больного, контролируя ход лечения и качество медицинской помощи.
В свою очередь, активно влиять на деятельность лечебного учреждения можно в том случае, если фонд своевременно и полностью оплачивает оказанные населению медицинские услуги, что обеспечивается финансовой устойчивостью фонда, то есть стабильным и полным поступлением средств из всех источников на обязательное страхование. Поэтому правление и руководство республиканского фонда ОМС "Дагестан" уделяют особое внимание формированию бюджета РФОМС как источника стабильного и достаточного финансирования лечебных учреждений, работающих в системе ОМС.
За время существования (с 1993-го по 2003 г.) его бюджет вырос с 736 тыс. руб. до 1 млрд 20 млн 485 тыс. руб., а объем медицинской помощи, оказанной застрахованным, с 8 млн 206 тыс. руб. до 1 млрд 265 млн 520 тыс. руб. В общей сложности фондом ОМС направлено в здравоохранение республики около 5 млрд руб. На отдельные мероприятия в здравоохранении по решению правления и Правительства РД за этот период направлено около 90 млн руб.
Из-за отсутствия в республике хотя бы среднеразвитого промышленного потенциала за период деятельности фонда наметилась тенденция роста доли страховых взносов на неработающее население с 63,5% в 1998 г. до 72% в 2003 г. С момента введения в республике медицинского страхования взносы на работающее население увеличились к 2003 г. в 5 раз, а на неработающее - в 5,8 раза. При этом утверждаемый размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения продолжает оставаться серьезной проблемой формирования территориальной программы ОМС. Ее дефицит в 2004 г. составляет 2358,8 млн руб. (61%). При базовом среднедушевом нормативе 1765 руб. территориальная программа утверждена исходя из среднедушевого размера финансирования 692 руб. на 1 жителя, что составляет 39%, то есть дефицит финансовых средств вырос за последние два года на 9% и составляет уже 61%.
Из других источников финансирования фонда ОМС "Дагестан" надо особо отметить постоянную поддержку Федерального фонда ОМС, который с большим пониманием относится к особенностям нашего региона. А это чрезвычайные ситуации, известные военные события 1999 г., теракт в Каспийске и паводки в 2002 г., что потребовало от лечебных учреждений и фонда ОМС значительных дополнительных финансовых затрат. И в дальнейшем Федеральный фонд регулярно выделял субвенции, которые мы направляем на покрытие дефицита реально выполненной территориальной программы. На эти цели в последние несколько лет ФФОМС выделил в виде субвенций около 300 млн руб.
После введения единого социального налога мы, естественно, облегченно вздохнули, переложив все проблемы, связанные со сбором страховых взносов, на плечи налоговых органов. Однако фонд кровно заинтересован в полном и своевременном поступлении страховых взносов на обязательное медицинское страхование, ведь это одна из основных составляющих финансовой устойчивости системы. К тому же за предыдущие годы мы накопили немалый опыт проведения контроля за правильностью отчисления работодателями страховых взносов в ОМС. Поэтому в республиканском фонде ОМС "Дагестан" создана единая база плательщиков страховых взносов, которая соответствует базе данных УМНС РФ по РД, и налажена совместная работа с налоговыми органами республики по контролю за правильностью и своевременностью отчисления страховых взносов работодателями.
В фонде ОМС "Дагестан" активно используется и такой метод пополнения бюджета, как предъявление регрессных требований к юридическим и физическим лицам с целью возвращения средств, затраченных на восстановление здоровья граждан, пострадавших в результате чьих-либо противоправных действий. Для этого в дополнение к действующей законодательной базе ОМС был издан локальный нормативный акт - совместный приказ прокуратуры, МВД, Министерства здравоохранения Республики Дагестан и РФОМС, регламентирующий действия указанных министерств и ведомств по передаче фонду информации, необходимой для подготовки регрессного иска.
Лечебные учреждения вправе ждать от системы ОМС полной оплаты фактически произведенных расходов на оказание медицинской помощи - это первейшая обязанность и предназначение фонда ОМС, и мы делаем все возможное, чтобы не только гарантировать бесперебойное финансирование учреждений здравоохранения, но и покрыть все затраты при предоставлении ими лечебно-профилактической помощи застрахованным.
Со своей стороны фонд ОМС контролирует, насколько целесообразно расходуются наши средства, не допускается ли их отвлечение на нецелевое использование. Только в 2003 г. проверки в 29 лечебно-профилактических учреждениях республики выявили нецелевое и нерациональное использование средств ОМС на сумму 1 млн 650,4 тыс. руб. Это расходование наших средств на цели, не связанные с функционированием ОМС, и основная причина отвлечения средств - недостаточное и несвоевременное финансирование ЛПУ из бюджетов городов и районов.
Экспертиза как помощь
Рыночные отношения, пусть медленно, но все же ведут наших граждан к пониманию своих прав в области здравоохранения: услуги оплачены фондом ОМС, значит, они должны быть бесплатны для больного и соответствовать установленным стандартам. Наша же обязанность - гарантировать больному обследование и лечение на современном уровне, вдумчивое и внимательное отношение врача, необходимые медикаменты, полноценное питание и достойные условия во время пребывания в лечебном учреждении. Это не менее важная задача, чем обеспечение финансовой стабильности.
Все вышесказанное еще раз подчеркивает роль вневедомственной медицинской экспертизы, так как экономические санкции являются не самоцелью, а эффективным инструментом влияния на качество медицинской помощи. Врач-эксперт не ревизор, не аудитор. Да, он защищает интересы больного, но ведь квалифицированная медицинская экспертиза - это ценная помощь врачу, подсказка, как избежать ошибок, как лучше организовать свою работу, в конце концов, как больше заработать.
Мы считаем, что в условиях финансирования по объемам оказанных медуслуг беспристрастная высокопрофессиональная медицинская экспертиза должна быть главным направлением в деятельности фонда.
В настоящее время сеть ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, включает 105 лечебных учреждений, из которых 16 ЛПУ республиканского уровня, 42 - районного, 41 - городского и 6 ведомственных. В 1996 г. стационарную помощь в системе ОМС оказывали на 5567 койках, сегодня в системе ОМС функционирует 12 559 коек. Занятость койки в 1996 г. - 187 дней, по итогам 2003 г., этот показатель вырос до 330,9 дня. При введении ОМС только три лечебных учреждения имели лицензию, сегодня все 105 ЛПУ, работающие в системе ОМС, лицензированы.
Объем медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках территориальной программы ОМС, из года в год увеличивается. Начинали с 1 млн 400 тыс. страховых случаев в 1996 г. В 2003 году лечебными учреждениями к оплате представлено уже 4 305 850 страховых случаев.
Изменилось и соотношение предъявляемых к оплате видов медицинской помощи - в первые годы большая часть страховых случаев приходилась на стационар (75%). Это объяснялось не только слабой активностью поликлинических учреждений, но и недостаточным учетом. Необходимо отметить, что ежемесячная медицинская экспертиза и настойчивая разъяснительная работа среди медицинских работников принесли свои плоды, и начиная с 2000 г. это соотношение резко изменилось в сторону превалирования амбулаторных видов помощи. Теперь 90-92% общего объема проводимой экспертизы качества медицинской помощи приходится на амбулаторную службу.
Естественно, при увеличении общего количества страховых случаев трудно удержать высокий процент охвата экспертизой, однако это важный аспект нашей работы и необходимо приложить все силы, чтобы не снижать ее уровень. В среднем, по данным филиалов, медицинской экспертизе подвергаются по стационару 66% случаев, по поликлинике - 19%, в области стоматологии - 27%. Думаю, что совершенствование компьютерных технологий позволит организовать в будущем непрерывный мониторинг всей медицинской помощи, оказанной лечебными учреждениями.
Выявляемые нарушения - это в основном завышение объема оказанной медицинской помощи (как показывают взятые для примера данные четырех последних лет, количество приписок не уменьшается), оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (увеличение этого показателя говорит о повышении уровня экспертизы, проводимой врачами-экспертами фонда), низкое качество оформления медицинской документации, либо полное ее отсутствие. Нельзя не отметить, что ведение медицинской документации неуклонно улучшается. Экспертами фонда регулярно проводятся и тематические проверки в лечебных учреждениях республики, а также проверки организации лечебно-диагностического процесса и условий предоставления стационарной медицинской помощи в выходные дни.
Новые правила игры
После нескольких лет практической работы приходит и опыт. Опыт работы наших врачей-экспертов показал, что возникла необходимость изменить методику проведения медицинской экспертизы. В связи с этим было разработано новое положение "О контроле качества медицинской помощи в системе ОМС РД", которое введено в действие 1 июля 2003 г. Изменилась и система формирования счетов за оказанные медицинские услуги. Прежде каждая медицинская услуга имела свои код и стоимость в соответствии с "Прейскурантом на медицинские услуги, оказываемые ЛПУ МЗ РД". Данный прейскурант на период внедрения ОМС в республике соответствовал потребностям медучреждений. Со временем стало ясно, что он имел и свои отрицательные стороны: реестры получались громоздкими, заполнение необходимой документации отнимало массу времени и вызывало недовольство медработников, при проведении экспертизы приходилось сверять соответствие выставленных кодов и услуг и т.д. Все это явилось предпосылкой к изменению системы формирования счета за лечение пациента. С 1 июля 2002 г. совместным приказом Министерства здравоохранения РД И РФОМС 156-0/515-М было решено перейти к тарифам, определяющим уровень возмещения и состав компенсирующих расходов медицинского учреждения, что значительно облегчило работу как врачам-экспертам, так и врачам лечебной сети.
На первый план вышли задачи по совершенствованию механизма финансирования медицинских учреждений. Одной из главных проблем остается неэффективная система оплаты труда медицинских работников - по Единой тарифной сетке. Необходимо повысить мотивацию медицинских работников и ЛПУ для улучшения медицинского обслуживания населения. Существующие механизмы финансирования, к сожалению, не связаны с качеством и эффективностью работы, а зависят, в лучшем случае, лишь от ее объема. Отсутствует заинтересованность медработников в профилактической деятельности и снижении заболеваемости, поскольку оплачиваются число посещений, койко-дни и т.д., но не сохранение здоровья населения. Необходимы соответствующие положение, регламент, порядок оплаты труда медработников, занятых в системе ОМС РД, разработанные Министерством здравоохранения РД для каждого отдельного ЛПУ, хотя и сейчас многое зависит непосредственно от руководителей лечебных учреждений.
Перевод части стационарной помощи на стадию амбулаторно-поликлинического лечения осложняется и объективными причинами - в сельской местности, да еще и в горных районах, ежедневные посещения районной поликлиники не только затруднительны, но и зачастую невозможны, особенно для женщин и детей, а участковые лечебные учреждения не обладают достаточной диагностической и лечебной базой.
По всем аспектам обращений
Количество обращений, поступающих от застрахованных граждан в Республиканский фонд ОМС и его филиалы, растет из года в год. Думаю, это говорит о том, что наши граждане начинают лучше осознавать свои права и рассматривать фонд ОМС как защитника своих интересов. Если в 1997 г., с момента, когда была организована защита прав застрахованных, в фонд и его филиалы от граждан поступило 100 обращений, то к сегодняшнему дню за помощью обратились 16 260 человек.
Значительную группу, по частоте обращений, составили обращения по вопросам организации работы ЛПУ. Это жалобы на отсутствие до сих пор в некоторых районных больницах надлежащего питания по лечебным столам. Немало жалоб поступает на недостатки в лекарственном обеспечении при лечении в стационаре. Несмотря на то что Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств регламентирован приказом Министерства здравоохранения РД, проблема остается достаточно острой и требует постоянного внимания. Кроме того, причиной обращений часто являются ущемление прав граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС и взимание денежных средств за медицинскую помощь. Защита прав застрахованных граждан по большей части происходит в досудебном порядке (в Дагестане судебное разрешение получили всего три иска, еще два находятся в судебном производстве). За период деятельности фонда из всех обращений, признанных обоснованными и разрешенных в досудебном порядке, 429 обращений удовлетворены с материальным возмещением на сумму 343,5 тыс. руб., с тенденцией ежегодного роста. Основной причиной жалоб, связанных с материальным возмещением и разрешенных в досудебном порядке, являются недостатки в лекарственном обеспечении.
Счета, поступившие на оплату из других территориальных фондов, подвергаются экономической и медицинской экспертизе, а также выборочному анкетированию пациентов, в результате которого выявлялись случаи взимания денег с пациентов за услуги, входящие в базовую программу ОМС, случаи приобретения медикаментов в период лечения в стационаре. В свою очередь, проверки показывают, что счета, формируемые в наших филиалах, иногда содержат недостоверные и ошибочные данные. Выявляются также случаи оказания медицинской помощи иногородним гражданам, по которым счета к оплате в филиалы РФОМС не представляются, из-за чего ЛПУ не получают затраченные на них средства.
Конечно, система ОМС, развиваясь, как всякий живой организм, требует реформирования, и годы практической работы подсказывают направления будущих изменений. И все же самым убедительным аргументом в пользу обязательного медицинского страхования явится выполнение следующих условий: любой житель республики, обратившийся за медицинской помощью, может получить лечение на высоком профессиональном уровне; каждая больница или поликлиника станет учреждением, "доброжелательным к пациенту"; у больного появится твердая уверенность в том, что его права будут грамотно защищены. Нам надо стремиться к этому.
Исмаил ИСМАИЛОВ,
исполнительный директор Республиканского фонда ОМС "Дагестан",
представитель Федерального фонда ОМС в Южном федеральном округе.