Цена жизни выше цены АКШ

Статья Бориса Нижегородцева "Кому показано АКШ?" (см. "МГ" № 50 от 02.07.04), в которой шла речь о дискуссии, развернувшейся по поводу показаний к коронарографии и АКШ на заседании ангиологической секции Московского городского научного общества терапевтов, вызвала критические замечания руководителя отдела неотложной кардиохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского доктора медицинских наук Якова БРАНДА. Предоставляем ему слово и надеемся на продолжение дискуссии по данному вопросу, имеющему важное практическое значение.

- Вызывает большое сомнение приведенная профессором Павлом Воробьевым частота бессимптомных инфарктов миокарда (до 40%). На самом деле их практически не бывает. Действительно, в 10%, максимум в 15% случаев инфаркты миокарда переносятся на ногах, но рано или поздно они себя проявляют клинически или при обследовании по другим поводам. Вопреки утверждениям автора статьи понятие "острый коронарный синдром" четко определено и известно каждому кардиологу. На практике он является синонимом термина "нестабильная стенокардия". Понятие "фармакорезистентность" можно уточнить у любого кардиологического больного. Если он ежедневно принимает назначенное ему лекарство и плюс к этому 20-30 таблеток нитроглицерина, то является фармакорезистентным и ему срочно показано АКШ.

Неубедительна предпринятая в статье попытка умалить значение АКШ ссылками на систематические обзоры. Доказательная медицина к кардиохирургии (и к хирургии в целом) отношения не имеет, поскольку на исходы операции влияет множество субъективных факторов, начиная от технической оснащенности и кончая руками хирурга. В отличие от терапии в хирургии нет и не может быть стандартов лечения. Поэтому хирургия скорее искусство, чем наука.

Действительно, плановая операция АКШ в большинстве случаев делается для улучшения качества жизни. Что это значит? Если больной без таблеток не может пройти более 100 метров, поднять больше 3 кг, выполнить свой супружеский долг, разве он не нуждается в улучшении качества своей жизни? Конечно, пациент всю жизнь может принимать таблетки, но при критическом поражении коронарного русла, наверное, выберет АКШ. Любой больной со стенокардией III класса и выше, находящийся под наблюдением кардиолога более года, должен направляться на коронарографию. Она также показана всем перенесшим инфаркт миокарда и имеющим стенокардию любой степени. Летальность при данном методе обследования составляет всего лишь 1:1000. В России катастрофическая статистика инфарктов миокарда, потому что больные годами лечатся у кардиологов и приходят к кардиохирургу с такой фракцией выброса, когда оперировать уже поздно. Если где-то в России летальность снизилась, то только благодаря активным методам лечения инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома. Стенокардия I и II класса не оперируется, если только нет поражения ствола левой коронарной артерии или его эквивалентов (т.е. проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерии). Если такое поражение имеется, операция показана даже при отсутствии стенокардии. Экстренная операция АКШ проводится при остром коронарном синдроме при невозможности перевести нестабильную стенокардию в стабильную.

Откуда взялись приводимые профессором Владимиром Парфеновым 5% послеоперационных инсультов и 10% стойких когнитивных нарушений при АКШ? Так или иначе, за 20 лет работы в кардиохирургии я имел отношение к 3,5 тыс. случаев АКШ. Если бы у 5% этих больных развился инсульт, это была бы катастрофа. Что касается когнитивных нарушений, то они, как известно, могут возникнуть после любой операции под наркозом.

Непонятно также, почему вся дискуссия свелась к АКШ. Наиболее распространенным методом реваскуляризации миокарда во всем цивилизованном мире в настоящее время является стентирование, выполняемое как в плановом порядке, так и в остром периоде инфаркта миокарда и спасшее жизнь миллионам людей. С появлением стентов количество АКШ сократилось на 30-40%. На сегодняшний день стентирование является ведущим методом лечения ИБС у плановых больных (в тех случаях, когда его возможно выполнить).

В связи с подзаголовком статьи, называющим платежеспособность больных критерием их отбора на операцию, хотелось бы остановиться на этом подробнее. Хотя ОМС не покрывает стоимости АКШ или стентирования, большинство расходных материалов государство оплачивает тем или иным путем как дорогостоящий метод лечения. Известно, что стоимость АКШ в США составляет 35-40 тыс. долл., а в России она на порядок ниже. В федеральных медицинских учреждениях есть хозрасчетные подразделения, где больные оперируются за собственный счет (если на них не выделено соответствующих квот). Цена одного медикаментозного стента (т.е. стента, пропитанного специальным гепариноподобным раствором для профилактики послеоперационных тромбозов) составляет около 2,5 тыс. долл. Деньги действительно большие. Давайте сравним их с расходами на консервативное лечение. Правильно леченый кардиологический больной получает 3-4 группы препаратов (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и т.д.), часто в сочетании с гипотензивными средствами и статинами. Средний ежемесячный расход на такую медикаментозную терапию составляет 150-200 долл. в месяц. Сколько денег потратит больной за пять лет такого лечения? Сколько денег потратит государство, пока такой больной будет обследоваться в поликлинике, находиться на больничном листе, лечиться от инфаркта миокарда и, в конечном счете, станет инвалидом? Поэтому, на мой взгляд, гораздо выгоднее израсходовать эти деньги на коронарографию, стентирование или АКШ, нежели принимать огромное количество дорогостоящих таблеток без гарантии избежать фатального инфаркта миокарда или инвалидизации.

По поводу статистики исходов при АКШ должен заметить, что при плановых операциях летальность составляет 0-2%, а при экстренных - 5-15%. Как известно, смертность от острого инфаркта миокарда при консервативном лечении гораздо выше. В нашей клинике за последние 2,5 года АКШ было выполнено у 350 больных, причем все они имели поражение трех коронарных сосудов (из них 64% - поражение ствола левой коронарной артерии, а 68% оперированы в экстренном порядке). Летальность при плановых вмешательствах в прошлом году была нулевой, а при экстренных - 3,4%. Примерно такая же статистика в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе. При стентировании летальность составляет 0,1%.

Таким образом, вопроса о показаниях к реваскуляризации миокарда (в том числе к АКШ) не существует. Она является единственным современным методом сохранения жизни больных с острыми проявлениями ИБС при стенозе ствола левой коронарной артерии или его эквивалентов. Если говорить о плановых вмешательствах, то хотелось бы спросить сторонников консервативного лечения ИБС: что бы они предпочли сами - лечиться таблетками и быть инвалидами или вернуться к активной жизни после реваскуляризации миокарда?

Записал Болеслав ЛИХТЕРМАН,

кандидат медицинских наук.