Главный врач - фигура особая

Вопрос, нужен ли главный врач больнице, не праздный. В средствах массовой информации постоянно обсуждают проблему, кто он - менеджер, экономист или врач-организатор?

Все дело в том, что многие наши граждане, попадая на Запад, видят там картинку внешнего благополучия их системы здравоохранения, сильно отличающуюся от российской, причем не в нашу пользу. Начинают искать причину, и им кажется, что она лежит на поверхности: в большинстве западных стран больницами руководят грамотные экономисты, а в России врачи, не знающие рыночных законов. Они, дескать, тормозят развитие своих лечебных учреждений и отрасли в целом. Не отстают от простых россиян и отечественные "знатоки" медицины, которые также считают, что все беды в здравоохранении от главных врачей: они - плохие специалисты, не знают сути управления, рулят как хотят и про свой карман не забывают. Мне хочется высказать свою точку зрения по данному вопросу.

У нас правильный кадровый подход

Для начала нужно проанализировать хотя бы два показателя: уровень подготовленности, а значит, и компетентности главных врачей и объем денежных средств, выделяемых лечебным учреждениям, как, впрочем, и здравоохранению в целом. Априори предполагается, что денег для российских больниц выделяется не так уж и мало. Послушаешь идеологов перестройки, и складывается впечатление, что средств на здравоохранение должно аккумулироваться достаточно. Прежде всего, это средства ОМС плюс скромные, но все же бюджетные вливания, а районным и городским больницам дополнительно выделяются средства из муниципальных бюджетов. Кроме того, приняты десятки различных целевых программ как федерального, так и республиканского, краевого, областного значения, вплоть до районного масштаба, которые тоже финансируются. Если прибавить сюда средства различных благотворительных фондов и спонсоров, то складывается впечатление, что денег на здравоохранение должно хватать с лихвой. По крайней мере, больницы не должны испытывать недостатка в них. Другое дело, сколько денег не давай плохому главному врачу, он по своей безграмотности все равно не сможет правильно их использовать. Отсюда все неприятности.

Давайте попробуем разобраться с такими посылами. В качестве примера я попытаюсь сперва проанализировать качественный состав главных врачей областных лечебных учреждений, крупных больниц и поликлиник Великого Новгорода. Оказалось, что из 10 главных врачей областных учреждений у 5 - ученые степени, в их числе 2 доктора медицинских наук, а 7 имеют второе высшее экономическое образование. У главных врачей лечебно-профилактических учреждений города ученых степеней меньше, но второе высшее, экономическое образование имеет почти каждый третий. В центральных районных больницах ситуация не хуже: там тоже работают опытные, высококвалифицированные и ответственные главные врачи, многие из которых десятки лет трудятся в небольших сельских больничках. Они, выполняя функции не только руководителя учреждения, но и врача-лечебника, в широком смысле этого слова: и роды принимают, и оперируют, и, если надо, терапевта и педиатра подменяют на период отпуска или их отсутствия.

Видимо, такой результат - это продукт правильной кадровой политики руководства области, которое сумело предотвратить беспричинную сменяемость главных врачей, стабилизировать их работу и дало возможность учиться. Те, кто не сумел приспособиться к новым условиям или не выдержал трудностей переходного периода, естественно, отсеялись сами по себе. Что касается денежных средств, выделяемых больницам, и их расходования, это особая проблема, о которой нужно говорить отдельно. В рамках данной статьи могу только сослаться на свою фтизиатрическую службу.

До идеала далеко

Несмотря на все вышеперечисленные источники доходов, фактически денежные средства противотуберкулезным учреждениям выделялись и выделяются только на защищенные статьи, а это питание, медикаменты, зарплата, и то в усеченном варианте. В частности, бюджетные средства на фтизиатрию составляют только 42% от минимальной потребности. Областные целевые программы по борьбе с туберкулезом, которые принимаются каждые 3-5 лет, фактически повторяют, а не дополняют бюджетное финансирование. И в результате служба как прибавку получает лишь жалкие крохи средств, составляющих несколько процентов к годовому бюджету. А из муниципальных бюджетов еще меньше.

Так, на профилактику туберкулеза в 2003 году планировалось 7 руб. на одного жителя в год, а фактически было выделено около 1 руб. Теперь судите сами, что декларируется и что получают на самом деле больницы. Единственная серьезная помощь была оказана Новгородской области из федерального бюджета по целевой программе борьбы с туберкулезом. Область получила в виде медикаментов и медицинского оборудования за 3 года дотаций на 8 млн руб. Помогла и Всемирная организация здравоохранения, которая, реализуя пилотный проект по борьбе с туберкулезом, вложила в область средств в сумме 300 тыс. долл., прежде всего на приобретение лабораторного оборудования и реактивов. Если учесть все дополнительные источники, это составит 10% к ежегодному бюджету, выделяемому на борьбу с туберкулезом в Новгородской области. Так что до идеального финансирования лечебных учреждений и здравоохранения в целом в России, как видите, далеко.

Тем не менее в результате грамотного использования скромных ресурсов уровень заболеваемости туберкулезом в Новгородской области в последние пять лет стабилизировался и находится ниже среднереспубликанского. По уровню проводимых профилактических мероприятий наша область в рейтинге территорий Российской Федерации входит в двадцатку лучших. В частности, по эффективности лечения и специфической профилактике туберкулеза она прочно занимает лидирующее место в Северо-западном регионе. И таких примеров в нашей области достаточно.

Так кто же после этого может упрекнуть руководителей российских учреждений здравоохранения в некомпетентности и низком профессионализме? Только недоброжелатели или люди, малосведущие в медицине.

Если внимательно проанализировать ситуацию с кадрами главных врачей по всей России, может быть, окажется, что она не такая благополучная, как в Новгородской области. Однако, судя по регулярному общению с коллегами из других регионов, и там дураков среди главных врачей нет.

Исключения, конечно же, есть. Как говорится, в семье не без урода. В результате появляются публикации о том, что должность главного врача, где-то в крупном городе или регионе, покупается. Эти отдельные и неприятные факты, наверное, имеются, но судить по ним строго обо всех главных врачах не следует. Делать выводы, что большинство моих коллег не смыслят в медицине и экономике, было бы неправомерно. Это формирует общественное мнение, чтобы убрать конкурентов в борьбе за государственный заказ в области медицины. Одним словом, делается попытка ослабить контроль государства за расходованием бюджетных средств, отпускаемых на нужды здравоохранения. А может, идея еще глубже - окончательный развал российского здравоохранения.

Когда-то на совещании так называемого высокого уровня один из бывших заместителей министра здравоохранения РФ заявил, что российского здравоохранения вообще не существует. Дескать, была советская система здравоохранения, во многом передовая в мире, но ее развалили, а российскую не создали. Я не согласен с таким определением. Российское здравоохранение живет, более того, динамически развивается, несмотря на все попытки его задушить, прежде всего экономически. Именно главные врачи быстрее экономистов перестроились, и, несмотря на все потрясения в стране, сумели сохранить лицо отечественной медицины, а медики оказывала и оказывает достаточно квалифицированную помощь населению, и в основном бесплатную.

Да, у нас в стране появились платные услуги в медицине. Это действительно раздражает общество, особенно пенсионеров, представителей малообеспеченных слоев населения. Но виноваты в том не главные врачи. К этому их подвигла сложившаяся ситуация с финансированием лечебных учреждений. Фактически она была разрушена за годы перестройки. Система страховой медицины еще не заработала, а бюджетное финансирование практически прекратилось, и лечебные учреждения были вынуждены, как говорится, выживать сами. В таких условиях ничего не оставалось, как искать выход. И многие главные врачи его нашли. Именно они в данной обстановке, чтобы не дать погибнуть больницам и клиникам и сохранить медперсонал, стали перестраивать работу, приспосабливаясь к новой ситуации.

Да, я полностью согласен с теми людьми, которые жалуются на хамство со стороны медицинских работников, непомерно высокие цены и недоступность некоторых медицинских услуг. Но надо смотреть правде в глаза. Пока государство не сможет полностью финансировать затраты на профилактику и лечение, медицинские учреждения будут вынуждены бpaть эти средства у граждан. К сожалению, другого пути нет. Важно, чтобы э данный процесс был прозрачным и контролировался не только государством, но и обществом.

Мера ответственности

Что касается объема платных услуг в государственных лечебных учреждениях, то они не столь велики, как о них принято судить. Опыт работы по нашей области показывает, что платные услуги ежегодно не превышают 8-10% от консолидированного бюджета, выделяемого на здравоохранение. Куда идут эти деньги? Конечно же, не в карман главных врачей, как утверждают некоторые СМИ, а на оплату труда медсестер, врачей и санитарок. Если бы не эти доплаты, медперсонал давно бы разбежался. Важным подспорьем в бюджете больниц является спонсорская помощь. Но сами по себе бизнесмены, предприниматели не выстраиваются в очередь, чтобы поделиться деньгами, с ними нужно работать. Этой работой преимущественно занимаются все те же главные врачи и их помощники.

Никто не даст больнице ни денег, ни оборудования, если во главе ее стоит какой-то прощелыга. Необходим авторитет руководителя. Так что, оценивая труд главного врача, не следует забывать об этом. Кстати, если заработная плата главных врачей превышает среднюю зарплату врачебного персонала в 2-3 раза, то ответственность, энергия и время, которые главный врач тратит на своей должности, не соизмеримы с аналогичными затратами рядовых сотрудников.

Конечно, в больницах имеется много недостатков: плохое оборудование, плохое питание, очереди на приемах, отсутствие квалифицированных кадров и т. д. Главные врачи об этом знают и пытаются менять ситуацию в лучшую сторону. Но для этого нужны средства. Каким должен быть процент затрат на здравоохранение от ВВП, чтобы оно процветало? В каждой стране, в зависимости от экономической ситуации и состояния здоровья населения, он разный. Эксперты ВОЗ считают, что не ниже 5, иначе наступает деградация медицины, как таковой.

Когда слова не расходятся с делом

В России сейчас на здравоохранение тратится 2,1% от ВВП. Но даже в самых богатых странах мира возникают проблемы с качеством медицинской помощи, хотя там на здравоохранение идут значительные средства. Так в США президент Д. Буш в ходе своей предвыборной кампании объявил о выделении 400 млрд долл. за 10 лет только на развитие муниципального здравоохранения. Это колоссальные средства, которые превышают годовой бюджет Российской Федерации. И что самое главное - государство не просто обещает, а реализует свои программы. Уже на 2004 г. выделено 38 млрд долл. на эти цели. Но как я уже отметил, и там не все так просто и хорошо. В США больницами управляют не главные врачи, а так называемые менеджеры без медицинского образования. Так вот, они стали утверждать, что и этих денег им не хватает. Опытные менеджеры поняли, что на здоровье граждан можно хорошо заработать. Поэтому и цены медицинские услуги в США растут как на дрожжах, иногда в ущерб качества и объему.

В результате все больше рядовых американцев считают, что доступность высококвалифицированной медицинской помощи снижается, несмотря на существующий в стране 40-летний опыт работы страховой медицины. Так что сравнивать возможности российского главного врача с менеджером американской клиники даже не прилично.

Кто и как становится главными врачами?

По-разному. Многие из тех, кто работает сегодня в крупных больницах, пришли в них, имея за плечами опыт работы в практическом здравоохранении, и начинали, как правило, с низших должностей: заведующего амбулаторией, главного врача участковой больницы, заместителя главного врача ЦРБ... Шаг за шагом они совершенствовали свое мастерство, накапливая бесценный опыт, повышая профессиональное образование. Только так можно стать по-настоящему грамотным руководителем лечебного учреждения. Все остальные пути от лукавого.

Помню, что волна демократии в годы перестройки смела старых и опытных главных врачей. На их место пришли молодые амбициозные и "бородатые" демократы, путем выборов в трудовых коллективах из заведующих отделениями или даже рядового состава. Их судьба в конечном итоге оказалась плачевной. Они, как правило, не смогли управлять коллективами. Некоторые сами поняли, что руководить коллективом и распивать совместно чаи или рассказывать анекдоты - это не одно и то же, и ушли сами. Некоторых пришлось увольнять из-за профессиональной непригодности. Никакой специальной подготовкой и учебой нельзя сделать из начинающего и неопытного врача сразу хорошего руководителя. Для этого необходимы время и кропотливая работа старших и опытных товарищей. А так называемая подготовка менеджеров для работы руководителем лечебных учреждений, в том числе из числа медсестер с высшим образованием, конечно, идея не плохая, но они не смогут руководить изначально крупными лечебными учреждениями. Поэтому нужно восстановить старую, проверенную годами, систему подготовки руководящих кадров, когда не оставляют без внимания талантливых и проявивших себя студентов медицинских вузов, а готовят их по той системе, о которой я сказал выше.

Пришло время коренной реорганизации системы здравоохранения, но нельзя разрушать сложившиеся традиции отечественной медицины, надо искать пути преодоления трудностей реальной жизни. Думаю, это по силам российским главным врачам. Они еще не раз докажут свою состоятельность самоотверженным трудом. По крайней мере, мне хочется в это верить.

Анатолий КАРПОВ,

председатель клуба главных врачей

Новгородской области,

профессор, заслуженный врач РФ.

Великий Новгород.