Великая польза золотой середины

Здравоохранение региона тесно связано с экономикой и материальными возможностями, а также с волей власти и общества выделять средства на охрану здоровья людей. И все же нельзя всю экономику здравоохранения понимать лишь как платность или бесплатность медицинской помощи. Экономические методы управления предусматривают и заинтересованность всех звеньев системы выполнить свои обязанности лучше, при этом меньше затрачивая сил и средств. Если оценивать здравоохранения Дагестана с этих позиций, то оно необычайно эффективно. При достаточно скромных ассигнованиях на медицину (республика дотационная) продолжаются строительство медицинских центров, больниц, их капитальный ремонт, осваиваются современные методы диагностики и лечения, не обделены вниманием и отдаленные высокогорные селения и аулы. Как это удается? Сегодня наша беседа с министром здравоохранения Республики Дагестан Ильясом МАМАЕВЫМ.

- Ильяс Ахмедович, Дагестан - крупнейшая из северокавказских республик. Есть ли особенности в модели управления здравоохранением у такого сложного региона?

- Мы сумели сохранить вертикаль управления здравоохранением республики. В первую очередь это назначение и увольнение руководителей центральных городских и районных больниц, осуществляемое по представлению местной администрации Министерством здравоохранения Республики Дагестан. В свою очередь, обсуждение результатов деятельности городских и районных учреждений и их оценку мы проводим с непременным участием глав администраций районов, городов. В Дагестане утвердилось и совершенствуется кураторство районов и городов. Она ведется на двух уровнях - это целенаправленная опека организаторов здравоохранения и специалистов (хирург, акушер-гинеколог и т.д.).

Кроме того, наше министерство проводит выездные заседания коллегий в территориях, направляет для практической помощи специализированные и комплексные медико-экспедиционные бригады (13-15 врачей разных специальностей). Такие меры позволяют сохранить здравоохранение республики как единую систему, способную выполнить серьезные задачи по охране здоровья населения.

- Корреспонденты "Медицинской газеты" не раз убеждались, что, несмотря на финансовые трудности, строительство и ремонт лечебных учреждений в территории не остановлены. Что вам удалось построить в последнее время?

- На самом деле все это дается нелегко. К сожалению, мы считаем, что в 2003 г. финансирование работ по капитальному ремонту лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения РД было недостаточным. И тем не менее нам удалось провести масштабные работы по капитальному ремонту республиканского Центра охраны нервно-психического здоровья детей и подростков, республиканского медико-генетического центра, республиканского центра инфекционных болезней, республиканской детской больницы восстановительного лечения.

В этом году введены в эксплуатацию следующие объекты здравоохранения: блок "Б" республиканской детской клинической больницы (заказчик - УКС при Правительстве РД), эндокринологическое отделение РДЦ (заказчик - Минздрав РД), больница на 150 коек в селении Сергокала (заказчик - УКС при Правительстве РД), первая очередь больницы на 45 коек в селении Арани Хунзахского района (заказчик - ГУ "Дирекция ФЦП "Юг России" по РД"), сборно-щитовые ФАПы в 20 населенных пунктах республики, пострадавших от наводнения в июле 2002 г. (заказчик - Минздрав РД), участковая больница на 25 коек в селении Карамахи Буйнакского района (заказчик - администрация района), инфекционное отделение на восемь коек Кулинской ЦРБ и пищеблок Дахадаевской районной больницы.

В 2003 г. Минздрав РД выступал заказчиком по строительству второй очереди районной больницы в селении Новолакское с поликлиникой на 150 посещений по программе первоочередного строительства объектов в районах и городах, пострадавших в результате террористических актов и боевых действий. Строители вели работы по реконструкции и расширению Кизилюртовской межрайонной туберкулезной больницы в поселке Бавтугай, в рамках ФЦП "Юг России" из федерального бюджета для этого было выделено 13,5 млн руб. Главный корпус на 80 коек, пищеблок, инженерные сети с хлораторной станцией приняты в эксплуатацию. Еще из новостроек прошлого года - возведение там детского корпуса на 40 коек, остается завершить отделочные работы, отделку фасада, благоустроить и озеленить.

Но не все задуманное сделано. Во многих лечебных учреждениях республики ремонт не проводился, хотя в этом возникла острая необходимость. Мы не будем останавливаться на достигнутом. Темп строительных работ Минздрав снижать не намерен.

- Целевые программы - важный показатель социального благополучия. Удается ли Министерству здравоохранения РД отстоять в правительстве республики, как и в столице, такие программы?

- Безусловно, в последние годы наше правительство уделяется большое внимание принятию и финансированию целевых программ по здравоохранению. В бюджете РД на 2004 г. предусмотрены средства на финансирование 10 целевых программ: "Борьба с туберкулезом в РД", "Анти-ВИЧ/СПИД", "Вакцинопрофилактика", "Профилактика йододефицитных состояний в РД", "Развитие и совершенствование анестезиолого-реанимационной службы в РД", "Совершенствование службы скорой медпомощи", "О мерах по борьбе с бруцеллезом в РД", "Развитие диагностической службы в РД", "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиков в РД", "Пропаганда здорового образа жизни в РД". Объем финансирования 10 программ в 2004 г. по плану составляет 53,9 млн руб., против фактических расходов в 2003 г. 30,9 млн руб.

- Как вы оцениваете сегодняшнее состояние финансирования здравоохранения? Каков дефицит средств системы? Каковы пути ее пополнения и экономии?

- Финансирование учреждений здравоохранения в основном осуществляется из трех источников - за счет средств бюджета республики, Республиканского фонда ОМС "Дагестан", включая субвенции Федерального фонда ОМС, и дополнительных средств, полученных за оказание платных услуг. Нужно подчеркнуть, что финансовое состояние медицинской отрасли в Дагестане из года в год улучшается. Однако, учитывая, что мы - дотационный субъект Федерации, конечно, не все задуманное можем воплотить в жизнь.

Вот в чем особенности дагестанской медицины: нам не пополнить в будущем значительно финансирование здравоохранения за счет поступлений за оказание платных услуг. Они сегодня не превышают 1% от общей суммы расходов на содержание учреждений здравоохранения республики. Вызвано это в первую очередь низкой платежеспособностью людей, особенно сельчан (в Дагестане 59% населения живет в сельской местности).

- По оперативным данным Министерства здравоохранения и социального развития России, в Дагестане нет задолженности по заработной плате медикам. Так ли это?

- Это подтверждают и сведения Госкомитета по статистике РД. В республике заработная плата медикам, финансирование которой осуществляется из бюджета, выплачивается вовремя.

- Ильяс Ахмедович, Государственная Дума вносит изменения в законы, заменяя льготы на денежные выплаты. Как вы относитесь к монетизации льгот? Как, на ваш взгляд, изменится в этом случае лекарственное обеспечение имеющих льготы на уровне региона?

- Право на бесплатное льготное лекарственное обеспечение у нас имеют 576 тыс. человек. Чтобы обеспечить медикаментами всех, по расчетам лечебно-профилактических учреждений районов и городов республики, потребуется около 800 млн руб.

Сопоставляя названные цифры и выделенные средства, понимаешь, что реально можно обеспечить лишь 10% имеющих право на бесплатные лекарства. В первую очередь это участники и инвалиды Великой Отечественной войны, ликвидаторы аварии на Чернобыльской АЭС, "афганцы", больные сахарным диабетом, туберкулезом, пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями и т.д.

Рассуждая о замене льгот денежной компенсацией, лучше придерживаться золотой середины. Можно с легкостью предсказать, что монетаризация льгот станет выгодна прежде всего людям, которые из-за недостаточного финансирования не получали положенные льготы, и проживающим в отдаленных населенных пунктах республики. А вот для хронически больных и для тех, кто долго болеет, это создаст явные проблемы. Ведь для покупки современных лекарств, конечно, выделенных компенсационных выплат будет недостаточно. Не каждый в такой ситуации сможет добавить деньги из своего кармана на покупку требуемых медикаментов.

- Еще одна из ожидаемых реформ - разработка четких медико-экономических стандартов. Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи финансируется в лучшем случае на 60-70%. Некоторые организаторы здравоохранения считают, что дефицит постепенно будет переводиться, на основании их, в платные услуги. На ваш взгляд, насколько жизненно такое предложение?

- В нынешних условиях возрастает значимость гарантированного объема медицинского обеспечения, направленного на улучшение медико-социальной защиты пациента, повышение качества медицинской помощи, усиление мер по охране здоровья населения. Министерство здравоохранения РД разработало медико-экономические стандарты еще в 1997 г.

Но медикам понятно, что выполнение стандартов в полном объеме возможно только при обеспечении лечебных учреждений современным медицинским оборудованием. Не секрет, что сегодня во многих ЛПУ, особенно в сельской местности, материально-техническая база нуждается в серьезном укреплении. С другой стороны, в нашей республике средняя заработная плата настолько низкая, что возмещение 30-40% программы госгарантий за счет платных услуг - утопия.

- Парадоксальная ситуация складывается в медицине и с совместительством. Не секрет, что многие врачи работают на 1,5-2 ставки. Потому что, как гласит профессиональная мудрость: "На одну ставку есть будет нечего, на три некогда". Неужели работать по 16-20 часов в ХХI веке - это нормальный график? Или нормативы нагрузок безнадежно устарели? Кто их утверждает и разрабатывает в Дагестане?

- А вот этот вопрос не совсем по адресу. У нас складывается низкий коэффициент совместительства (1,1) по сравнению с другими регионами ЮФО (1,3-1,4). Секрет прост, в республике много учреждений первичного звена здравоохранения (ФАПов - 1079), в которых большинство специалистов среднего и младшего медицинского персонала в сельской местности работают на одну ставку. Что касается нормативной базы, в Дагестане пользуются нормами нагрузки, утвержденными на федеральном уровне. Республиканские нормы мы никогда не собирались создавать.

- Как вы думаете, Министерство здравоохранения и социального развития должно сохранить свои координационные советы в федеральных округах?

- Между регионами (субъектами) РФ и представителями министерств за последние годы сформировались прочные связи, помогающие взаимодействию, взаимовлиянию, практической помощи. Полагаю, что для координации работы внутри федерального округа, а также между субъектами и Министерством здравоохранения и социального развития такая форма на новом этапе должна продолжаться и развиваться.

- Демографическая ситуация в Дагестане отличается в лучшую сторону от ситуации в целом по стране. В чем причина? Каковы показатели младенческой и материнской смертности, нужно ли пересматривать программы по охране материнства и детства для Северного Кавказа?

- Каждая территория России имеет свои особенности и свои демографические показатели, характеризующие социальное развитие. Дагестан - одна из немногочисленных республик, где сохраняется положительный естественный прирост населения (+11,6) при отрицательном по РФ (-6,5) и Северо-Кавказскому региону (-3,3). У нас рождаемость не теряет положительной динамики: в 2001 г. - 17,8, в 2003 г. - 18,4 (РФ в целом - 9,8, ЮФО - 11).

Мы можем сказать, что сохраняется и относительная стабилизация негативных тенденций в состоянии здоровья населения. Основные показатели, характеризующие здоровье населения в РД, приближаются к показателям ЮФО и РФ в целом, а по некоторым позициям они принципиально лучше: общая смертность в РФ - 16,3, по ЮФО - 14,3, в РД - 7,2.

Средняя продолжительность жизни в Дагестане составляет 71,4 года (в РФ в целом - 64,8 года, по ЮФО - 67 лет). Стабильно снижается показатель младенческой смертности: в 1999 г. - 22,6 на тысячу родившихся, в 2003 г. - 14,8 (в РФ в целом - 13,3, по ЮФО - 14,3). Относительно стабильны и показатели материнской смертности. В республике в последние годы действовала целевая программа "Безопасное материнство", которая при соответствующем финансировании оказала существенное влияние на службу охраны здоровья матери и ребенка. Однако ее реализация прекратилась в 2002 г.

Мы надеемся принять целевую программу "Здоровый ребенок", проходящую утверждение в Правительстве Республики Дагестан. Это крайне важно, если учитывать наличие многих факторов, негативно влияющих как на здоровье женщин и детей, так и на показатели младенческой и материнской смертности.

- Ильяс Ахмедович, есть ли возможности для дальнейшего развития специализированной помощи в республике, а соответственно, и повышения ее доступности?

- В Дагестане шаг за шагом "ставятся" высокотехнологичные виды медицинской помощи. В концепции развития здравоохранения на перспективу данный раздел занимает значительное место. Мы ощущаем в этом серьезную поддержку и помощь руководства республики. В Дагестане один из лучших на Северном Кавказе диагностических центров, построен и сдан в эксплуатацию республиканский эндокринологический центр, завершены работы и готовится к сдаче в эксплуатацию республиканский медико-генетический центр. Функционирует дагестанский центр "Микрохирургия глаза", который начал работать в 2002 г. Успешно идет строительство республиканского кардиологического центра. Еще в этом же ключе работают диагностические (межрайонные) центры в Махачкале, Хасавюрте, Избербаше, Дербенте, Левашах. Кроме того, открыт новый центр гемодиализа в республиканской детской клинической больницы в Дербенте.

Следующий аспект, проблемы медицинского и экономического характера возникает с пациентами, на лечение которых тратятся большие силы и средства при высокой летальности и минимальных положительных результатах (из-за инкурабельности). Подобная ситуация вынуждает руководителей федеральных центров ради рационального использования квот ограничивать госпитализацию таких больных.

И здесь моральная, административная и финансовая ответственность должна ложиться на первичное звено здравоохранения, специалисты которого не сумели вовремя направить пациента в специализированное лечебное учреждение. Думаем, было бы оптимальным, чтобы для каждого ЛПУ в будущем выделялось необходимое число квот как в федеральные центры, так и республиканские. Заявки как по числу нуждающихся в такой медицинской помощи, так и по ее видам формировали в последующем адекватное распределение квот по регионам.

Беседу вел Павел АЛЕКСЕЕВ.