Есть ли гарантия от инфаркта?

На репортаж Бориса Нижегородцева с заседания ангиологической секции Московского городского научного общества терапевтов (см. "МГ" № 50 от 02.07.04) критически отозвался доктор медицинских наук Яков Бранд (см. "МГ" № 58 от 30.07.04). Основные положения его комментария таковы: вопрос об остром коронарном синдроме закрыт, таблетками его лечат отсталые люди, хирургам все ясно давно, и доказательная медицина им не нужна.

Поскольку хирурги используют такие резоны не только в шутку, но и в реальной жизни, эти утверждения приходится принимать всерьез. Дело в том, что доказательная медицина есть всего лишь последовательное и сознательное применение в лечении больных тех вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях. Прочитаем аргументы Якова Бранда, например приведенные сведения о частоте осложнений, и предположим, что это сведения из доброкачественных исследований. Тогда получается, что автор возражает против использования научных данных (доказательная медицина), которые сам приводит.

Цитируемый в репортаже профессор Павел Воробьев оценивает долю бессимптомных острых инфарктов миокарда (ОИМ) до 40%, а Яков Бранд - до 15%. Ясно, что точно знать эту долю невозможно. Мы приблизительно знаем число инфарктов клинически проявляющихся, поскольку существующие методы прижизненной и посмертной верификации недостаточно хороши, чтобы можно было называть наши цифры точными. Число бессимптомных инфарктов мы знаем еще хуже. Их последствия обнаруживаются случайно при обследовании пациентов по другим поводам либо при целенаправленном обследовании умерших или живых людей. Все доступные для этой цели методы дают, конечно, заниженные оценки числа перенесенных бессимптомных ОИМ. Обратившись к результатам таких исследований, мы увидим, что бессимптомными были 20-70% ОИМ[LB1], обнаруженных на ЭКГ у пожилых людей (W.S.Aronov, M.I.Silent, 2003; G.Gregotaros, 2001 и т.д.), и примерно 50% инфарктов, приведших к смерти от сердечной недостаточности. Из инфарктов, которые осложняют послеоперационный период, бессимптомно протекает 25% (N. Matode et al., 2004).

Я.Бранд утверждает, что рано или поздно бессимптомные ОИМ себя проявляют. Это не совсем так. По крайней мере, не существует исследований, которые подтверждают это. Известно, что люди, перенесшие бессимптомный ОИМ, имеют риск смерти, повышенный в 4-8 раз, то есть почти такой же, как перенесшие ОИМ в других формах. Но первые, в отличие от вторых, не получают лечение. Это значит, что невыявленный ОИМ - серьезная проблема.

Столь же нестрог и упрощенный подход к острому коронарному синдрому. Синдром появился некоторое время назад в обиходе кардиологов именно потому, что представлений об ОИМ и нестабильной стенокардии оказалось недостаточно для того, чтобы эффективно оказывать помощь большой группе пациентов с подозрением на нарушения коронарного кровообращения. Он недостаточно четко определен, и, несмотря на огромные усилия, во всем мире большой проблемой остается принятие решения о ведении таких больных. Обратим внимание: это не бессимптомное течение, пациенты с соответствующими жалобами попадают в приемное отделение, даже в кардиологическое отделение, но их ведение зачастую оказывается неоптимальным, что выясняется только на вскрытии.

Больше всего Яков Бранд внимания уделил доказательству того, что хирургическое лечение ИБС, в том числе ОИМ, лучше, чем терапевтическое. Делает он это, противопоставляя систематическим обзорам свое мнение, и начинает с того, что хирургия - больше искусство, чем наука. Между тем в систематических обзорах нет ничего страшного. Это всего лишь способ обобщения результатов отдельных исследований.

Уже более 200 лет ученым и врачам известно, что сказать, хорош ли метод лечения сам по себе, как правило, нельзя. Зато можно сравнить два способа лечения. Можно ли таким образом узнать, действительно ли хирургическое лечение ИБС лучше, чем медикаментозное? Таких испытаний проведено довольно много. Они показали, что коронарная ангиопластика при ОИМ и установка стента дают примерно такие же результаты, как и тромболизис, например, с использованием стрептокиназы. Дополнительная польза невелика даже в случаях, когда тромболизис не удался и выполняется "спасательная" коронаропластика (A.G.C. Sutton et al., 2004). Все эти методы применимы только у больных, быстро доставленных в стационар - в испытаниях почти не было пациентов, у которых интервал от возникновения боли до проведения процедур оказался более четырех часов. Делайте вывод о том, насколько это приложимо к России.

Методы лечения ИБС в плановом порядке испытывались в десятках исследований на тысячах больных. В сравнении АКШ с медикаментозным лечением еще в 1994 г. было обобщено семь испытаний на 2649 пациентах. Выживание в течение 10 лет у оперированных было почти в 2 раза лучше, чем у неоперированных больных с тяжелым поражением коронарных сосудов. При лечении нестабильной коронарной болезни реваскуляризация приводит к несколько лучшим исходам как по выживаемости, так и по качеству жизни, чем консервативное лечение. Доказано, что баллонная дилатация суженных коронарных сосудов хуже, чем установка стента по показателю нуждаемости в повторных процедурах в последующем, но разница эта может быть невелика у отдельных групп больных, например при поражении малых артерий. Стентирование существенно не отличается от АКШ по краткосрочным и отдаленным исходам, хотя и сопровождается большей потребностью в последующих вмешательствах. Самую ощутимую пользу от вмешательств на сосудах получают больные с поражением одного крупного сосуда и с тяжелой стенокардией. Прочие от хирургического лечения заметной пользы не получают (в сравнении с консервативным лечением).

По Якову Бранду, коронарная хирургия выглядит избавлением от болезни: выгоднее израсходовать деньги на операцию, нежели принимать таблетки без гарантии избежать фатального инфаркта. Но, хотя результаты хирургических вмешательств выглядят несколько лучше, чем результаты консервативного лечения, это различие не радикально. Стент, шунт или дилатация совсем не дают гарантии от инфаркта или инвалидности (у 10% пациентов после коронаропластики или стентирования симптомы не изменяются) и обычно не избавляют от "таблеток". Более того, успешная реваскуляризация избавляет только от необходимости принимать относительно дешевые нитраты, а все остальные дорогие средства лечения ИБС остаются.

Естественно, настаивая на эффективности и безопасности инвазивных манипуляций, Я.Бранд занижает риски. Про коронарографию он сообщает только то, что летальность от этой процедуры составляет менее 1:1000 (0,1%), но умалчивает, что еще есть риск развития инсульта 1:1000[LB2], повреждения коронарной артерии 1:1000 и осложнения в процессе доступа к артерии 1:500 (E.D. Grech, 2003). А еще бывают нарушения ритма, реакции на контрастное вещество и прочее. Но даже если только рассматривать 0,1% вероятности смерти от диагностической процедуры, то и этот риск никто не назовет пустяковым. При коронаропластике и стентировании в хороших центрах и у пациентов, отнесенных к группам среднего и невысокого риска, летальность составляет 0,2%, ОИМ развивается у 1%, перфорация коронарной артерии - у 1,5%, инсульт вследствие эмболии - у 0,5%, системное кровотечение - у 0,5%, тампонада сердца - у 0,5% (G.Stankovic et al., 2004). В отдельных исследованиях частота инсультов в несколько раз выше (A.G.C. Sutton et al., 2004).

Преимущества хирургического лечения перед медикаментозным проявляются только у хирургов, которые много и успешно оперируют именно таких пациентов. Приведенная выше статистика осложнений относится к отделениям, где выполняют более 300 процедур в год и руками операторов, делающих не менее 75 процедур в год. В США, по разным оценкам, из больных хирургического профиля примерно каждый второй страдает от осложнений. При сравнении исходов у пациентов, оперированных на коронарных сосудах разными врачами в США, показано, что у делающих менее 300 АКШ в год частота осложнений значительно выше, чем у более активно оперирующих.

Так выглядят результаты доброкачественных исследований. Они убедительно доказывают, что преимущества коронарной хирургии не так велики, чтобы представлять ее "гарантией от фатального инфаркта".

Василий ВЛАСОВ,

профессор, директор Российского отделения

североевропейского Кохрановского центра.

[LB1] Откуда взялись эти цифры?

[LB2]Приведите источник. Парфенов дает намного большие цифры (5%). Это у него надо спросить. Я не исключаю, что он прав. Но я знаю только эти источники.