Конспект врача

Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. В повседневной клинической практике к инсультам традиционно относят инфаркты мозга (ишемические инсульты), кровоизлияния в мозг (геморрагические инсульты) и субарахноидальные кровоизлияния. Соотношение частоты ишемических и геморрагических инсультов составляет 4:1, что подчеркивает особую актуальность и первоочередную необходимость разработки проблемы острого ишемического поражения мозга.

За внешним единообразием общих клинических проявлений ишемического инсульта кроется неоднородность этиологических причин и патогенетических механизмов его развития - гетерогенность, а при тщательном рассмотрении и обусловленный ею выраженный полиморфизм клинической картины. Так, при атеротромботическом инсульте, развивающимся вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий, инфаркт связан с увеличением в размерах атеросклеротической бляшки (кровоизлияние в ее толщу, нарушение целостности ее поверхности), на которую обычно наслаиваются тромботические массы, что приводит к полному закрытию просвета сосуда или к критическому его сужению.

Окклюзия артерии, как правило интракраниальной, имеет место при тромбоэмболическом инсульте. В качестве эмболов может выступать не только тромб, ассоциированный с атеросклеротической бляшкой, но и ее фрагменты (артерио-артериальная эмболия). Зачастую источником тромбоэмболии являются изменения в полостях или клапанном аппарате сердца (кардиоцеребральная эмболия.

В развитии гемодинамического инсульта значительная роль принадлежит как изменениям магистральных артерий головы и интракраниальных сосудов, так и факторам, опосредованно влияющим на мозговой кровоток, вызывающим нестабильность системной гемодинамики и последующую редукцию церебральной перфузии.

Еще одной частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные для артериальной гипертонии: плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирующий гиалиноз (гипертонический стеноз, окклюзия). В результате развивается лакунарный инсульт с характерными морфологическими, компьютерно-томографическими признаками и клиническими проявлениями.

Иногда самостоятельное значение в развитии ишемического инсульта приобретают изменения реологических свойств крови, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла (гемореологическая микроокклюзия).

Основные подтипы ишемических инсультов уточненного генеза (по данным НИИ неврологии РАМН) встречаются со следующей частотой:

• атеротромботические - 34%;

• кардиоэмболические - 22%;

• гемодинамические - 15%;

• лакунарные - 22%;

• гемореологическая микроокклюзия - 7%.

При этом атеротромботические инсульты обусловлены в 21% случаев тромбозом экстра- и/или интракраниальных сосудов, а в 13% - артерио-артериальными эмболиями, в основном из "нестабильных" атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий. Кроме того, стенозы этих артерий, как уже указывалось, являются одной из частых причин гемодинамического инсульта.

Рациональная терапия ишемического инсульта возможна лишь при уточнении ведущего механизма развития острого нарушения мозгового кровообращения у больного и максимально раннем ее начале. Это требует четко организованной системы оказания помощи больным с инсультом. Одним из основных и первостепенных принципов лечения ишемического инсульта остается этапность, предусматривающая быстрое распознавание признаков начала инсульта, его симптомов, экстренное догоспитальное вмешательство, предельно раннюю госпитализацию больного в специализированное неврологическое учреждение с палатами интенсивной терапии и/или реанимационными койками, где возможно проведение комплекса диагностических и патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, включая нейрохирургическое вмешательство, последующую реабилитацию и вторичную профилактику инсульта.

Согласно современным представлениям, инсульт следует рассматривать не как событие, а как процесс, развивающийся во времени и пространстве, с эволюцией очаговой церебральной ишемии от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга - некроза. В связи с этим получила развитие концепция "окна терапевтических возможностей" - периода времени, непосредственно следующего за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход инсульта. Основной мишенью воздействия является остающееся жизнеспособным в зоне ишемии мозговое вещество, так называемая область "ишемической полутени". Ее существование обусловлено неравномерным уменьшением церебральной перфузии в ишемическом очаге. При определенном уровне снижения мозгового кровотока достигается его критический порог, когда подавляется возможность нейронов воспроизводить электрический импульс, то есть функционирование клетки прекращается. При продолжающейся редукции кровотока достигается следующий порог, когда уже начинает нарушаться целостность нейронов. Клетки, находящиеся между этими двумя порогами, и образуют "ишемическую полутень", то есть они не функционируют, но еще остаются структурно сохранными, способными к восстановлению жизнедеятельности. Большинство исследователей, опираясь на данные позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга, ограничивают рамки "терапевтического окна" 3-6 часами. Хотя следует подчеркнуть, что столь жесткие временные границы важны на практике лишь в отношении использования строго определенных методов лечения, а понимание "терапевтического окна" как динамического процесса не лимитирует сроки терапевтического вмешательства так категорично.

Основой терапии острого ишемического инсульта, вне зависимости от его причины, являются два направления: реперфузия и нейрональная протекция. Реперфузия предусматривает восстановление кровотока в зоне ишемии. Нейрональная протекция реализуется на клеточном уровне и направлена на предотвращение гибели слабо или почти уже не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага некроза (зона "ишемической полутени"). В повседневной клинической практике решение этих задач тесно связано друг с другом и ведется параллельно.

Чрезвычайная чувствительность вещества мозга к гипоксии и гипогликемии определяет первостепенную важность реперфузии - восстановления или усиления кровотока по сосудам в области повреждения мозга. Основные перспективы достижения ранней и стойкой реперфузии в настоящее время связывают с ограничением ишемизированного участка мозга (инфаркта и зоны "ишемической полутени"), что теоретически должно улучшать выживаемость и неврологический исход. Причем чем в более ранние сроки от начала заболевания больной оказывается в соответствующем стационаре, тем более остро стоит вопрос незамедлительного выяснения конкретного механизма развития очаговой ишемии мозга. Такая экстренность объясняется весьма жесткими временными рамками для достижения эффективной рециркуляции мозга.

Поскольку около половины числа случаев всех ишемических инсультов уточненной этиологии имеет либо тромботическую, либо тромбоэмболическую природу, то очевидна попытка медикаментозного тромболизиса. Устранение или растворение (лизис) образовавшегося тромба, являющегося основным препятствием гемоциркуляции, предполагает восстановление кровоснабжения в ишемизированном участке, что служит теоретической предпосылкой целесообразности проведения тромболитической терапии. Растворение внутрисосудистых тромбов происходит под действием белка крови плазмина, который образуется в результате активации его предшественника - плазминогена под действием активаторов плазминогена. Все современные тромболитические препараты являются активаторами плазминогена. Однако по сей день нет единого мнения относительно необходимости использования тромболитиков в лечении ишемического инсульта.

Основными показаниями для проведения тромболитической терапии является временной фактор, согласно которому этот вид лечения может проводиться в пределах "окна терапевтических возможностей". Несвоевременная реканализация повышает риск реперфузионной травмы с геморрагической трансформацией ишемического очага и может привести к ухудшению исхода. Следует также иметь в виду, что миграция эмбола, вторичный тромбоз или набухание интимы в ряде случаев являются причиной невосстановления кровотока даже при раннем введении тромболитиков.

Предупреждению указанных осложнений помогут безукоризненный отбор пациентов и их детальное обследование для выяснения не только конкретного механизма развития инсульта, но и соматического статуса. Обязательным считают проведение церебральной ангиографии и компьютерной томографии головного мозга. С помощью этих методов нейровизуализации должны быть четко подтверждены закупорка экстракраниальной или крупной интракраниальной артерии, а также признаки ишемии мозга без обширного поражения, геморрагических проявлений, отсутствие масс-эффекта - компримирующего влияния на соседние участки мозга, дислокации его структур.

Противопоказания к тромболитической терапии могут быть разделены на абсолютные (внутреннее кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе или любой инсульт в предшествующие 6 месяцев, геморрагические диатезы, опухоли, травмы или операции в предшествующие 6 недель, кровотечения в предшествующие 3 месяца, артериальная гипертония с цифрами систолического артериального давления более 180 мм рт.ст. и диастолического артериального давления более 110 мм рт.ст., разрыв аорты, тяжелый перикардит, цирроз печени, выраженная диабетическая ретинопатия) и относительные (тяжелая почечная и печеночная недостаточность с коагулопатией, беременность, менструации, тромбофлебит, пункция артерии в предшествующие 2 недели).

Тромболитики последних поколений (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, проурокиназа) обладают меньшим системным тромболитическим и антикоагулянтным эффектом, что существенно снижает риск генерализованной гипокоагуляции и геморрагии. Согласно рекомендациям Европейской инициативной группы по проблеме инсульта (2004) показано введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в течение первых 3 часов внутривенно в дозе 0,9 мг/кг массы тела при максимальной дозе не более 90 мг, причем 10% дозы - струйно, далее капельно в течение 60 минут; в период от 3 до 6 часов эти мероприятия будут иметь меньший эффект; в течение первых 6 часов внутриартериально проурокиназы при острой окклюзии сонной артерии; в течение первых 6-12 часов внутриартериально 1,5 млн единиц урокиназы или до 50 мг rUPA при острой окклюзии основной артерии. Из-за большого количества геморрагических осложнений признано противопоказанным внутривенное ведение стрептокиназы пациентам с ишемическими инсультами. При отсутствии информации о точном времени возникновения неврологической симптоматики назначение тромболитических препаратов исключено.

Важным вопросом медикаментозного тромболизиса является способ введения препарата. Внутривенное капельное введение сопряжено с применением относительно больших доз тромболитиков и длительной их интервенцией в условиях уже существующей дисфункции сосудистого эндотелия у больных с нарушениями мозгового кровообращения, что создает угрозу усугубления повреждения сосудистой стенки. Внедрение в клиническую практику новейших диагностических и лечебных методик позволяет обеспечить селективное введение препарата через катетер непосредственно к месту закупорки мозгового сосуда, тем самым увеличивая процент успешного восстановления кровотока.

При оценке эффективности реперфузионной терапии необходимо учитывать, что медикаментозный тромболизис - это симптоматическое лечение, не устраняющее причин тромбообразования (атеросклероз с наличием стенозирующей просвет бляшки, деформация сосуда при артериальной гипертонии, протромботическое состояние крови и т.д.). Профилактика ретромбоза достигается назначением антикоагулянтов, сначала прямого, а затем непрямого действия, и антиагрегантов как блокаторов пускового тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза. Указанные требования ограничивают использование тромболитиков пределами учреждений, обладающих необходимым медицинским оборудованием и опытом их применения и выдвигают проблему ранней диагностики инсульта и срочной госпитализации больного в специализированные медицинские центры. Лишь 1-2% из числа нуждающихся в подобной терапии получают её, хотя даже при соблюдении трехчасового диапазона "окна терапевтических возможностей" этот показатель может достигать 5-10%.

Неотступного внимания на протяжении всего острого периода инсульта требует состояние системы гемостаза, а также реологических свойств крови. Следует особо подчеркнуть, что нарушения в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза являются универсальным механизмом церебральной гипоперфузии в той или иной степени практически при всех подтипах ишемического инсульта, вызывая гиперкоагуляцию (с последующей дискоагуляцией в виде ДВС-синдрома, особенно при тяжелых формах острых нарушений мозгового кровообращения) и расстройства гемоциркуляции как на микро-, так и на макроциркуляторном уровне. Более того, при ишемическом инсульте по типу гемореологической микроокклюзии эти нарушения (гиперфибриногенемия, повышение вязкости крови, увеличение агрегационной активности форменных элементов крови, снижение антиагрегационного потенциала сосудистой стенки) играют ведущую роль при формировании очагового поражения мозга. В связи с этим комплекс реперфузионных мероприятий, рекомендуемый больным с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, включает антитромботическую гемокоррекцию, целью которой является нормализация гемореологических и гемостатических свойств и функционального антитромботического резерва сосудистой стенки с помощью антикоагулянтов, антиагрегантов, гемодилюции, вазоактивных средств, ангиопротекторов и др., не исключаются также экстракорпоральные и гравитационные методы (лазерное облучение крови, цито- и плазмаферез и др.).

Внедрение терапевтических алгоритмов с использованием соответствующих лабораторно-диагностических тестов контроля показателей гемореологии и гемостаза увеличивает специфичность и адресность гемокорректорных мероприятий.

У больных с окклюзионным инфарктом мозга, не подлежащих тромболитической терапии (в силу позднего поступления либо при наличии противопоказаний), особенно в условиях нарастания первичного неврологического дефицита может быть начато лечение антикоагулянтами.

Антикоагулянты - это препараты, вмешивающиеся в каскад свертывания крови и препятствующие чрезмерному образованию сгустков фибрина. Антикоагулянты подразделяют на прямые и непрямые (оральные). Антитромботический эффект прямых антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, эноксапарин и др.) связан с прямым действием на систему свертывания крови за счет образования неактивных комплексов со многими факторами гемокоагуляции, причем общим свойством их является способность тормозить ферментативную активность тромбина. В связи с этим к прямым антикоагулянтам относятся препараты, инактивирующие тромбин, - гепарин (обычный, нефракционированный и фракционированный, низкомолекулярный) и гепариноиды.

Во избежание значительных осложнений при гепаринотерапии осуществляется лабораторный контроль за основными параметрами коагулограммы, однако наибольшую информативность имеет -активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Считается, что терапевтическая эффективность гепарина достигается при увеличении исходного АЧТВ в 1,5-2,5 раза.

Предпочтение следует отдавать гепаринам с низким молекулярным весом (ГНМВ). Низкомолекулярные гепарины обладают: 1) лучшей биодоступностью небольших доз и быстрой всасываемостью из подкожных депо; 2) более предсказуемым антикоагулянтным действием; 3) отсутствием необходимости в регулярном лабораторном контроле лечения; 4) устойчивостью к подавляющему действию активированных тромбоцитов и отсутствием связывания с эндотелиальными клетками и плазменными белками, что обеспечивает пролонгирование эффекта; 5) меньшей частотой геморрагических осложнений; 6) возможностью подкожного введения 1-2 раза в сутки. Кроме того, выведение в основном почками, меньшая гепаринрезистентность и меньшая частота развития тромбоцитопений обусловливают несомненное преимущество ГНМВ перед обычным гепарином.

Проведение гепаринотерапии в стандартных дозах показано: при эмболическом инсульте с высоким риском реэмболизации; ишемических НМК вследствие коагулопатий (недостаточность протеина С, S и т.д.); травматическом повреждении, диссекции экстракраниальных артерий, экстра- или интракраниальных атеросклеротических стенозах магистральных артерий головы, сопровождающихся ангионеврологической симптоматикой; при хирургических вмешательствах на магистральных артериях головы.

Всем лежачим больным с НМК для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется применение гепарина в малых дозах или ГНМВ в эквивалентной дозе. Имеются данные о том, что к концу 6-го месяца после инсульта число умерших больных или больных, нуждающихся в постороннем уходе, среди лиц, получавших плацебо, было на 20% выше, чем среди лиц, получавших высокие дозы фраксипарина. Наиболее оптимальным считается назначение фраксипарина в дозе 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки в течение 14 дней.

При наличии высокого риска тромбоэмболии, особенно при наличии кардиальной патологии (мерцательная аритмия, клапанная патология), могут быть показаны антикоагулянты непрямого действия. Непрямые или пероральные антикоагулянты - это препараты, непосредственно влияющие на образование факторов свертывания крови в печени путем ингибирования эпоксидредуктазы витамина К. К пероральным антикоагулянтам относят производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин, неодикумарин, синкумар, аценокумарол).

Дозы препаратов, обеспечивающие максимальную эффективность, в большой мере зависят от индивидуальной чувствительности больного и сопутствующей терапии. В связи с этим в качестве контроля проводимой терапии используется протромбиновый тест международного нормализованного отношения - MHO или INR (International Normalization Ratio).

При назначении пероральных антикоагулянтов пациентам с мерцательной аритмией, перенесшим инсульт, а также больным с верифицированным кардиоэмболическим генезом инсульта рекомендуется доза, поддерживающая MHO на уровне 2,0-3,0). Всем лицам, перенесшим операции с протезированием клапанов сердца, рекомендовано поддержание MHO на более высоком уровне - 3-4.

Лечение непрямыми антикоагулянтами надо начинать параллельно с гепаринотерапией (варфарин с 2,5 мг/сут, при отсутствии кардиальной патологии - фенилин 0,03 г/сут), причем гепаринотерапию необходимо продолжить в течение минимум 4 дней. По достижении необходимых значений MHO гепарин отменяют, но не ранее чем через 4 дня. В случае необходимости

Замены фенилина на варфарин также придерживаются поэтапного перехода, а затем поддерживают дозу варфарина в соответствии с рекомендуемым уровнем MHO. Нужно отметить, что у пожилых больных увеличивается чувствительность к варфарину, в связи с чем оптимальный терапевтический эффект может быть достигнут при меньших значениях MHO во избежание геморрагических осложнений.

Гепариноиды - двухкомпонентные препараты, содержащие быструю фракцию гепарина и дерматана сульфата, обладают комплексным антикоагулянтным действием. Двойной механизм антитромботического действия гепариноидов (сулодексид и данапароид) заключается в замедлении образования тромбина путем воздействия на фактор Ха и другие сериновые протеазы при участии антитромбина III (фракция гепарина), а также в нейтрализации активности этих протеаз и инактивировании уже связанного тромбина при участии ко-фактора гепарина II (фракция дерматана сульфата). Особенностью действия сулодексида является гиполипидемический, антиатерогенный эффект, присущий всем гепаринам, который потенцирует улучшение реологических свойств крови (улучшение пластичности мембран клеток крови, уменьшение вязкости крови за счет уменьшения концентрации фибриногена в плазме крови). В острый период ишемического инсульта назначают внутривенно или внутримышечно 600 липопротеинлипазовысвобождающих единиц (ЛЕ) - по 1 ампуле 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 5-10 дней, затем по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 25-30 дней.

Учитывая ключевую роль дисфункции кровяных пластинок в патогенезе цереброваскулярных расстройств, антитромбоцитарная терапия является наиболее важной составляющей основных реперфузионных мероприятий при ишемических НМК. По существу, в последние десятилетия сформировалось новое направление фармакологической коррекции сосудистых заболеваний мозга, основанное на регуляции многогранных свойств тромбоцитов. Основной целью этого вмешательства является прекращение тромбообразования на стадии формирования тромбоцитарных агрегатов.

Антиагрегантная терапия как составная часть реперфузионной терапии должна начинаться максимально рано, в том числе в первые 48 часов НМК, и проводиться долговременно. Оценивая наиболее приемлемые на сегодняшний день лекарственные формы путем сопоставительного анализа эффективности, безопасности, стоимости и удобства, можно сделать вывод. Что применение аспирина в малых дозах является наиболее рекомендуемым для лечения и профилактики ишемических НМК. Доза аспирина назначается из расчета 1мг/кг массы тела больного, то есть суточная доза обычно составляет 75-100 мг. Антиагрегационный эффект развивается уже в первые часы после приема препарата. В вопросах выбора оптимальных суточных дозировок АСК немаловажную роль играют побочные эффекты аспирина. Выраженность наиболее частых гастроинтестинальных осложнений напрямую зависит от суточной дозы. Для устранения этого неблагоприятного действия АСК предложены её лекарственные формы с растворимой оболочкой (тромбо АСС, кардиоаспирин и др.), однако и они не решают полностью эту проблему. Новый комплексный препарат кардиомагнил, представляющий собой сочетание АСК (75 мг или 150 мг) и антацида гидроксида магния (10,5 мг и 21 мг, соответственно), защищающего слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, может иметь определенные преимущества.

При планировании реперфузионных мероприятий следует воздержаться от назначения аспирина перед тромболитической терапией и рекомендовать его прием лишь по истечении 24 часов после её проведения.

Использование так называемых альтернативных антиагрегантов - дипиридамола 75 мг 3-4 раза в день), тиклида (250 мг 2 раза в день) и клопидогрела (75 мг однократно в сутки) можно рекомендовать как в случае недостаточной эффективности АСК, так и при наличии противопоказаний к её применению. Полноценный антиагрегационный эффект тиенопиридинов (клопидогрел и тиклид) наступает спустя несколько дней, поэтому в стандарных дозах они не подходят для экстренной коррекции тромбоцитарных нарушений. В ургентных случаях они могут быть назначены после "нагрузочных" доз - тиклид 500 мг 2 раза в день в течение 2 суток, а клопидогрел - 300 мг 1 раз в день в течение суток. При этом наиболее эффективным современным антиагрегантом для лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний, по заключению большинства экспериментальных и клинических исследований, является клопидогрел. Следует иметь в виду, что у части пациентов может существовать резистентность к некоторым препаратам, в том числе к аспирину. В связи с этим оптимизация антиагрегантной терапии на первых этапах должна предполагать лабораторный мониторинг агрегатограммы и коагулограммы каждые 5-7 дней. Это позволит определить индивидуальную чувствительность пациента к конкретному средству и своевременно провести замену препарата.

При отсутствующем или недостаточном клиническом эффекте монотерапии, подтвержденном лабораторными исследованиями, целесообразно назначение комплексного лечения препаратами с различными механизмами антиагрегации. Наиболее рекомендуемые на сегодняшний день сочетания - аспирин 75 мг + клопидогрел 75 мг один раз в сутки; аспирин 25 мг + дипиридамол 200 мг 2 раза в сутки.

Если и в этом случае не удается добиться желаемого антитромбоцитарного эффекта, можно прибегнуть к дополнительному назначению курса препаратов мембранотропного действия. К последним относится отечественный препарат эйконол, содержащий (-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Его применение в дозе 450 мг 3 раза в день в течение 2-3 месяцев способствует восстановлению адекватной антиагрегантной реакции.

Улучшению церебральной перфузии способствует и применение вазоактивных препаратов, воздействующих преимущественно на микроциркуляторное русло: ингибиторов фосфодиэстеразы (эуфиллин, кавинтон, винпоцетин, пентоксифиллин и др.); блокаторов кальциевых каналов (циннаризин, стугерон, нимодипин и др.), блокаторов (2-адренорецепторов (ницерголин, сермион и др.). В остром периоде ишемического инсульта 10-дневный курс внутривенных инфузий кавинтона в дозе 20 мг на 250 мл физиологического раствора, а затем - по 15-30 мг препарата (по 1-2 таблетке 3 раза в день) в течение 20-30 дней наряду с улучшением микроциркуляторных характеристик крови приводит к одновременному возрастанию антитромбогенного потенциала сосудистой стенки посредством интенсификации выработки эндогенных простаноидов.

Поскольку реологические свойства крови определяются не только агрегационной способностью клеток, но и вязкостью крови, уровнем фибриногена и гематокрита, это обусловливает применение гемодилюции в терапии ишемического инсульта. В настоящее время в основном используется изоволемическая гемодилюция с применением низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин 10 мл/кг массы тела в сутки). Если она приводит к снижению уровня гематокрита на 15% и более, то происходят уменьшение вязкости крови и улучшение мозгового кровотока. Критерием адекватности гемодилюции считают уровень гематокрита 30-40% на фоне гемореологической стабильности.

Нередко при ишемических инсультах наряду с гемодилюцией в случаях с верифицированным дефицитом тех или иных факторов крови - врожденный или ятрогенный (при длительной гепаринотерапии) дефицит антитромбина III, дефицит протеинов С и S, гипо- или афибриногенемия и др., проводится заместительная терапия путем введения свежезамороженной плазмы, её составных частей или синтетических аналогов.

Гемодинамический инсульт, который развивается по механизму сосудистой мозговой недостаточности из-за внезапно возникшего уменьшения кровотока по стенозированному сосуду в условиях изменения общей гемодинамики (например, при резком снижении артериального давления, нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности и др.), требует принципиально иной медицинской тактики. Предпочтение отдают препаратам, восстанавливающим и поддерживающим системную гемодинамику (вазопрессорные и кардиотонические препараты, низкомолекулярные декстраны, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, вплоть до постановки временного искусственного водителя ритма). Очевидно, что больные, имеющие кардиальную патологию, послужившую причиной развития НМК, подлежат совместному ведению ангионевролога и терапевта-кардиолога.

В особом подходе нуждаются пациенты с лакунарным инсультом на фоне артериальной гипертонии. Основная задача в данном случае состоит в поддержании оптимального АД, нормализации микроциркуляции, гемокоагуляции и реологических свойств крови (низкомолекулярные декстраны, антиагреганты).

Современная стратегия лечения ишемического инсульта требует мониторирования АД. Артериальная гипертония при ОНМК может быть фоновым заболеванием или физиологической реакцией на гипоксию мозга, повышение внутричерепного давления, боль, или возникает в результате стресса, связанного с инсультом. Большинство больных не нуждаются в экстренном снижении АД. Раннее парентеральное введение гипотензивных препаратов оправдано в тех ситуациях, когда значительное повышение АД сопровождается геморрагической трансформацией инфаркта мозга. При тяжелой гипертонии, когда среднее АД превышает 130 мм рт. ст., снижать его следует осторожно на 15-20% от исходных величин, чтобы избежать возможной относительной артериальной гипотонии, что в условиях нарушенной ауторегуляции церебральной гемодинамики может вызвать снижение перфузионного давления и дальнейшее ухудшение неврологического статуса. Предпочтительно применять ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл), блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, кандесартан), антагонисты кальция (нимодипин, никардипин, адалат-ретард). Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия, причем желаемый эффект достигается постепенно в течение 2-3 недель.

Помимо подбора адекватной базисной антигипертензивной терапии, в качестве неотложных мероприятий в случае неожиданного значительного повышения АД, рекомендуется прием под язык одного из следующих препаратов: клофелин (0,000075 г), коринфар (0,01 г) или капотен (0,025 г). В экстренных случаях возможно назначение нитропруссида натрия, который используют для длительного управляемого снижения АД при внутривенном введении препарата через инфузомат. После прекращения инфузии цифры АД возвращаются к исходным по прошествии нескольких минут.

Артериальная гипотония у больных с ишемическим инсультом обычно связана с гиповолемией либо со снижением сердечного выброса. Не исключена и возможность ятрогенной гипотензии из-за неадекватного объема антигипертензивной терапии, в этом случае уменьшение дозы препаратов приводит к восстановлению АД. Для повышения АД в иных случаях назначают вазопрессорные средства и проводят внутривенную инфузию объемвозмещающих жидкостей под контролем центрального венозного давления. Столь же тщательно следует контролировать уровень гликемии, электролитов и осмолярности плазмы, поскольку дифференцированное лечение ишемического инсульта может быть успешным лишь при условии сохранного гомеостаза.

Тогда как восстановление церебральной гемоциркуляции сопряжено с определенным временным интервалом развития ишемического инсульта, метод нейропротекции не имеет подобного ограничения. Напротив, механизмы реперфузионного повреждения мозга сходны с таковыми при ишемии, что предопределяет не только раннее начало, но и непрерывность и длительность применения средств, обладающих цитопротективными свойствами. Сложность и многоплановость ишемического повреждения ткани мозга, равно как и реперфузионной травмы, определяет большое разнообразие методов нейропротекции. Так, показана повреждающая роль глутамата, вызывающего нарушения ионного гомеостаза и прежде всего внутриклеточного обмена кальция, свободных радикалов, оксида азота, эйкозаноидов, образующихся и накапливающихся в зоне ишемии вследствие активации перекисного окисления липидов, цитокинов, различных нейротрансмиттеров, медиаторов воспаления.

Соответственно, выделяют группы препаратов, оказывающих нейропротективный эффект: 1) антагонисты глутамата и различных модуляторных участков глутаматных рецепторов (глицин, рилузол, лубелузол); 2) антагонисты кальция (нимодипин); 3) антиоксиданты и их предшественники (мексидол, эмоксипин, альфа-токоферол, карнозин, милдронат и др.); 4) ингибиторы ферментов (аллопуринол, тормозящий активность ксантинолоксидазы, депренил - ингибитор МАО-В, нитро-L-аргинин - блокатор NO-синтетазы); 5) энергокорректоры (реамберин, цитофлавин). Некоторые из перечисленных веществ, прежде всего антагонисты глутамата и глутаматных рецепторов, в настоящее время еще проходят клинические испытания или используются в эксперименте, другие (глицин, мексидол, милдронат, альфа-токоферол) широко применяются для лечения больных с ишемическим инсультом.

Особая значимость перекисного окисления и гидролиза фосфолипидов клеточных мембран диктует включение в комплекс нейропротекции препаратов, ингибирующих свободнорадикальные процессы. Мексидол является мембранопротектором, обладающим антиоксидантным, антигипоксантым, ноотропным и стресс-протективным действием. При ишемических НМК его назначают в первые 2-4 дня в дозе 200-300 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно, затем внутримышечно по 100 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней. Возможно длительное продолжение лечения таблетированной формой по 125 мг 3-4 раза в день.

Важным направлением нейропротективной терапии считается применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами (церебролизин, семакс). Использование церебролизина при острой церебральной ишемии способствует лучшему выживанию нейронов в зоне "ишемической полутени" и торможению отсроченной гибели нейронов. Оптимальной суточной дозой препарата у больных с ишемическим инсультом считается: при средней тяжести заболевания - 10 мл, при тяжелых инсультах - 20 мл внутривенно капельно в течение 7-10 дней с возможным продолжением курса в виде внутримышечных инъекций по 5 мл до 21 суток заболевания. Семакс назначается при инсультах средней тяжести в дозе 12 мг в сутки, при тяжелых инсультах 18 мг в сутки интраназально. Определенное защитное действие на клетки мозга оказывают ноотропы (адекватная суточная доза ноотропила в острейший период инсульта достигает 12 г) и препараты, влияющие на процесс тканевого дыхания (инозие-F, рибоксин, цитохром С, цито-мак).

Одним из высокоэффективных антиоксидантов, способствующих активации церебральных и мультиорганных реституционных механизмов, является актовегин. Помимо неорганических электролитов и других микроэлементов он содержит 30% органических веществ. Магний, являющийся каталитическим центром многих нейропептидов, входит в актовегин в качестве каталитического центра. Актовегин применяется в виде внутривенных инфузий (250-500 мл 10-20-проц. раствора на инфузию, 10-20 инфузий на курс), либо в виде внутривенных или внутримышечных инъекций по 2-5 мл (10-20 инъекций) либо внутрь по 200-400 мг 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Сочетанное проведение вазоактивной и метаболической терапии облегчается наличием комбинированных препаратов (инстенон, винпотропил, фезам). Инстенон, содержащий этофиллин, этамиван и гексобендин, обладает свойствами активации кровообращения и метаболизма головного мозга. При ишемических НМК назначается по 2,0 мл внутривенно капельно 1-3 раза в сутки в течение 3-5 дней, далее по 2 драже 2-3 раза в день в течение 3-6 недель.

Нейропротекция в более широком смысле напрямую связана с восстановлением и поддержанием гомеостаза на системном уровне. При инсульте как при ургентном стрессовом состоянии нарушаются процессы ауторегуляции, включаются патологические механизмы, усугубляющие нарушение функционирования органов и систем: развиваются гипоксия, гипоксемия, гипергликемия, водно-электролитный дисбаланс, гемодинамическая нестабильность, гемостатическая активация, которые могут привести к увеличению размеров ишемического повреждения мозга и ухудшить исход, что, естественно, требует постоянного контроля и неотложной коррекции.

Ишемический инсульт на определенном этапе своего развития сопровождается выраженным отеком мозга, поэтому особого обсуждения заслуживает целесообразность включения в схему его лечения диуретиков типа фуросемида. Необходимо учесть, что максимального развития отек мозга достигает на 3-5-й день заболевания, в первые сутки он обычно не проявляется, за исключением обширных инфарктов мозжечка и обширных полушарных поражений, распространяющихся на несколько долей мозга. В связи с этим назначение фуросемида всем больным с ишемическим инсультом, особенно в первые часы и сутки явно не оправданно. Более того, у больных с ОНМК, как правило, отмечается тенденция к гиповолемии, что также является противопоказанием к назначению диуретика. И наконец, установлено повышение прокоагулянтного потенциала сосудистой стенки под влиянием этого препарата, вследствие чего возможна дальнейшая декомпенсация гемодинамики на микроциркуляторном уровне. Эффективность кортикостероидов в обычных и больших дозах при цитотоксическом отеке также не доказана. Более широкое использование для этой цели получили маннитол и глицерол, хотя их действенность также вызывает сомнение. Для купирования отека мозга наиболее эффективным считают применение гипервентиляции, действие которой начинается почти немедленно, причем уменьшение рСО2 на 5-10% снижает внутричерепное давление на 25-30%. При наличии гидроцефалии вследствие сдавления ликворных путей проводят дренаж спинномозговой жидкости через внутрижелудочковый катетер, а при инфаркте мозжечка - вентрикулостомию и субокципитальную декомпрессивную краниотомию. В данном случае своевременное нейрохирургическое вмешательство не просто обеспечивает положительную динамику заболевания, но нередко спасает жизнь больного.

Таким образом, принципы современной терапии ишемического инсульта требуют предельно ранней диагностики ведущего механизма ишемического повреждения мозга, экстренной госпитализации больного в специализированное медицинское учреждение для своевременного проведения целесообразной и патогенетически оправданной терапии. Подобный подход повышает вероятность адекватной реперфузии ишемизированной зоны мозга и оптимальную нейропротекцию. Только в этом случае можно надеяться на максимальное ограничение зоны структурных поражений мозга, наилучший функциональный исход и в итоге - уменьшение степени инвалидизации больного. Кроме того, именно на этих принципах базируется профилактика повторных НМК, механизмы которых, как правило, идентичны с первичным инсультом.

Зинаида СУСЛИНА,

директор НИИ неврологии РАМН,

профессор.