Система, которая забыла о своем назначении

Создание уникальной специализированной службы борьбы со СПИДом в России в условиях, когда счет числа ВИЧ-инфицированных граждан велся на десятки, стало советским ответом на эпидемию ВИЧ/СПИДа. Наши организаторы здравоохранения, часто цитировавшие слова Н.Пирогова "Будущее принадлежит медицине предупредительной", попытались воплотить этот лозунг в жизнь и предотвратить развитие эпидемии ВИЧ/СПИДа. Что же из этого получилось?

Элитный корпус

Первоочередной задачей, которую пришлось решать государству и новой службе, стала организация лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Для этого нужно было создать российские тест-системы, разработать современную диагностическую аппаратуру, подготовить кадры врачей-лаборантов и создать сеть лабораторий для диагностики ВИЧ/СПИДа. Для решения этих масштабных задач создали Научно-медицинский центр по профилактике и борьбе со СПИДом, республиканские и региональные центры при крупных медицинских научно-исследовательских институтах, которые координировали деятельность областных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Областные центры, как правило, создавались на базе медицинских учреждений, имеющих серологические лаборатории (кожно-венерологические диспансеры и станции переливания крови).

На первом этапе решался вопрос, кто должен руководить борьбой со СПИДом. Задача немаловажная, поскольку эта работа предполагала возможность распоряжаться достаточно большими (даже по масштабам СССР) ресурсами. Для руководства в структуре союзного Министерства здравоохранения был создан отдел профилактики СПИДа, а "под крылом" санитарно-эпидемиологической службы - Научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Созданные на базе медицинских учреждений центры, получив самостоятельность, подчинялись управлениям здравоохранения, а отчитывались за свою работу перед отделами особо опасных инфекций областных санитарно-эпидемиологических станций и вышестоящими центрами. Как правило, во главе областных центров встали специалисты, вышедшие из санитарно-эпидемиологической службы. Дальнейшее развитие службы во многом было предопределено этим обстоятельством: вторым после лабораторной диагностики приоритетом деятельности центров стал эпидемиологический надзор с его неизбежными атрибутами - эпидемиологическим расследованием и регистрацией случаев ВИЧ-инфекции. Эти эпидемиологические расследования приводили к настоящим трагедиям для людей, инфицированных ВИЧ, поскольку в условиях их проведения сохранить тайну диагноза было практически невозможно.

В итоге в России с великодержавным размахом был создан элитный корпус в медицине, должностные оклады сотрудников центров по профилактике и борьбе со СПИДом усилили должностными надбавками "за вредность", сначала в размере 60%, затем 80%. В зависимости от расторопности главных врачей центров увеличивалась и продолжительность отпуска сотрудников.

Увеличение размеров должностных окладов сотрудников центров, сделавших эту работу привлекательной для специалистов, обосновывалось сначала необходимостью привлечения специалистов и "профессиональным риском заражения ВИЧ", в дальнейшем - "сгоранием" сотрудников в результате "больших психологических нагрузок".

Службе борьбы со СПИДом приходилось выживать. Никак не сбывающиеся прогнозы о неизбежной эпидемии ВИЧ/СПИДа и большие затраты на содержание центров в регионах приводили к резонному вопросу: "Нужна ли она?" Складывалась парадоксальная ситуация, когда сотрудники центров радовались не отсутствию случаев заболевания, а их регистрации. В таких условиях главные врачи пошли по логичному пути расширения функций этих медицинских учреждений, а именно развития института больничных эпидемиологов и расширения сферы интересов центров на другие инфекционные заболевания (если главный врач был эпидемиологом) или усиления клинической базы (если главный врач был клиницистом). И те, и другие развивали платные услуги, поскольку эту возможность предоставляло наличие современной диагностической базы. В итоге центры получили добавку к своему названию - "и другими инфекционными заболеваниями".

Миф о массовых обследованиях

Платные услуги в начале 90-х годов с их неустроенностью, безденежьем, дефицитом стали хорошим подспорьем для сотрудников этих медицинских учреждений, поскольку позволяли зарабатывать дополнительные средства. Правда, не всем: плодами платных медицинских услуг пользовались прежде всего администрация и сотрудники лабораторий, а также врачи-клиницисты. Черной костью стали эпидемиологи и немедицинский персонал центров, которые находились в стороне от пирога платных медицинских услуг. Именно в это время развития бригадного подряда и надбавок за "интенсивность" в диагностических лабораториях, когда можно было получать тройную зарплату за работу в течение фиксированного рабочего дня, выпустили из бутылки джинна, который был назван "необоснованные обследования населения на ВИЧ".

Поскольку заработная плата большинства сотрудников центров напрямую зависела от объема выполняемых исследований, стал культивироваться миф о том, что массовые обследования способны сдержать развитие эпидемии ВИЧ/СПИДа. В них были заинтересованы и крупнейшие производители диагностических тест-систем. Много говорилось о "бесплатности" для регионов диагностических обследований (поставки тест-систем финансировались из федерального бюджета). На самом деле местные бюджеты несли непомерную и необоснованную нагрузку при проведении этих "профилактических мероприятий", поскольку оборудование, заработная плата, расходные материалы финансировались именно на местах. Эти деньги, очевидно, могли бы использоваться более эффективно, если бы во внимание принимался такой показатель, как достижение результата.

В условиях борьбы за собственное существование большинство центров забыло о том, для чего, собственно, они были созданы. В зависимости от программы, изначально заложенной руководителями этих медицинских учреждений, они стали напоминать или мини-санэпидстанцию, или специализированную поликлинику. Первая модель, на мой взгляд, оказалась более выигрышной, поскольку подразумевала создание хотя и не слишком эффективной, но все же системы профилактики (врачи-клиницисты к профилактической работе всегда относились с некоторым пренебрежением). Кроме того, положительную роль сыграло и создание службы госпитальных эпидемиологов в системе здравоохранения, которая стала работать во взаимодействии с центрами по профилактике и борьбе со СПИДом и учреждениями госсанэпиднадзора.

Вторая модель оказала неблагоприятное воздействие на дальнейшее развитие центров и работу с ВИЧ-инфицированными. В развитии клинической базы центров видели выход как руководители органов здравоохранения (казалось, это будет дешевле и спокойнее), так и руководители самих центров, поскольку наличие коек для лечения больных, как и поликлинической базы, вело к автоматическому повышению категории лечебного учреждения и, как следствие, повышению оклада руководителя.

Это было удобно и врачам общей лечебной сети, изрядно запуганным мифом о чрезвычайной опасности вируса иммунодефицита человека. Раньше ВИЧ-инфицированным часто отказывали в помощи под предлогом "я надбавку за вредность не получаю", а теперь могли сослаться на существование специализированной службы и направить пациента с острой зубной болью в областной Центр по профилактике и борьбе со СПИДом.

Идеология снижения вреда

Практически до начала бурного роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России использовался тезис, что создание специализированной службы борьбы со СПИДом стало гарантом сдерживания эпидемии ВИЧ/СПИДа в нашей стране. Эту позицию не могла поколебать даже информация о катастрофическом развитии эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине, которая выстраивала систему противодействия ей, ничем не отличавшуюся от российской. Эксперты международных организаций, крайне обеспокоенных развитием эпидемии в Восточной Европе, предложили подходы противодействия ей среди наркозависимых, отлично зарекомендовавшие себя на Западе, прежде всего идеологию снижения вреда (СВ). Эти подходы провозгласили Ж.-П.Грунд и Л.Ходакевич на международной конференции "СПИД, рак и родственные проблемы" в С.-Петербурге в 1996 г. По злой иронии, главным врачам центров по профилактике и борьбе со СПИДом России тогда было не рекомендовано принимать участие в этой конференции.

Только в 1998 г. Министерство здравоохранения России открыло дорогу для программ СВ. Это был мужественный шаг, поскольку начало масштабной работы, имевшей результатом развертывание при поддержке Фонда Сороса более 40 проектов снижения вреда в российских городах, по времени совпало с волной антинаркотической истерии на национальном уровне.

Международные доноры, финансируя пилотные программы СВ в России, не вполне отчетливо представляли, что многие чиновники эти средства будут рассматривать всего лишь как добавку к бюджету центров по профилактике и борьбе со СПИДом, которого уже не хватало для их содержания. После 3-4 лет финансирования данных программ в России стало очевидным, что многие проекты СВ здесь работают неэффективно, их руководители не принимают роль наркозависимых в их развитии. Во многих центрах к сотрудникам, которые получают зарплату по проекту, складывается неприязненное отношение.

Закономерным результатом этих процессов стали следующие реалии.

1. Программы снижения вреда не рассматриваются большинством руководителей центров в качестве неотъемлемой части программ борьбы со СПИДом. Это, в свою очередь, является препятствием для корректирования федеральной программы с учетом изменившейся эпидемиологической ситуации.

2. Центрам, в силу обстоятельств, существовавших во время их становления, не удалось добиться интеграции проблемы ВИЧ/СПИДа в общую лечебную сеть. Взяв на себя функции специализированного лечебного учреждения, центры столкнулись с необходимостью решать невыполнимую задачу по обеспечению оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным своими силами.

3. В условиях увеличения числа ВИЧ-инфицированных средств на диагностику, диспансерное наблюдение и их лечение уже катастрофически не хватает. Возникает конфликт интересов между пациентами, начинающими задумываться о своих правах на жизнь и здоровье, и центрами, которые обязаны обеспечить эти права, как и права на социальную и юридическую защиту. В настоящее время эта задача связана с необходимостью требовать от специалистов общей лечебной сети оказывать помощь ВИЧ-инфицированным. Второй конфликт обусловлен необходимостью выбора между корпоративными медицинскими интересами, задевающими, кроме того, интересы органов здравоохранения и региональной власти, и выполнением обязательств по лечению, взятыми на себя центрами по профилактике и борьбе со СПИДом.

4. У центров уже не остается времени на проведение самостоятельной профилактической работы. Да и необходимости в этом нет. Было бы куда более целесообразно организовывать и координировать эту работу с другими, в том числе некоммерческими, организациями.

Трансформация назрела

На мой взгляд, центры сейчас, как и прежде, работают на себя и свое существование, но не на потребности ВИЧ-инфицированных и профилактику ВИЧ/СПИДа (иначе компонент программ СВ давно был бы включен в Федеральную программу борьбы со СПИДом, а программы первичной профилактики ВИЧ/СПИДа - в программы учебных заведений). Если система центров не перестроится самостоятельно, ее вынудят это сделать, исходя из соображений логики и экономической целесообразности. Они таковы:

• лабораторная служба диагностики ВИЧ/СПИДа может существовать при любом лабораторном центре или многопрофильной больнице;

• функции лечения ВИЧ-инфицированных могут и должны возлагаться на общую лечебную сеть, ее следует оказывать в любом ЛПУ, диспансерное наблюдение за пациентами и назначение лечения может и должен проводить районный инфекционист;

• центры самостоятельно не могут обеспечить проведение профилактической работы в масштабах своего региона.

Очевидно, что, исходя из этого, центры должны трансформироваться в организационно-методические учреждения, в функции которых будут входить организация профилактической работы и обучение специалистов лечебной сети по вопросам диспансерного наблюдения и лечения ВИЧ-инфицированных. Первым, непопулярным шагом в этом процессе должно стать признание того, что риск инфицирования ВИЧ у специалистов центров (за исключением врачей-лаборантов, работающих с кровью) ничуть не выше, чем у обычных граждан и врачей всех других специальностей.

Скоро ли это произойдет и затронет ли центры реформирование системы здравоохранения? Не думаю. Обеспокоенные ситуацией по ВИЧ/СПИДу в России международные доноры вкладывают большие деньги в противодействие эпидемии. Но основными получателями этих средств становятся все те же центры, которые, как следует из сказанного выше, не в состоянии дать какой-либо положительный результат в противодействии эпидемии. Иными словами, деньги тратятся на поддержку неэффективно работающих структур, а усилия международных доноров становятся деструктивными.

Сергей ОЛЕЙНИК,

президент общественного фонда "АнтиСПИД".

Пенза.