Как выстроить вертикаль регионов

Монетизация льгот - легкая прогулка по сравнению с грядущими реформами в здравоохранении. Так оценил социальную значимость предстоящих изменений в службе охраны здоровья министр здравоохранения и социального развития России Михаил Зурабов. Что же ожидает впереди многострадальную медицинскую отрасль?

Как известно, раньше других реформ начинается модернизация обязательного медицинского страхования. На этом пути неожиданности подстерегают прежде всего губернские власти. Дело в том, что до последнего времени территориальные фонды были подотчетны исключительно администрации региона. От былой вольницы по новому законопроекту останутся рожки да ножки. Центр предполагает перераспределить финансовые полномочия (изменить процент отчислений в пользу Федерального фонда ОМС) и выстроить вертикаль управления фондами в регионах. Как отнесутся к подобной модернизации ОМС главные врачи ЦРБ? Чего они ожидают от грядущих нововведений? Об этом корреспондент "МГ" беседует с главным врачом ЦРБ Раменского района Валерием ТОРЧИНОВЫМ.

- Валерий Урузбекович, как идет формирование медицинского округа № 4 с центром в Раменском? Удается ли выстроить окружную модель предоставления специализированной помощи в здравоохранении Московской области?

- Да, этап старта уже пройден. Мы в своей больнице продолжаем развивать специализированные отделения - нейрохирургическое, офтальмологическое, большое внимание уделяем параклинике. В других городах специализированные службы после создания медицинского округа тоже оказались под особой опекой местной власти.

Медицина не стоит на месте, не забываем о перевооружении нашей ЦРБ. Недавно купили УЗ-сканер для стационара, обслуживающий все отделения. Удачно развиваются и дистанционные методы оказания медицинской помощи. Переоснащаются не только отделения самой ЦРБ, но и ФАПы, в эти сельские медицинские пункты покупаем те небольшие приборы, которые так нужны для работы фельдшера.

Повсеместно возобновили капитальный ремонт. Например, помещение амбулатории поселка Кратово не ремонтировали 40 лет. В медицинских кабинетах не было отопления и горячей воды, протекал потолок, темноватый полуподвал "обрастал" пристройками. Здание постоянно трясло - это результат движения проносившихся неподалеку электричек... Сейчас, увидев обновленную амбулаторию, во все это трудно поверить. Теперь это светлый просторный домик, заглянув в который, одна из местных бабушек ахнула: "У вас стало так красиво, что даже страшно в обуви идти!"

Или другой адрес: быковская детская поликлиника. Ее оснастили самым современным оборудованием. После ремонта открылись и новые кабинеты - прививочный, кабинет здорового ребенка, более просторным стало отделение физиотерапии.

Все трудно перечислить, но назову еще отделение детской хирургии. Оно одним из первых в хирургическом корпусе Раменской центральной районной больницы закрылось на капитальную реконструкцию. Почти пять месяцев продолжался ремонт, но результат превзошел все ожидания. Нежно-салатовые стены, белоснежные двери, подвесные потолки с яркими светильниками. Кажется, что больничные коридоры раздвинулись и наполнились светом. В палатах новые, удобные кровати, что для лежачих пациентов особенно важно. Вместо старых оконных рам установлены современные стеклопакеты, отчего в отделении заметно потеплело.

Этапность оказания медицинской помощи в нашем районе - это не пустые слова, мы проверяем целостность цепочки, чтобы нуждающиеся в помощи незамедлительно были доставлены в нужное отделение больницы. Для экстренной помощи ЦРБ недавно приобрела новейший реанимобиль, он даже покрашен особой краской, которая светится в темноте.

- В последние годы невозможно представить деятельность отрасли без системы обязательного медицинского страхования. Она прочно влилась в здравоохранение страны. Как вы относитесь к предложениям, заложенным в новом законопроекте? Пойдет ли такая модернизация на пользу дела?

- Меня не пугает усиление влияния обязательного медицинского страхования. Одноканальная система финансирования позволила бы нам использовать механизмы экономической заинтересованности медиков в расширении ресурсосберегающих технологий и рационального использования имеющихся возможностей.

В экономическом плане в стране произошло разделение на сильные и слабые регионы. Хочет того наша власть или нет, между лидерами и отстающими образовался огромный разрыв. Регионы поставлены в разные финансовые условия. Как говорится, черной икрой себя не побалуешь, когда денег хватает только на черный хлеб. Например, в Ямало-Ненецком автономном округе в территориальном фонде образуются остатки на счетах после оплаты оказанной медицинской помощи, которые тратятся на инвестиционные программы. Другое дело Тамбовская область - там денег едва хватает на финансирование только территориальной программы. Поэтому абсолютно правильное решение - больший процент отчислений направлять в федеральный фонд, чтобы он мог выравнивать условия оказания медицинской помощи. Мы живем в единой стране, где такие условия не могут различаться в десятки раз.

Второе, полагаю, совершенно справедливое решение, - централизованно перечислять деньги за неработающее население. Ведь оплата таких взносов областной администрацией или федеральным фондом превращает их перечисление в прогнозируемый и надежный источник пополнения медицинской казны.

Как мне кажется, многие беды ОМС пришли из прошлого. Новый, перспективный механизм финансирования здравоохранения был введен в неподготовленную для этого систему отрасли. Основой для принятого в 1991 г. Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР" послужила голландская модель организации обязательного медицинского страхования. Привлекательность ее состояла в активной роли государства в формировании социально ориентированной системы. И главным направлением реформирования было уменьшение различий в общественном положении тех граждан, которые получали медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения), и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.

Но в реальности получилось так, что в России, в отличие от Голландии, подготовка к реализации закона (проработанность его норм, наличие необходимых кадров, мощная разъяснительная работа среди населения и т.д.) практически отсутствовала. Кроме того, затрудняло введение этого закона и то, что его первоначальный вариант был основан на гражданско-правовом регулировании и добровольного страхования, и обязательного. Если статьи нового закона будут носить обязательный, а не рекомендательный характер, правила игры станут неукоснительно выполнять все участники системы ОМС.

- В нашей стране здравоохранением по-прежнему "руководит" не экономика, а политика. На первый взгляд, сокращение круглосуточных стационарных отделений и маленьких больничек носит непопулярный характер. Но когда начинается подсчет затрат, дело выглядит совсем по-другому. А вы как относитесь к реструктуризации в медицинской отрасли?

- В этом вопросе нельзя применять трафаретный, стандартизированный подход. Если больница на селе и не вписывается в нормативы, рекомендуемые программой государственных гарантий, в любом случае следует еще раз внимательно проанализировать, что произойдет, если ее закроют. Не получится ли так, что после этого доступность медицинской помощи окажется под вопросом?

Мое мнение таково: в основу дальнейших мер по совершенствованию ОМС нужно поставить стандартизацию медицинской услуги. Мысль не новая, но именно отсутствие стандартизации не позволяет правильно определять стоимость программы государственных гарантий. При этом стандарт в государственной системе здравоохранения (система, финансируемая из государственных источников) должен быть гарантирован, финансово обеспечен и отвечать принципам разумной достаточности для диагностики, лечения и реабилитации. Необходимо допускать отклонения от стандарта в сторону уменьшения или увеличения и при этом разработать механизм его обоснования и документирования.

Есть еще один аспект. Сейчас модно спорить, кем должен быть главный врач - менеджером, экономистом, юристом или собственно доктором? Я думаю, он обязан проучиться по каждому разделу своей многогранной работы. И все же напомню, что можно поставить прекрасный менеджмент, уметь грамотно распорядиться финансами, проанализировать экономическую ситуацию, но, извините, если врачи неквалифицированные, толку от всего этого окажется мало. Пациенты будут умирать и от излечимых болезней. Такая клиника вряд ли завоюет добрую славу. Так что медицинская часть более важна, чем другие составляющие работы лечебного учреждения.

- Какую роль играет система обязательного медицинского страхования в организации здравоохранения Раменского района? Какие трудности она испытывает?

- Геополитическое и экономическое положение Московского региона благоприятствует решению медико-социальных задач. Территория обладает высоким научно-практическим потенциалом, развита сеть транспортного сообщения, а также сеть лечебно-профилактических учреждений, способных обеспечить жителей Московского региона квалифицированной бесплатной медицинской помощью. Но все это не сдвинется без финансирования, значительную часть которого обеспечивает обязательное медицинское страхование.

Давайте скажем честно, что любая страховая модель работает, если она наполнена финансами и превращается в фикцию, банкрота, если испытывает недостаток в денежных средствах. Для того чтобы обязательное медицинское страхование не пробуксовывало, его следует наполнить финансами. Если экономические контуры расплывчаты, то и думать о соответствии доходов и расходов незачем. Полноценный подушевой норматив финансирования здравоохранения, источники финансирования системы, термин "застрахованный гражданин" - все это требует строгой юридической проработки.

Пора отойти от оплаты медицинской помощи по посещениям, как это происходит сегодня, и внедрить оплату по законченному случаю. Надо сказать, что медицинский округ № 4 Подмосковья уже предложил свои лечебные учреждения для проведения эксперимента по такой форме оплаты труда. Тариф должен учитывать длительность пребывания пациента в стационаре, формуляр лечения, экспертизу качества оказания медицинской помощи.

Таким образом, наше предложение - не торопиться, хорошенько все проанализировать, рассмотреть позже уже исправленный и отработанный вариант подушевого финансирования.

- Удельный вес территориальной программы ОМС Московской области из года в год возрастает. И тем не менее, учитывая значительные миграционные процессы, значимой остается еще одна проблема. Как организовано медицинского обслуживания жителей Подмосковья, работающих в столице, и москвичей, работающих либо проводящих выходные дни или отпуск в области?

- Эти вопросы остро стояли несколько лет назад. До этого времени объем и условия оказания медицинской помощи жителям Москвы и Московской области регулировались заключенным в 1995 г. договором о взаимодействии между органами здравоохранения и фондами ОМС в рамках программы обязательного медицинского страхования. Все мероприятия осуществлялись на безвозмездной основе. В 2003 г. между городским и областным фондом ОМС заключено соглашение о взаиморасчетах на медицинскую помощь, оказываемую в объеме программы государственных гарантий. Оно выполняется.

Порядок оказания скорой медицинской помощи определен совместными приказами и инструкциями органов здравоохранения Москвы и Московской области.

- Валерий Урузбекович, как вы оцениваете шансы сбалансированности доходов и расходов программы оказания бесплатной медицинской помощи?

- Моя точка зрения такова: нужно оставаться реалистами, а не предаваться размышлениям исключительно по экономии бюджета. Академик РАМН Олег Щепин привел на конференции, посвященной 10-летию системы ОМС в России, данные опросов населения. Примерно половина опрошенных (49,7%) четко формулирует свое отрицательное отношение к платной медицинской помощи, мотивируя это отсутствием средств. Еще 30% готовы платить за медицинскую помощь, но исходя из определенного расчета - примерно тысяча рублей в год на члена семьи. Что значит тысяча рублей в условиях Москвы, да и большинства районов и территорий Российской Федерации? И только 20% населения сегодня могут платить за медицинскую помощь. Вот когда мы говорим о платной медицине, а сбалансированность неизбежно переведет часть медицинских услуг в платные, она должна быть ориентирована на эти 20%. И не более того. Иначе проблемы будут загоняться в тупик, а не решаться.

- К сожалению, профессия врача в последние годы теряет былой престиж, уважение в обществе, доверие к людям в белых халатах снижается. Что в данном плане может изменить медицинское страхование?

- Конечно, ответить на этот вопрос и сложно, и просто. Мы надеемся, что обязательное медицинское страхование когда-нибудь сможет обеспечить достойную заработную плату медикам.

После этого нужно продумать систему страхования врачебной ответственности. Иначе реализовать законодательство, связанное с защитой прав пациентов, окажется почти невозможно. А если такого законодательства не будет, и права пациентов в системе ОМС на получение качественной медицинской помощи тоже не удастся в должной мере обеспечить. Это взаимосвязанные процессы.

Беседу вел Алексей ПАПЫРИН.