Возвращая заблудшие души

Парадокс комбустиологов

Несколько лет назад отделение термических поражений при кемеровской городской клинической больнице № 2 получило статус областного ожогового центра. Ежегодно сюда поступает более 700 пациентов из разных уголков Кузбасса, а также из других регионов России и ближнего зарубежья.

Персонал центра, возглавляемый опытным комбустиологом Евгением Альтшулером, постоянно работает над повышением качества медицинской помощи. Центр оснащен современным оборудованием и аппаратурой. На его базе создана выездная комбустиологическая бригада, имеющая в своем арсенале все необходимое для оказания первой помощи пострадавшим. Несмотря на сложные условия работы, стабилен и высокопрофессионален состав врачебных и сестринских кадров. А тесное сотрудничество с учеными Кемеровской государственной медицинской академии позволяет специалистам центра внедрять в практику новые эффективные технологии лечения.

Сегодня комбустиологи спасают больных, тяжесть травм которых еще 2-3 года назад считалась несовместимой с жизнью. Для восстановления целостности кожных покровов пациентов они широко практикуют ауто- и гомопластику. Успешно освоили трансплантацию фибробластов, что позволило значительно уменьшить показатель смертности, особенно среди детей. Здесь уже начали использовать клеточные культуры для закрытия обширных раневых поверхностей. В 2003 г. за применение культивированных клеток человека для хирургического лечения глубоких ожогов центр был удостоен диплома 1-й степени международной медицинской выставки-ярмарки "Мединтекс".

Но вот парадокс - основные показатели, по которым оценивается работа комбустиологов (уровень инвалидизации и смертности в отделении, средняя продолжительность пребывания пациентов на койке и т.п.) остаются, как бы это помягче сказать... не блестящими. Потому что каждый десятый пациент с термическими поражениями доставляется в центр в состоянии алкогольного опьянения со всеми вытекающими отсюда медицинскими и парамедицинскими последствиями.

"Алкогольный портрет"

Комбустиологи обратили внимание на то, что большинство пострадавших с термотравмой составляют так называемые алкогольные пациенты. Оказалось, что в 80% случаев это лица трудоспособного возраста, чаще всего нигде не работающие. Мужчин среди них в 4 раза больше, чем женщин. При этом 58% проживают в коммунальных квартирах, разваливающихся частных домах, общежитиях и бараках или не имеют определенного места жительства.

Термические поражения эти люди получают при разных обстоятельствах, однако львиная их доля (90-95%) приходится на бытовую травму. Найден в неотапливаемом помещении или на улице, уснул на снегу, избит хулиганами и доставлен с черепно-мозговой травмой - таковы самые распространенные причины отморожений, удельный вес которых составляет 35-40% всей "бытовухи". Все остальное - ожоги (уснул у костра на мусорной свалке, в пьяной ссоре сосед облил бензином и поджег, опрокинул на себя кипяток, упал в емкость с горячей водой, упал на раскаленную печь...).

Утяжеление термических поражений, наметившееся в последние годы, привело к увеличению сроков лечения. Если средняя длительность пребывания больного на койке по ГКБ № 2 составила в 2003 г. 11,1 дня, то в ожоговом центре этот показатель был равен 21,4. А пациенты, доставленные в состоянии алкогольного опьянения, занимали койку 26,2 дня. Но и эти цифры, повторим, усредненные. За жизнь конкретного 28-летнего пациента, у которого во время пожара обгорело 85% площади тела, комбустиологи боролись 8 месяцев. И не спасли... От 30 до 100 суток лечились здесь еще 30 пострадавших их числа выпивох, семеро из них умерли... До 20 суток - 24 человека, половину похоронили...

Ситуация, согласитесь, неординарная. С одной стороны, на асоциальные личности расходуются колоссальные средства (в прошлом году, например, общая стоимость их лечения в Кемеровском ожоговом центре составила более 1,5 млн руб.). С другой стороны, треть их, несмотря на титанические усилия медиков, в итоге все равно умирает (летальность в этой группе в 4-4,5 раза превышает среднюю по и без того сложному отделению). А те, кто выходит из стен лечебного учреждения, нередко возвращаются сюда вновь, так и не успев принести никакой пользы обществу. Да, собственно, они и не ставят себе такую цель.

Врачи не задают себе уместный, казалось бы, вопрос: "Зачем вообще мы делаем то, что делаем?" Их долг - помогать страждущим независимо от обстоятельств их жизни. Над тем, как выправить крен непродуктивных затрат и в то же время попытаться интегрировать в общество эти заблудшие души, задумались организаторы кемеровского здравоохранения.

Под межведомственным присмотром

Задача оказалась не из легких. Да, администрация и области, и города за последние годы выполнила целый комплекс мероприятий, направленных на улучшение социального положения людей без определенного места жительства, вынужденных переселенцев, беженцев и просто тех, кто живет за чертой бедности. Повсеместно стали открываться дополнительные муниципальные приюты, дома-интернаты для одиноких и престарелых граждан, инвалидов и людей, страдающих психоневрологическими заболеваниями. Эти меры позволили сократить поступление данной категории граждан в обычные ЛПУ, но не перекрыли поток полностью: бомжей и нищих у нас все еще остается слишком много.

В Кузбассе не первый год эффективно действует многоуровневая система оказания медицинской помощи с ее маршрутами коррекции неотложных состояний - интенсивного лечения - круглосуточного пребывания - дневного стационара - стационара на дому - амбулаторного долечивания. Однако для 80% пациентов-маргиналов такая схема просто не применима. Их невозможно направить в стационар на дому, потому что дома зачастую нет и в помине, из больницы они возвращаются в подвалы и трубы теплотрасс.

Эффективность лечения во многом зависит от участия самого пациента в процессе. Это особенно важно за стенами больницы, ведь хороший уход за пострадавшими имеет огромное значение для предупреждения у них инвалидности и возможности избежать смерти. Но родственники большинства алкоголиков давным-давно отказались от них, ухаживать за ними некому, они не могут купить лекарства и даже скудно поесть. Не говоря уже о том, что у них нет средств на транспорт до поликлиники.

В результате у большинства выписанных после очень длительного пребывания в ожоговом центре все равно начинаются гнойные осложнения, образуются рубцовые контрактуры и деформации, необратимые изменения костно-суставного аппарата. И они вновь попадают на больничную койку. За этим следует еще одно длительное дорогостоящее лечение, пожизненная инвалидность или смерть...

Эта проблема и стала предметом консультаций работников управления здравоохранения Кемерова с учеными Института социально-экономических проблем здравоохранения, ведущими специалистами ожогового центра, наркологического диспансера, службы социальной защиты и правоохранительных органов. Вывод был сделан следующий: начало и завершение лечения и реабилитации пациентов с термотравмой, прежде всего "алкогольных", должно проходить исключительно в госпитальных условиях. Новая модель, совмещающая лечение и реабилитацию, будет эффективной не только с медицинской или экономической точки зрения, но и с социальной.

Воспитательное значение койки

Если коротко, смысл пилотного проекта, который кемеровчане решили "обкатать" пока только на ожоговом центре, состоит в том, чтобы заставить работать травматологическую койку одновременно в нескольких направлениях. То есть на ее основную травматологическую функцию предполагается "навесить" еще четыре дополнительные - реабилитационную, психологическую, социальную и, конечно, наркологическую.

Авторы идеи рассуждали так. Практически все пациенты с термотравмой нуждаются в длительной реабилитации под контролем специалистов. Для социально дезадаптированных людей это одна из реальных возможностей, а может быть и единственная, кардинально изменить образ жизни. Даже махровые алкоголики, попадая в комбустиологическое отделение, ведут себя иначе, чем в привычных им условиях жизни. Здесь чисто, кормят несколько раз в день, и никто их не унижает. Пока пациент лечится, он поневоле трезв. И, возможно, эта в буквальном смысле слова болевая для него ситуация - вынужденная трезвость позволят порвать асоциальные связи. Для этого именно сюда, в центр, к пациенту пригласят представителей самых разных специальностей. Реабилитологи, например, займутся восстановлением функций пораженных органов. Психологи с помощью тренингов и бесед помогут человеку адаптироваться в социуме. Социальные работники, в свою очередь, оформят необходимые документы и решат вопрос его дальнейшего устройства после выписки из стационара. Наконец, наркологи попробуют добиться его согласия полечиться от алкоголизма и проведут свой курс специфической терапии.

Таким образом, многоуровневая система оказания медицинской помощи, учтя специфику патологических состояний пациентов с термическими травмами, получит новый импульс для дальнейшего развития. А объединение усилий специалистов разного профиля для одновременного лечения нескольких видов патологии на одной больничной койке позволит более рационально использовать ресурсы здравоохранения. При этом повысится эффективность лечения и улучшится реабилитации попавших в беду людей, требующих нестандартного подхода к решению их проблем.

- Мы не ждем 100-процентной эффективности, - признается начальник Управления здравоохранения Кемерова Эдуард Шпилянский. - До нас никто такое не делал. Возможно, в ходе реализации потребуется скорректировать планируемые мероприятия. Но что необходимость действовать уже назрела, бесспорно. Внедрение новой модели оказания медицинской помощи пациентам с термотравмой позволит уменьшить инвалидизацию и значительно улучшить качество жизни. А для дезадаптированных пациентов, в том числе с алкогольной и наркозависимостью, будут предприняты реальные усилия для решения их социальных проблем. Даже если мы сумеем вернуть обществу только 10% проблемных пациентов и сделаем так, что они перестанут ложиться на одну и ту же госпитальную койку, это уже можно будет считать достижением. Мы планируем в результате отработать новую модель лечения и реабилитации пациентов с термотравмой, в том числе маргинальных, эффективную с медицинской, социальной и экономической точки зрения.

К слову сказать, потенциал для реализации новой модели в городе есть. Подтверждение тому - анкеты, которые заполнили 16 тыс. респондентов Центра социальной адаптации Кемерова (это учреждение формально принадлежит другому ведомству - социальной защиты, но работает в тесном контакте со здравоохранением). Так вот, анонимный опрос граждан, прошедших через центр за 12 лет, показал, что половина из них теоретически хотели бы изменить свою жизнь, но не знают, как это сделать. В качестве причины бездомности 24% опрошенных назвали утрату жилья, 21% - потерю работы.

Соцзащита как раз и занимается решением жилищных вопросов и трудоустройством. Но работает здешний персонал по обращаемости - человек должен прийти сюда сам, а прежде он должен вообще захотеть начать решать свои проблемы. Не исключено, что определенную часть "алкогольных пациентов" к этому подтолкнет новая инициатива медиков.

В настоящее время уже начаты капитальный ремонт и реконструкция старенького здания ожогового центра. Если пилотный проект комбустиологов оправдается, Управление здравоохранения с готовностью растиражирует опыт на другие травматологические отделения города. Ведь проблема, повторим, колоссальная. Ежегодно в ожоговый центр поступают более 700 пациентов, а за первое полугодие текущего года Кемеровская городская станция скорой помощи обслужила 94 тыс. вызовов, из них 8 тыс. - "алкогольных". Половина пьяных нуждалась в госпитализации, причем 50% из них попали в "травму"...

Валентина АКИМОВА,

соб. корр. "МГ".

Кемерово.

Фото Федора БАРАНОВА.

НА СНИМКЕ: заведующий Кемеровским ожоговым центром Евгений Альтшулер во время обхода.