Массовая инсулинофобия. Поиск виновных и наказание непричастных

Пожалуй, Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) РАМН следует поздравить с очередным достижением, которое может иметь далеко идущие последствия. Его ведущие научные сотрудники реанимировали забытый в эндокринологии жанр - неформальную рецензию на книгу. Имеется в виду опубликованная в научно-практическом журнале "Сахарный диабет" (см. № 3 за 2003 г.) рецензия на мою книгу "Массовая инсулинофобия" научных сотрудников ЭНЦ РАМН - главного диабетолога Минздрава России профессора М.Балаболкина, заместителя директора Института диабета ЭНЦ РАМН профессора М.Шестаковой, директора Института клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН, председателя Московской городской ассоциации эндокринологов, профессора Г.Мельниченко и доктора медицинских наук В.Игнаткова, который является также президентом Российской диабетической ассоциации.

Свиные или генноинженерные?

Специфичность этого события заключается в том, что рецензенты, без каких-либо реверансов, остро критикуют представленный в книге материал. Критический подход к проблеме чрезвычайно плодотворен, особенно когда анализируется ранее неизвестное уникальное явление - массовая инсулинофобия, возникшая в России и других странах СНГ.

Книга посвящена прежде всего наблюдаемому в Российской Федерации массовому отказу не только больных диабетом, но и врачей от лечения препаратами инсулина отечественного производства. Этот отказ связан с недоверием пациентов к качеству инсулина, производимого в России. Нигде и никогда в мировой диабетологической практике ранее не наблюдалось массового отказа от лечения инсулином определенного вида в том виде, с которым столкнулась диабетологическая служба России. Это явление было названо мной "массовая инсулинофобия", сокращенно МИФ. В книге рассматриваются проявления, причины и профилактика массовой инсулинофобии.

Теперь перейдем к ответу на высказанные рецензентами критические замечания, поскольку некоторые из них могут ввести читателей в заблуждение относительно моей точки зрения на проблему массовой инсулинофобии. Рецензенты полагают, что введенное мною новое понятие "массовая инсулинофобия" должно включать такие явления, как проблема позднего назначения инсулина нуждающимся больным, трудности преодоления психологического отторжения инсулинотерапии больными СД 2-го типа. Но совершенно очевидно, что упомянутые рецензентами и хорошо известные проблемы инсулинотерапии диабета не имеют отношения к массовой инсулинофобии. И с методической точки зрения, конструктивный анализ проблемы возможен лишь в том случае, если аналитик (ученый) очень четко определяет границы проблемы и не выходит при анализе за ее пределы. Именно поэтому в книге дано достаточно обстоятельное определение этого нового явления и перечислены его характерные признаки.

Массовая инсулинофобия (МИФ) - боязнь лечения определенным препаратом инсулина, сопровождаемая массовым отказом от него не только больных, но и врачей. Она вызывается научно необоснованными утверждениями, обычно авторитетных лиц, о вреде препарата, что находит эмоциональную поддержку у большого числа пациентов и врачей и, вероятно, представителей служб здравоохранения. МИФ может быть связана с одним из видов препарата инсулина (например, массовая фобия свиного инсулина в мусульманских странах или отказ от полусинтетического инсулина в пользу бактериального, и наоборот) или затрагивать только определенную группу пациентов или группу препаратов (например, больные, получающие зарубежные инсулины, могут отказываться от лечения инсулином местного производства). Кроме массовых отказов от применения препарата объективными признаками массовой лекарственной фобии являются следующие:

- необычайно высокий интерес со стороны средств массовой информации, который выражается в нагнетании необоснованных страхов, частом возвращением к теме и обсуждении проблемы с некомпетентными лицами;

- обращение общественных организаций больных к государственным органам, в средства массовой информации, к медицинской общественности с призывом прекратить производство препарата, который вызвал фобию;

- обсуждение фобии на специальных конференциях врачей и/или больных;

- выпуск по применению препарата, вызывавшего фобию, серии специальных указаний, рекомендаций врачам со стороны административных медицинских органов;

- наличие специализированных форумов в Интернете или сайтов, посвященных фобии на препарат.

МИФ удовлетворяет всем вышеперечисленным критериям одновременно. Как видно из определения, в книге не могли рассматриваться вопросы, ответы на которые ожидали увидеть рецензенты.

Их следующее критическое замечание связано с тем, что они, к сожалению, приписали мне нередко спорные точки зрения зарубежных диабетологов и научных групп об эффективности и безопасности различных видов инсулина, а также типичные заблуждения больных диабетом: "А.В. Древаль пытается доказать, что свиные инсулины (да и вообще животные инсулины) не только не хуже человеческих генноинженерных, но и существенно лучше их...", "...концепция г-на Groves и примкнувшего к нему А.В. Древаля..." и т.п. И это, несмотря на то, что после каждой цитаты приведены интернет-ссылки, а по ним можно найти полную статью цитируемого автора. Более того, в книге цитировались только те работы, которые или опубликованы в авторитетных научных журналах, или основываются на анализе патентов, как работа Groves.

В любом аналитическом исследовании просто необходимо освещать альтернативные научные точки зрения, чтобы обсуждаемая проблема стала достаточно очевидной как проблема. Но это совсем не означает, что автор обзора разделяет все цитируемые мнения. При внимательном чтении книги точка зрения автора должна была стать очевидной после раздела, в котором представлены материалы международной некоммерческой организации "Кокрановское сотрудничество" (Cochrane Collaboration). Мнение этой организации, высказываемое на основе доказательной медицины, является на сегодня для всей мировой научной общественности непререкаемым авторитетом. Представим здесь опубликованное в 2002 г. этой организацией заключение, чтобы исключить в будущем некомпетентные заявления о сравнительной эффективности различных видов инсулина.

Приводятся основные результаты исследования "Человеческий" инсулин в сравнении с животным инсулином у лиц с сахарным диабетом" (B.Richer и G.Neises.): "В 45 рандомизированных контролируемых научных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность человеческих и свиных инсулинов, приняли участие 2156 больных диабетом. Никаких различий относительно сахароснижающего эффекта или проявлений гипогликемии между свиным и человеческими инсулинами не было обнаружено. Доза инсулина и образование антител к нему существенно не зависели от того, какой инсулин получал больной - человеческий или животный. Многие ориентированные на больного показатели эффективности лечения, такие как связанное с диабетом качество жизни, или осложнения при диабете, или смертность, никогда не исследовались в высококачественных рандомизированных клинических работах, посвященных сравнительной эффективности животного и человеческого препаратов инсулина".

Итак, моя точка зрения не отличается от общепринятой в диабетологическом научном мире:

- перспективы инсулинотерапии за аналогами человеческого инсулина;

- на основании полученных надежных научных данных следует признать, что по сахароснижающему эффекту свиные инсулины не отличаются от человеческих инсулинов;

- нет научных данных, доказывающих преимущество человеческих инсулинов по сравнению со свиными (или наоборот), в плане предотвращения осложнений диабета.

Это признанные на сегодня подавляющим большинством диабетологов мира факты.

Следует заметить, что авторский коллектив рецензентов из ЭНЦ РАМН сформировался не случайно, а потому, что на работы и официальные мнения этих ученых имеются ссылки в "Массовой инсулинофобии" и, более того, в этой книге их точка зрения на практику инсулинотерапии в России подвергается критике. При этом мы расходимся всего лишь по одному аспекту проблемы - правдивости аргументов, приводимых в пользу генноинженерных инсулинов. Но, в отличие от рецензентов, я полагаю, что для обоснования своей, пусть и абсолютно верной, позиции ученый не должен использовать ложную информацию, когда вполне достаточно достоверных данных, поддерживающих адекватный взгляд на проблему. В частности, нет смысла противопоставлять эффективность препаратов свиных и генноинженерных человеческих инсулинов или полусинтетических и генноинженерных человеческих инсулинов, приписывая свиным и полусинтетическим инсулинам мифические отрицательные качества, как это делают рецензенты в своих научно-практических рекомендациях для врачей. Такая позиция не только не добавляет веса их, пусть даже правильной, точке зрения, но и абсолютно необоснованно дискредитирует другие препараты инсулина, что и провоцирует массовую фобию к ним. В связи с этим основной целью книги "Массовая инсулинофобия" было представить взвешенную, разностороннюю и, главное, объективную информацию о современных препаратах инсулина, использующихся в России, странах СНГ и других государствах.

Отечественные или импортные?

Большая часть рецензии посвящена критике разделов, касающихся отечественных инсулинов. Во-первых, авторы рецензии ставят вопрос, можно ли называть производителем лекарства российскую фирму, которая использует для его изготовления сырье зарубежной фирмы: "...на самом же деле эта фирма не является "производителем" инсулинов в прямом смысле этого слова, а является закупщиком субстанций для производства инсулина...".

Вероятно, авторам рецензии неизвестны следующие факты. Из имеющихся в аптечной сети препаратов около 70% изготовлены в России из зарубежного сырья и лишь 30% представляют собой оригинальные зарубежные препараты. Оригинальные российские лекарственные препараты созданы еще в советское время и практически все морально устарели. По оценкам фармакологов, в обозримом будущем в России не предвидится производства оригинальных современных лекарственных препаратов (по крайней мере, в эндокринологии), так как для этого у наших производителей нет соответствующих финансовых ресурсов. Общеизвестно, что основные затраты связаны не с серийным производством фармпрепарата, а с его изобретением. Поэтому фирмы-производители покрывают свои затраты за счет не серийного производства, а высокой цены оригинального препарата, который они в первые несколько лет производят исключительно на своих заводах. В связи с вышесказанным, в отличие от других производств, зарубежные производители фармпрепаратов не заинтересованы работать в России. Следовательно, на территории нашей страны не предвидится возникновение производств известных зарубежных фармпроизводителей, которые будут дешево продавать россиянам новейшие лекарственные препараты.

Таким образом, критика отечественного производителя инсулина за то, что он производит лекарство из зарубежного сырья, неконструктивна, поскольку так устроено современное производство в России практически всех современных лекарственных препаратов. Более того, оно останется таким и в обозримом будущем.

Значительная часть рецензии посвящена обсуждению контроля качества российских инсулинов. С учетом тематики книги эту проблему никак нельзя было обойти стороной, так как именно неуверенность больных диабетом в качестве отечественных инсулинов, с одной стороны, и очевидные недостатки контроля качества лекарств в России, с другой, способствовали развитию массовой инсулинофобии. В книге предлагается ряд принципиально новых и практически реализуемых подходов постоянного контроля качества сырья, закупаемого за рубежом для производства инсулина. В частности, затронутому в рецензии вопросу о контрабанде лекарственного сырья в ней посвящен целый раздел. Относительно препаратов инсулина складывается такое впечатление, что никто не хочет решить этот вопрос раз и навсегда - ни критики качества отечественных инсулинов, от лица которых активно выступает президент Российской диабетической ассоциации В.Игнатков, ни, к сожалению, отечественные производители инсулина.

Казалось бы, если у тебя на руках есть материалы, изобличающие контрабанду сырья, отдай их правоохранительным органам, и пусть они разберутся. Но с момента, когда о контрабанде сырья для препаратов инсулина было заявлено В.Игнатковым, прошло уже около полугода, но до сих пор от него нет информации, например, о разбирательстве этого дела в суде. С другой стороны, отечественный производитель тоже никак не реагирует на эти обвинения. Очевидно, что противники производства отечественных препаратов инсулина могут быть заинтересованы в поддержании такой неопределенной ситуации. Это может быть им выгодно потому, что оставляет вопрос о качестве российских инсулинов открытым: как только будет доказана ложность обвинений, исчезнет и предмет для дискуссий. Занятая отечественным производителем позиция отнюдь не идеальна, так как тоже поддерживает массовую инсулинофобию. С моей точки зрения, хотя бы одна из спорящих сторон должна дойти до конца, то есть до суда, и чем скорее, тем лучше для больных диабетом.

Справедливости ради нужно заметить, что все поступившие в аптечную сеть отечественные препараты инсулина прошли клинические испытания в ведущих эндокринологических клиниках России, в том числе в ЭНЦ РАМН, а также на кафедре эндокринологии, руководимой М.Балаболкиным, и все без исключения клиники дали положительные отзывы об их эффективности. Качество их было также проверено в Институте государственного контроля лекарственных средств, и фармакологические свойства этих препаратов полностью соответствовали общепринятым европейским стандартам.

К сожалению, местами рецензенты вообще отходят от общепринятой в научных изданиях формы рецензии на книгу и переходят на личности. Особое изумление вызывает пассаж: "Между тем А.В. Древаль без промедления предпринял энергичное турне по городам и весям Московской области в сопровождении В. Брынцалова... На этот, мягко говоря, "творческий союз" можно было бы не обращать внимания..." и т.д. Мало того, что это неправда, но это также и дурной пример для молодых ученых, которых старшее поколение должно учить вести достойную научную дискуссию в открытой печати.

Разберем теперь критику рецензентов, где они утверждают, что частные мнения больных диабетом могут служить показателем качества назначаемых лекарственных препаратов: "...практика - критерий истины. ...Впечатляет гневное обращение Казанского диабетологического общества в редакцию местной газеты в ответ на опубликованную в ней агитацию за отечественные инсулины..."

Но касательно научной медицины лозунг "практика - критерий истины" требует существенных уточнений. Не любая практика является критерием истины. И у многих шарлатанов, берущихся за лечение больных экзотическими методами, бывает успешная лечебная практика. Более того, современная наука настолько серьезно относится к медицинскими исследованиям, в которых оцениваются методы лечения, что даже не всякую научную работу, опубликованную в авторитетном научном журнале, признает достаточно объективной. В связи с этим даже введено понятие "доказательная медицина", о чем упоминалось выше. К сожалению, вместо профессионально организованных маркетинговых испытаний в нашей стране большой популярностью пользуется оценка качества отечественных инсулинов лишь на основании наблюдавшихся врачами отдельных случаев ухудшения состояния больного после назначения препарата или даже на объективно не подтвержденном специальными исследованиями мнении пациента. Такие необъективные наблюдения нередко не только поддерживают дальнейшее распространение массовой инсулинофобии, но и способствуют ему.

Критерий истины - клинические исследования

Практикующий врач обучен лечению препаратами по уже отработанным учеными схемам, и если отклоняется от рекомендаций, изложенных в инструкции к препарату, или подвергает сомнению какие-то отмеченные в инструкции качества, он прежде всего должен обратиться за помощью к группе аналитиков, которые могут грамотно проверить его точку зрения и даже привлечь к этой проверке, чтобы он, работая с квалифицированной командой ученых, мог вместе с ними убедиться в своей ошибке или правоте. Но если врач на основании только своего практического опыта меняет рекомендованную в инструкции схему лечения препаратом или категорически от него отказывается, он совершает профессиональную ошибку.

Сложившаяся ситуация может оказаться хорошим поводом для изменения имиджа российских инсулинов. Для этого производителю достаточно предложить таким эндокринологам провести в своем районе совместно с группой сертифицированных специалистов по "качественной клинической практике" оценку эффективности лечения российскими инсулинами по стандартным правилам клинических испытаний. При этом такое исследование должно проводиться по заранее оговоренному протоколу и врач должен неукоснительно ему следовать. Он получит новый опыт работы по качественному проведению клинических исследований и тем самым повысит квалификацию, проверит объективность своего мнения о препарате. Получив лично надежную информацию о препарате, к которому имеется массовая фобия, он при положительном исходе исследования сможет с этой фобией успешно бороться, а при отрицательном - мотивированно отказаться от использования этого препарата.

И еще одно замечание относительно практики и истины. У меня лично, как главного эндокринолога Московской области, и моих коллег - научных сотрудников отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, точно так же, как у сотрудников ЭНЦ РАМН, вызывает обеспокоенность настороженное отношение врачей и пациентов к российским инсулинам. Но, в отличие от сотрудников ЭНЦ, мы решили оценить последствия перевода больных с зарубежных инсулинов на российские не на основе эмоциональных суждений, а объективно, как это принято в научных исследованиях, - с помощью методов медицинской статистики. Эти данные в книге, к сожалению, не представлены, так как они были получены уже после ее публикации. Мы оценивали по данным гликемии, как менялось качество лечения у 37 больных диабетом, когда районный эндокринолог заменял зарубежный инсулин на российский. Для чистоты исследования город (Троицк Московской области) был выбран случайно, то есть ни научные сотрудники отделения эндокринологии МОНИКИ, ни врачи города, ни сами больные не были осведомлены о возможности такого исследования до того, как они были переведены на отечественный препарат. Перевод на российский инсулин эндокринологи осуществляли без каких-либо специальных консультаций со специалистами МОНИКИ. Данные о показателях сахара крови натощак брали из амбулаторной карты таких пациентов, то есть за ними не вели наблюдение научные сотрудники МОНИКИ, что могло бы исказить результаты данного "полевого" исследования. Таким образом, результаты лечения российскими инсулинами оценивались ретроспективно. Для статистического анализа были отобраны больные диабетом, которые находились на лечении зарубежными инсулинами не менее 6 месяцев до перевода на российские. Отечественные инсулины эти пациенты после перевода с зарубежных получали не менее 6 месяцев подряд.

Через 6 месяцев лечения показатели сахара крови стали существенно лучше, чем они были вначале, то есть на фоне полугода предшествующего лечения зарубежными инсулинами - в среднем сахар крови снизился с 10 до 8 ммоль/л, причем достоверно и без изменения среднесуточной дозы инсулина. Никакого прогрессирования осложнений диабета на фоне лечения отечественными инсулинами не наблюдалось.

Итак, практика инсулинотерапии, проанализированная научным методом, показала, что перевод больного с зарубежного инсулина на российский сопровождается улучшением обмена веществ при диабете. Таким образом, отечественный инсулин уж точно не уступает зарубежному по эффективности.

Причина "неожиданного" превосходства отечественного инсулина над зарубежными очевидна. Общеизвестно, что ведущим фактором эффективности современной инсулинотерапии является тщательный контроль за сахаром крови. Тип препарата инсулина никакого влияния на результаты лечения не оказывает, что было отмечено выше. Это связано с тем, что современная технология производства инсулина стандартизована и лекарственные препараты инсулина разных фирм абсолютно равноценны по сахароснижающему эффекту. Следовательно, при переводе пациента с зарубежного на отечественный инсулин показатели сахара крови не должны существенно изменяться. Но поскольку эти показатели после перевода на российский инсулин улучшились, то очевидно, что кроме инсулина на результаты повлияли другие факторы. Скорее всего, положительно сказалось настороженное отношение врача к российским инсулинам, что заставило более тщательно контролировать сахар крови, чем это обычно делается, когда назначаемый препарат инсулина не вызывает каких-либо опасений.

Таким образом, с помощью простейшего аналитического исследования можно убедиться в том, что отечественные инсулины работают в обычной клинической практике отнюдь не хуже зарубежных. Но для этого нужно руководствоваться не эмоциональными оценками, а объективными показателями, например уровнем сахара натощак.

Других замечаний в рецензии не оказалось, как и положительной оценки хотя бы какой-то части книги. Я надеялся, что будет оценена последняя глава, где представлен нового типа учебник для больных диабетом, с помощью которого они могут потренироваться лечить инсулином виртуальных пациентов в Интернете на сайте www.diabet.ru Тем не менее я искренне признателен рецензентам, так внимательно отнесшимся к моей книге. Опубликованная рецензия, а также мой ответ на нее позволят привлечь внимание к проблеме массовой инсулинофобии читателей не только научно-практического журнала "Сахарный диабет", но теперь и "МГ".

Александр ДРЕВАЛЬ,

профессор, главный эндокринолог Московской области,

руководитель отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.