Корни одного парадокса

В течение ряда лет, будучи депутатом областного совета народных депутатов и одновременно руководителем частного больничного комплекса, я непосредственно занимаюсь проблемами нашей многострадальной страховой медицины. Главное, ради чего предпринимаются все наши усилия, - добиться реальной бесплатности лечения граждан в хорошо оснащенных больницах. С учетом многолетнего наработанного опыта хочу обратить внимание читателей "МГ" на возможные пути решения этих проблем.

В экономии средств заинтересованности нет

Согласно Закону о медицинском страховании больница любой формы собственности должна быть экономически самостоятельным субъектом. Тарифы для осуществления этой деятельности должны обеспечивать рентабельность стационара, то есть компенсировать затраты по всем статьям расходов.

Бюджетные средства напрямую участвовать в финансировании государственной и муниципальной больницы, работающей в системе обязательного медицинского страхования, по данному закону не должны, за исключением приобретения дорогостоящего оборудования. Результатом деятельности такой больницы должны быть выздоровевшие (удовлетворенные лечением) пациенты при ее экономической рентабельности. Все затраты, даже не связанные с лечебным процессом непосредственно, при тарификации услуг вносятся в затратную часть деятельности стационара, образуя совокупную себестоимость лечения. Имеются в виду оплата труда администрации, немедицинских работников, затраты на представительские цели, командировки, повышение квалификации врачебного и среднего медицинского персонала и другие расходы. Такой принцип деятельности лечебных организаций (не учреждений!), участвующих в системе ОМС, должен быть распространен на все больницы - государственные, муниципальные и частные. Только таким образом произойдет реальное уравнивание их прав и возможностей в лечебном процессе, только так можно объективно сравнить профессиональные и финансово-экономические результаты деятельности больниц. По моему опыту, речь может идти о 2-3-кратной экономии средств в частной больнице даже при одинаковом уровне медицинского обслуживания и намного лучшем сервисе и питании.

В настоящее время правовое поле Закона о медицинском страховании деформировано до неузнаваемости. Постановление Правительства № 1096 от 11.09.98 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи" о финансировании ЛПУ страховыми медицинскими организациями лишь пяти затратных статей нанесло тяжелейший удар по развитию многоукладной медицины в РФ. Не являясь по существу законодательным актом, это постановление нарушило ст. 41 Конституции РФ ("всемерное развитие государственной, муниципальной и частной медицины"), ст. 24 Закона о медицинском страховании ("тарифы на медицинские услуги должны обеспечивать рентабельность лечебного учреждения"), смешало бюджетные и страховые средства в больницах, нарушая уже закон о бюджете соответствующих уровней. Такая ситуация породила дезорганизацию и повсеместный отход руководителей здравоохранения от принципов деятельности больниц на заработанные средства, массовое нецелевое (мягко говоря) расходование средств бюджета. По существу, не проводится реструктуризация лечебных подразделений в зависимости от реальной потребности. До тех пор, пока не введут стимулирующую систему оплаты труда медицинских работников, пациенты будут "нежеланными" посетителями, останется нереализованным творческий потенциал врачей, у них не выработается стремление качественно и быстро вылечить больного человека.

На этой позиции - "быстро вылечить" - следует остановиться подробнее. Совершенно очевидно, что больной стремится к быстрейшему выздоровлению. Также очевидно, что к этому ведет применение новейших методик в обследовании и лечении, о внедрении которых также сказано в Законе о медицинском страховании. Но до настоящего времени страховые медицинские организации финансируют больницы не по факту выздоровления больного, а по числу проведенных им в стационаре койко-дней, числу посещений в поликлинике. Больнице становится выгодно держать пациента на койке, затрачивая на него средства. Нет стремления к уменьшению себестоимости лечения, так как отсутствуют причинные механизмы экономии средств. Главные врачи, не являясь собственниками, не стремятся бороться за прибыльность (рентабельность) больницы.

Отсутствие многоукладной медицины является результатом деятельности (бездеятельности) определенного типа чиновников, не желающих улучшения ситуации в здравоохранении. Всеми правдами и неправдами на плаву поддерживаются затратные медицинские структуры, созданные 30-50 лет назад, в другое время, в другой экономической формации. Искажается толкование законодательных актов. В этой ситуации частному сектору в отечественной медицине не дано никаких шансов на развитие. На бюджетные средства он рассчитывать не может. Подавляющее большинство врачей давно готовы к переменам, они хотят и могут честно хорошо зарабатывать, но не верят, что что-то изменится к лучшему. К сожалению, они совершенно выключены из процесса модернизации экономической модели государственных больниц, действующих в системе ОМС. Отовсюду лишь слышится критика властей в связи с систематическим недофинансированием лечебных учреждений. Однако о механизмах оплаты труда, структуре расходования средств по всем статьям расходов, ответственности руководителей за хозяйственную компетентность говорят мало. Так же, как о себестоимости, рентабельности как показателях финансового состояния лечебного учреждения.

Давно пришло время принимать административные меры по внедрению механизма перераспределения средств от хуже работающего к лучше работающему специалисту, лечебному учреждению. Это называется конкурентным развитием рынка медицинских услуг. Существующая до сегодняшнего дня уравнительная система оплаты труда, где товаром является время, а не оказанная медицинская услуга, усугубляет негативные процессы в здравоохранении.

Рецепт рентабельности

Имея определенный опыт управления частной больницей хирургического профиля, участвующей в программе ОМС области с 1996 г., хочу определить некоторые приоритеты в деятельности рентабельного стационара.

Негосударственная форма собственности лечебных учреждений (коммерческая или некоммерческая больница), по моему глубокому убеждению, является спасительным вариантом развития здравоохранения. Лишь рачительный хозяин, при непременном участии в ОМС, способен обеспечить достойный уровень медицинской услуги, обеспечить ее постепенное развитие. Важнейшим моментом является достижение реальной для пациентов бесплатности медицинской помощи. Только в случае многоукладности реально сможет функционировать институт профессиональной медицинской ассоциации по специальностям, что позволит на деле определить тарифные отношения между больницами и страховыми медицинскими организациями.

И главное - себестоимость частной больницы всегда в несколько раз будет меньше, чем государственной. В этом неоспоримое преимущество негосударственной отечественной медицины.

Коснусь лишь наиболее важных составляющих больничного менеджмента, которые заметно шире проблем отдельно взятой больницы, независимо от формы ее собственности.

Прежде всего это система "зарабатывания" каждым врачом, каждым отделением, каждым больничным комплексом своих доходов за счет средств ОМС, а не привлекаемых средств граждан. В государственном секторе в настоящее время, нужно это признать, существует базовый доход в виде зарплаты и дополнительный, стихийно сформировавшийся, в виде поборов, взяток и т.д. Наша задача - применить эту систему оплаты труда, но за счет страховых средств, реализовать идею вывода теневого дохода "на свет": специалист должен зарабатывать те же средства легально, платя социальные и другие налоги, развивая свой профессиональный, творческий потенциал.

Реализуется данный механизм довольно просто - выплата работнику фиксированного процента совокупной оборотной суммы за текущий месяц, согласно отчетным документам обязательного медицинского страхования по конкретной специальности. Этот принцип введен в нашей больнице еще в 1996 г., и за прошедшие годы полностью подтвердилась правильность данного решения и в амбулатории, и в стационаре. Это - важнейший элемент в проблеме больничного управления, включающий механизм мотивации труда. Сначала количественной, а затем, как показывает опыт, качественной мотивации: специалисты стараются лучше работать, чтобы в дальнейшем быть более привлекательными для пациентов. Только в этом случае реально совпадают интересы пациентов и медицинских работников.

О форме собственности больниц. Распространяется миф о некоей особенности, даже феноменальности частной больницы, в отличие от государственных и муниципальных лечебных учреждений. Отличие здесь лишь одно - собственник, которому принадлежит прибыль. Никаких других законных отличий нет и быть не может. Другое дело, социально-политический аспект. Частная больница действует строго по закону, иначе бы она не выжила. Государственная больница до настоящего времени, оставаясь по сути бюджетной, никак не может вписаться в рыночный принцип страховой модели. Именно по этой причине происходит массовое выхолащивание актов страхового законодательства. Многим не по нраву считаться с новым партнером - собственником, требующим неукоснительного соблюдения законных актов, относительно независимым, заинтересованным в росте качества медицинских услуг, своей доступности и бесплатности для пациентов.

Нужен экономический анализ

Сводить все проблемы здравоохранения лишь к недостатку средств - значит, упрощать, нивелировать проблему. Истина лежит гораздо глубже. Помнится, 20-30 лет назад хватало средств на зарплату, а в конце года главные врачи часто отоваривали текущие неизрасходованные деньги, чтобы не "срезали" финансирование на следующий год. Но помнятся и рваные, застиранные простыни и халаты, ужасные туалеты, и многое другое. О питании я уже не говорю. Ремонт годами сводился лишь к покраске помещений, ржавых труб, батарей отопления.

В то же время за последние десятилетия в мире разработаны принципиально новые типы и дизайн больничных помещений, санитарных узлов, средств внутрибольничной связи и контроля за состоянием больных и многое другое.

Необходимо проанализировать, сколько не хватает средств по всем статьям расходов, а не только пяти расходных статей, из расчета на одно посещение в амбулатории, однодневное пребывание в стационаре соответствующего профиля. Следующий этап анализа - причины, с убыванием фактора важности. Анализ прямых и косвенных причин недостатка средств - важнейшая после фонда зарплаты составляющая управления больничным комплексом. Анализ проводится не реже одного раза в неделю, оперативный мониторинг - ежедневно. Ежемесячно осуществляется оперативная информация главного бухгалтера с постатейными данными расходов в рублях, процентах и многое другое. С приобретением опыта вырабатывается несколько ключевых показателей деятельности больницы, в том числе медицинской, которая мало чем отличается от какой-либо другой услуги как товар. Систематически отслеживая финансовое положение каждого врача, каждого подразделения больницы, нетрудно определить степень рентабельности каждого объекта. А рентабельность больницы на средства ОМС - это и есть бесплатность медицинской услуги в системе обязательного медицинского страхования.

В настоящее время государственным и муниципальным страховым больницам коммунальные и иные затраты (кроме пресловутых пяти статей) компенсируются напрямую бюджетными средствами, независимо от их продуктивности, лечебной нагрузки. Такое положение должно сохраняться лишь в бюджетных лечебных учреждениях. Работающая в системе обязательного медицинского страхования больница должна быть рентабельной исключительно на средства ОМС. Поэтому совершенно очевидно направление этих же бюджетных средств в стационар не напрямую, а через территориальный фонд ОМС, соответственно с повышением тарифов на медицинские услуги. В этом случае начнут финансироваться должным образом успешно работающие больницы, станет исполняться федеральный Закон о медицинском страховании, можно будет приступать к реструктуризации и модернизации государственных больниц в зависимости от их рентабельности при обязательной бесплатности медицинских услуг.

Беда в том, что принятие необходимых решений определяется не только законами, но и традициями, неформальными нормами. Эта неформальная часть социально сформированного порядка активно сопротивляется, отторгает новые законы и новые институты, деформирует, искажает подзаконные документы. К большому сожалению, носителями прежних отношений нередко являются влиятельные в обществе люди, чье мнение, позиция существенно влияют на руководителей государственных структур, вплоть до первых лиц.

Проблемы ставит время, но решают их люди. Должным образом подготовленные (компетентные), информированные, сознательные, порядочные. Государство без поддержки общества не сможет минимизировать ни коррупцию (ее искоренить невозможно), ни беспредел в здравоохранении и других социально значимых областях жизни. Необходим срочный методичный подбор достойных исполнителей поставленных задач. Медицинская помощь населению области, страны должна опираться на долгосрочную государственную программу развития здравоохранения. Можно только сожалеть, что медицина в этом смысле не занимает должным образом умы нашей политической, хозяйственной и государственной элиты.

Владимир ЧАЙКО,

учредитель и генеральный директор

ЗАО "Елизовская городская больница",

депутат областного Совета народных депутатов

Камчатской области.

Петропавловск-Камчатский.