Прощай, доктор Айболит?
Грядущая реформа здравоохранения, не представленная медицинской общественности в полном виде, к тому же авторы которой остаются в тени, вызывает много вопросов у тех, кто трудится в нашей отрасли. В то же время, по нашим сведениям, подавляющее большинство врачей, более-менее знакомых с этими проектами, выступают с позиций неприятия основных их положений.
В связи с этим хотелось бы задать несколько вопросов тем, кто готовит эти нововведения. Самый живой интерес к ним проявляют педиатры, что и понятно. Врачам этой специальности доверено самое дорогое - здоровье и жизнь детей. Педиатрия - область клинической медицины, имеющая много специфических, только ей присущих черт, отличающих ее от других врачебных специализаций. Ее основная особенность - профилактическая направленность.
Поэтому первый вопрос: как будут обстоять дела с первичной диспансеризацией детского населения, патронажем детей грудного возраста, если ВОП станет проявлять интерес только к заболевшему ребенку, как это имеет место в тех странах, которые реформаторами взяты за образец? Будет ли в школах детский врач?
Отечественным здравоохранением разработана система поэтапного лечения и наблюдения детей с хронически болезнями (бронхиальная астма, сахарный диабет, хронический гломерулонефрит и т.д.). Каждый участковый педиатр знает, когда и сколько раз в год такой ребенок должен быть осмотрен, направлен на контрольные исследования, показан узкому специалисту. Выписываясь из стационара, где был установлен диагноз, ребенок проходит этап санаторно-курортного лечения и затем наблюдается амбулаторно.
Как и кем будет осуществляться такая работа с детьми, страдающими хроническими болезнями? Кто будет направлять их на санаторно-курортное лечение? Кто и как будет осуществлять наблюдение в течение ряда лет и выполнять программу их диспансеризации? Можно с большой вероятностью прогнозировать, что появятся частнопрактикующие ВОП (чтобы была конкуренция с ВОП, работающим в системе государственного здравоохранения, ведь конкуренция один из основных доводов наших реформаторов). Как и по какой методике частнопрактикующий ВОП будет работать с хронически больным ребенком? (Да и не только с хронически больным.) Не проявит ли он самодеятельность, вплоть до целительства? Кто и как будет контролировать его работу? Лечить и наблюдать хронически больного куда более хлопотное и ответственное дело, чем быстро излечить остро заболевшего. Уделит ли ВОП достаточно внимания именно этому контингенту больных детей?
По замыслу реформаторов, педиатрия становится узкой специальностью, а педиатр - узким специалистом. Наподобие "ушника", "глазника", "кожника" и т.д. Как в странах, где система ВОП функционирует уже несколько десятилетий. За рубежом узкий специалист (там он называется консультантом) работает в больнице. Только по направлению ВОП больной, в том числе и ребенок, может попасть к нему на консультацию. Где у нас будет работать узкий специалист педиатр? Если больному ребенку педиатр будет доступен только по направлению ВОП, то, естественно, выстроится очередь на такую консультацию. А очередь - это промедление. В педиатрии счет времени идет нередко не на месяцы или недели, а на дни и часы. Смогут ли родители больного ребенка напрямую обратиться к педиатру или, как там, за рубежом, должны будут записываться на "лист ожидания"? Если педиатр как консультант станет работать и принимать только в больнице, то кто довезет заболевшего ребенка до этой больницы, которые в нашей огромной стране нередко находятся за десятки и даже сотни километров от населенных пунктов? Государство, ВОП, "безлошадные" родители?
Педиатрия как медицинская специальность в настоящее время является одной из самых сложных во врачебной профессии. Потому что детский организм представляет собой весьма особое образование, по многим и многим параметрам отличающийся от организма взрослого человека. Перинатология, неонатология, другие "логии" - кардио-, пульмо-, нефро- и т.д., перенесенные в детский возраст, особые. Инфекции, пороки развития органов и систем, требующие своевременного, раннего, активного выявления, нередко стремительное ухудшение в состоянии заболевшего ребенка делают педиатрию трудной и ответственной врачебной специальностью. Каким объемом знаний должен овладеть ВОП, чтобы в своей работе с больным и здоровым (если он останется в его ведении) ребенком не наломать дров? Хватит ли ему знаний, полученных на лечебном факультете медицинского вуза (по замыслу реформаторов педиатрические факультеты будут упразднены)? Или выпускнику такого факультета понадобятся дополнительные знания на этапе постдипломного образования? Кто преподаст ему эти знания - опытный ВОП (которых пока нет) или педиатр?
Эти вопросы сцеплены с другими. Как врач будет становиться педиатром? Сейчас есть в нашей стране педиатрические факультеты. Старейший из них (в бывшем 2-м Московском медицинском, ныне Российском государственном медицинском университете) имеет уже солидный возраст - более 70 лет. Знания по педиатрии, которые такие факультеты дают, глубоки и разносторонни. По окончании вуза эти знания подкрепляются практикой, работой с больными и здоровыми детьми. Накапливается опыт, на обретение которого требуются десятилетия каждодневного общения с больными детьми. Сколько детей будет видеть и "обслуживать" ВОП в течение рабочего дня? Как много ошибок он сделает, пока обретет необходимые навыки? Во что эти ошибки обойдутся ребенку и обществу?
Педиатрия еще и потому особая врачебная специальность, что она имеет дело не только с ребенком, но и с его родителями, бабушками и дедушками, нередко теряющими голову, когда родное чадо заболевает. Педиатр постоянно решает не только медицинские проблемы, но и психолого-этические. Уметь установить необходимый контакт с ребенком, да еще больным, - искусство, к которому надо иметь призвание или учиться многие годы. Это накладывает отпечаток на весь его облик и манеру поведения. Не погрешу против истины, если скажу, что педиатров особо отличает вежливость и деликатность как профессиональная черта. Что же, все это будет утрачено? Не станет отечественной школы педиатрии? На усредненном унылом поле станет трудиться усредненный ВОП, который не сможет увидеть разницу между больным ребенком и больным взрослым? Поскольку больные дети будут составлять небольшую часть основной "массы" его пациентов (по статистике детей - 20-25% от населения - это всех детей - и здоровых, и больных), ВОП будет нечасто видеть их, по большей части плохо понимать, поэтому вряд ли они станут для него желанными пациентами. Дети лишатся доброго дяди - "доктора Айболита", который сумеет и сказку рассказать, и в игрушки поиграть, и незаметно для них "послушать" спинку и "пощупать" животик. Что-то немаловажное уйдет из медицинского обслуживания детей.
Впрочем, это сантименты старого педиатра... Вряд ли их берут во внимание деловитые и прагматичные реформаторы, для которых медицина, как и любой другой вид деятельности, всего лишь поле для конкуренции и извлечения прибыли.
Чисто клинический вопрос: какое место займут стационары дневного пребывания в обслуживании детского населения? Хорошо оборудованные клинико-диагностические центры при педиатрических НИИ, конечно, справятся с задачей быстро, в один день, обследовать ребенка и назначить лечение. Но такие высококлассные учреждения имеют склонность к оказанию платных медицинских услуг. За пределами больших городов (включая центры областей и краев) такое "обслуживание" будет носить весьма ограниченный характер. Каждодневное мотание ребенка утром в больницу, вечером домой вряд ли положительно скажется на его здоровье. Поездки в городском транспорте чреваты заражением инфекционными болезнями. Будут ли предусмотрены круглосуточные стационары для детей с "амбулаторными" формами заболевания, проживающими далеко от медицинских учреждений, из небогатых семей, не способных каждый день пользоваться транспортом? Будут ли больницы, где некоторые категории больных детей, преимущественно из малообеспеченных семей, смогут пройти не только этап лечения, но и реабилитации? Потому что рано выписавшийся больной (а именно к этому теперь будут стремиться ЛПУ) вряд ли сможет продолжить прием лекарств, которые он получал в больнице бесплатно. На первых порах, наверное, всех будут стричь под одну гребенку, потому что у нас принято быстро "внедрить" и "отрапортовать".
По статистике, педиатры - вторая по численности врачей медицинская специальность. Лидируют терапевты. Естественно, такое большое число узких специалистов-консультантов педиатров будет не нужно. Больниц не хватит, чтобы всех их зачислить на штатную должность. Стало быть, грядет сокращение, и большое, именно этой категории врачей. Из зарубежных медицинских источников (увы, сначала оттуда мы узнаем, что будет происходить в нашей стране) известно, что предполагается сокращение до 300 тыс. врачей в связи с осуществлением реформы отечественного здравоохранения. Так ли это, не знаю. Отсылаю к одному из майских номеров британского "British Medical Journal". Значит ли это, что в первую очередь с плеч полетят "педиатрические" головы? Почему-то я не очень боюсь за коллег педиатров. Они в отечественных вузах получают столь качественную клиническую подготовку, что без особого труда смогут переквалифицировать в терапевтов (чего не скажешь о терапевтах, многие из которых панически боятся маленьких пациентов).
Наверняка "невод" сокращения захватит не только педиатров. Достанется и терапевтам, которые вкупе с участковыми педиатрами составляют самую массовую когорту врачей, первыми встречающих заболевшего человека и, как и ВОП, нередко выполняющих функцию "диспетчера" (британский gatekeeper, что то же самое). Насколько успех дела зависит от хорошего диспетчера, мы знаем не только на примере медицины. Быть им незазорно. Быть плохим ВОП куда хуже. Оснастите участкового педиатра (терапевта) хорошим диагностическим оборудованием, подучите его смотреть горло, нос, ушки-глазки (кстати, то, к чему стремится английский GP, с которого копируют нашего ВОП), вроде и реформировать нечего. Поднять участкового врача на более высокий профессиональный уровень - и решение проблемы. Ведь не в названии дело.
Можно задать и другие вопросы нашим реформаторам. Но боюсь, что ломлюсь в открытую дверь. Может быть, ими все эти вопросы продуманы и грамотно решены. А мы, не зная существа и деталей реформенного дела, а главное, цели (зачем готовятся эти пертурбации - для улучшения качества медицинской помощи или для извлечения из дела врачевания прибыли?), задаем вопросы, которые в "верхах" не составляют никакой проблемы.
Значит, надо оповестить о существе и деталях предлагаемой реформы всех заинтересованных лиц. В первую очередь врачей. Во вторую - население, которое, увы, не блещет здоровьем, включая и детей, но которое также хочет знать, кто и как будет оказывать медицинскую помощь.
Значит, надо сделать прозрачными намерения властей от медицины. Вроде так принято в демократическом обществе. Тогда будут не вопросы, а предложения о том, как достичь оптимального результата.
Рудольф АРТАМОНОВ,
профессор.