Меньше крови - больше толку
Может ли гемотрансфузия быть безопасной? Реально ли свести применение компонентов донорской крови к минимуму? Что важнее: профилактика вирусного инфицирования при переливании или обеспечение максимальной совместимости крови донора и реципиента? Что такое ресурсосбережение в трансфузиологии? Поиск ответов на эти вопросы чрезвычайно важен, так как от качества работы службы переливания крови во многом зависят важнейшие показатели работы лечебного учреждения - послеоперационные осложнения и летальность.В том, что гемотрансфузия может и должна быть не только безопасной, но и рациональной, у самих трансфузиологов сомнений уже нет. Остается лишь сломить сопротивление врачей иных специальностей, которые по-прежнему исповедуют идею, что переливание компонентов крови, причем чужой, - это хорошо для больного. В каждом российском регионе проблема ресурсосбережения в трансфузиологии решается по-своему. В частности, прекрасный опыт проведения так называемых бескровных операций наработан в Томском НИИ кардиологии СО РАМН ("МГ" рассказывала об этом в № 39 за 26.05.04).
На прошедшей недавно в Новокузнецке Сибирской межрегиональной научно-практической конференции своим опытом делились руководители территориальных центров крови и отделений переливания крови крупнейших лечебных учреждений округа. На наши вопросы ответил один из участников конференции - заведующий ОПК и гравитационной хирургии Новосибирской областной клинической больницы Игорь Бодунов.
- Самая большая проблема трансфузиологии в любом регионе страны - обеспечение лечебных учреждений компонентами крови, это подчеркивали все участники конференции, - говорит он. - Например, для отделений Новосибирской ОКБ эта потребность еще недавно составляла в среднем 4 тыс. литров в год. Да, такую потребность мы могли удовлетворить, но при этом периодически возникали ситуации, когда возможности отделения переливания крови были недостаточны. Причем анализ показывал, что если предложить больнице больше литров крови, то она ее употребит.
Проводить политику ресурсосбережения мы начали с того, что ввели в практику четкий перечень показаний к трансфузии вообще и донорской крови в частности. И каждый врач больницы, прежде чем назначить пациенту "лечение чужой кровью", теперь задается вопросом, действительно ли это так необходимо?
- А как врачи лечебных отделений встретили идею резко ограничить показания к переливанию крови? Ведь люди многие годы работали по иным принципам, придерживались иных взглядов.
- Инерция мышления клиницистов в отношении гемотрансфузии на самом деле сильна. Увы, этому "помогают" и современные вузовские учебники по хирургии, акушерству, да и по другим областям медицины. Разделы "трансфузиология" в этих учебниках, с точки зрения самих трансфузиологов, обладают большим недостатком. Они написаны по стандартам 60-х годов прошлого столетия, до сих пор авторы учебников убеждают студентов в том, что применение компонентов крови имеет иммуностимулирующее и иммуномодулирующее действие. А ведь практикой давно доказана абсурдность такого утверждения. Могу судить об этом по опыту своей больницы: срок пребывания в стационаре пациентов, которым компоненты крови не переливались, значительно короче. В том числе за счет того, что мы не нагружаем организм больного чужеродным белком.
- Вы сами разработали перечень показаний к гемотрансфузии, или на этот счет есть методические указания Минздрава?
- К сожалению, методических указаний к введению компонентов крови не существует. Мы сами составили список показаний и попытались в течение года строго его придерживаться. К примеру, основанием для переливания эритроцитных компонентов в нашем стационаре является показатель гемоглобина у больного не менее 70 г/л. Если он выше, от переливания компонентов крови следует воздержаться. Таким образом, единственным абсолютным показанием к применению компонентов крови в настоящий момент является кислородное голодание тканей, не корригируемое минутным кровообращением сердца.
Почему в качестве отправной точки выбран именно такой уровень гемоглобина? Исходя из принципов доказательной медицины. В Канаде в 2002 г. были проведены исследования по изучению показателей выживаемости пациентов реанимационного профиля, которым переливали эритроцитную массу при гемоглобине ниже 70 и выше 70 г/л. Так вот, более хорошие результаты были получены в первой группе. Объяснение простое: кровь все-таки обладает иммуносупрессивным эффектом, и для тяжелобольного человека, организм которого без того ослаблен, переливание чужой крови просто так не проходит.
Но и показатель гемоглобина не главный фактор, должны быть еще определенные клинические признаки. Некоторые пациенты могут спокойно переносить уровень гемоглобина 50 г/л, у них нет клиники напряжения сердечной деятельности или гипоксии тканей. В таких ситуациях мы также отказываемся от гемотрансфузии, хотя в прежние времена переливали бы однозначно.
- Насколько сократился объем переливаемой крови за прошедший год?
- Почти в два раза: с 4000 до 2100 литров. Правда, это произошло не только за счет ограничения показаний к гемотрансфузии, но и благодаря тому, что мы стали применять в инфузионной терапии плазмозамещающие растворы третьего поколения, отказавшись от использования традиционных растворов 70-80-х годов- гемодеза, реополиглюкина и т.п. Теперь эти препараты используются нами не как плазмозамещающие, а только как лечебные в определенных ситуациях. Да, растворы нового поколения дороже, но их применение позволяет снизить расход компонентов крови.
И еще один способ экономии - это использование при гемотрансфузии донорской крови редких групп, которую раньше приходилось браковать и утилизировать. В частности, kell-положительную кровь. Три года назад Минздрав России своим приказом обязал все отделения переливания крови выявлять kell-антиген у доноров. Зачем? Известно, что кроме резус-фактора и AB0-антигенов существует еще 270 антигенов, которые имеют значение при переливании для обеспечения совместимости крови донора с кровью реципиента. Учитывая это, абсолютно идентичную кровь для трансфузии подобрать невозможно. Но именно AB0, резус и kell-антиген считаются наиболее важными при совмещении. Еще недавно kell-положительная эритроцитная масса переливалась как kell-положительным, так и kell-отрицательным больным. Опасность этой процедуры такова: если в момент первого переливания у реципиента вырабатываются антитела на kell-антиген, то повторное переливание подобного компонента вызывает реакцию гемолиза. Поэтому-то и появился приказ МЗ РФ, согласно которому вся kell-положительная эритроцитной масса теперь просто бракуется и не допускается к переливанию.
- Но вы же сказали, что в вашем лечебном учреждении ее переливают? И, судя по выступлениям на конференции, в других ЛПУ тоже.
- Данный приказ носит всего лишь рекомендательный, а не предписывающий характер. У любой крупной многопрофильной больницы объем потребляемой крови очень велик, при этом есть проблема с донорскими кадрами, и утилизировать несколько десятков литров kell-положительной крови - непозволительная роскошь.
Во всяком случае, мы для себя решили, что не будем отказываться от применения kell-положительной крови, и подбираем донора и реципиента по kell-антигену. При этом ничем не рискуем.
- Когда лечебное учреждение переходит на использование кровезаменителей третьего поколения, которые дороже, чем традиционные растворы, это изначально означает, что стоимость лечения должна возрасти. Где же здесь ресурсосбережение?
- Сокращается количество дней, проведенных пациентом в отделении интенсивной терапии. В Новосибирской областной больнице, например, стоимость койко-дня в отделении реанимации в среднем 3 тыс. руб. в сутки. Даже если каждый пациент пролежал здесь на один день меньше, это уже существенная экономия для лечебного учреждения.
- Какой клинический показатель позволяет оценить правильность выбранной вами и вашими коллегами стратегии: число послеоперационных осложнений, летальность или что-то иное?
- Самым материальным показателем в медицине является летальность, и доказательная медицина руководствуется именно ею, в том числе в оценке работы трансфузиологов. Все перечисленные меры позволяют уменьшить объем расходования компонентов крови. Пример из собственного опыта: за прошедший год в ОКБ оперативных вмешательств проведено на 3 тыс. больше, при этом расход компонентов крови уменьшился в пределах 1 тыс. литров, а летальность уменьшилась - с 1,8% до 0,9%. Я не хочу сказать, что снижение показателя летальности произошло именно благодаря нам, но то, что она не увеличилась после того, как мы снизили объем переливаний крови, - реальное подтверждение того, что рациональная гемотрансфузия возможна. Если кто-то в этом еще сомневается.
Новосибирск. Елена БУШ,
соб. корр. "МГ".