Врач при технике или техника при враче?

Какой дифференцированной стала медицина! Что ни орган, то своя дисциплина: сердце - кардиология, легкие - пульмонология, печень - гепатология, прямая кишка - проктология, а то и несколько дисциплин, например, мозг - неврология, психиатрия, нейрохирургия. И этот процесс продолжается. Если взять близкую мне нейрохирургию, то сегодня эта дисциплина распадается, как широкая река, на отдельные рукава - нейротравматологию, нейроонкологию, нейроангиологию, функциональную нейрохирургию, нейроортопедию, эндовазальную нейрохирургию, детскую нейрохирургию, реконструктивную нейрохирургию... Внутри этих разделов в свою очередь есть свои подразделы и соответствующие специалисты.

Методическая и техническая сторона оперативных вмешательств, в частности при различных группах опухолей головного мозга, неизмеримо усложнилась. Чтобы ими овладеть на уровне высокого искусства, необходимо накопить колоссальный личный опыт. Естественно, это возможно лишь при концентрации определенных больных в одной клинике.

Однако резонен вопрос: может быть, для науки это и хорошо, а оправдывает ли себя данный подход на практике? Ответ на него есть, и на наш взгляд, весьма убедительный.

Возьмем НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. Ведущий нейрохирург России академик Александр Коновалов целиком переключился на новую чрезвычайно сложную область нейрохирургии - микрохирургию - операции под микроскопом с использованием специальных инструментов. В результате такой специализации стало возможным радикально и успешно удалять опухоли, располагающиеся в самых труднодоступных и жизненно опасных зонах мозга - стволе, шишковидной железе, зрительном бугре, третьем желудочке. 20 лет назад об этом только мечтали.

Академик РАМН Федор Сербиненко сознательно ограничил свои профессиональные интересы баллонизацией сосудов мозга. Помню, как его упрекали за "зашоренность". А в итоге такой узкой специализации появились мировое признание и новое направление в нейрохирургии - малотравматичная внутрисосудистая нейрохирургия. Могу привести много подобных примеров.

Углубляющаяся дифференциация и рождение новых медицинских дисциплин вызвали к жизни уравновешивающую тенденцию - их объединение в системе одного солидного учреждения.

Мне довелось побывать во многих крупных больницах нашей страны и за рубежом: в США, Японии, Германии, Великобритании, Италии, Франции, Австралии, Канаде. Каждая из них, конечно, имеет свое научное и клиническое "лицо", но вместе с тем их сближает то, что характеризует современное медицинское учреждение. Они, как правило, насчитывают 1000 и больше коек; являются многопрофильными, охватывая большой круг хирургических и терапевтических специальностей; насыщены медицинской техникой, обеспечивающей высокий темп и качество диагностики и лечения. Наконец, им приданы мощные инженерно-технические службы. Это мировые принципы: без укрупнения, без техники, без инженеров больница сегодня просто не может выжить.

Эффективная организация диагностической и лечебной работы крупного госпиталя - исключительно сложная задача. Здесь неизбежны и, главное, полезны элементы конвейера, поскольку нужна слаженность, четкость, надежность, последовательность и преемственность действий всех служб и подразделений в целом и каждого сотрудника в отдельности, будь то врач, сестра, санитар или инженер. Каждый день пребывания в стационаре стоит весьма дорого. Поэтому пациент амбулаторно проходит комплексное обследование. Врач получает готовый и документированный диагноз.

Может сложиться впечатление, что его ставят умные приборы. Современное медицинское учреждение действительно наполнено разнообразной диагностической, лечебной, реабилитационной, бытовой и вспомогательной аппаратурой. Если ознакомиться с технической "начинкой" больницы, то возникает ощущение какого-то промышленного предприятия. Залы мощных компрессорных установок, ряды автоклавов с автоматической стерилизацией, кислородная станция, масса аппаратуры, различные станки, километры трубопроводов и других коммуникаций, вычислительный центр... В некоторых зарубежных клиниках на одного хирурга приходится 10 инженеров - такова насыщенность сложной электронной аппаратурой.

Пациент сделал несколько вдохов и выдохов. Прибор со встроенной мини-ЭВМ произвел комплекс анализов, рассчитав по ним десятки показателей, и тут же отпечатал развернутый диагноз состояния легких. Операционные нашпигованы аппаратурой - наркозной, навигационной, ультразвуковой, электрокоагуляционной, лазерной, визуализационной (операционный микроскоп, телекоммуникации и др.), рентгеновской, осветительной и пр. Но умаляет ли это роль нейрохирурга? Так где же ныне врач? При технике? Или все-таки техника при враче? Вопрос непростой. И ответ на него особенно важен для каждого пациента.

На протяжении веков между врачом и пациентом не было никаких, даже простейших приборов. В распознавании болезней врач мог полагаться только на свой опыт, на искусство расспроса да на ту информацию, которую давали ему его собственные органы чувств - зрение, слух, обоняние и осязание. Диагнозы ставились по цвету кожи, характеру выделений, запаху, пульсу.

Первый инструмент для диагностики появился лишь в 1816 г. Доктора Лаэннека пригласили к заболевшей французской королеве. Жалобы указывали на болезнь сердца, которое надо было выслушать. Обычно для этого прикладывали ухо к груди. Но посметь прикоснуться к королеве! Удачная мысль осенила опытного эскулапа. Он сложил плотную бумагу трубочкой и приложил ее одним концом к своему уху, а другим - к груди королевы. Тоны сердца были прекрасно слышны. Так "родился" стетоскоп, ставший непременным атрибутом врача, и в своей современной форме хорошо известный любому человеку, у которого хоть раз слушали сердце, легкие или измеряли давление.

Многие новые инструментальные методы безопасны, полностью соответствуют главному врачебному принципу "Noli nocere" - "во-первых, не навредить больному". Врач всегда предпочтет безопасный и кратчайший (прежде всего в интересах больного) путь к диагнозу, а он лежит через методы экспресс-видения патологии.

Проблема сводится не к замене клинического мышления инструментальными находками, а к освобождению его для оперирования этими же находками для постановки диагноза и, в конечном счете, для выздоровления пациента.

Любой инструментальный метод является соподчиненным клинике. Внешний контраст между высокой точностью инструментальных находок и субъективизмом клинических данных часто разителен. Но при всех выдающихся достижениях любой инструментальный метод исследования не отражает всей полноты индивидуального диагноза. Например, получив с помощью КТ или МРТ неоспоримые доказательства опухоли мозга и видя на снимках все ее особенности, все равно невозможно обосновать показания или противопоказания к операции без учета таких истин, как возраст пациента, отягощенность анамнеза, состояние внутренних органов, степень нарушения психики, зрения, речи и других функций, наконец, клинической фазы заболевания.

В отличие от инструментальных методик, успешно разрешающих чрезвычайно важные, но все же частные аспекты диагностики, клиника имеет дело с неповторимо индивидуальной патологией целостного организма, с особенностями его компенсаторных процессов, а клиницист - не только с болезнью, но и с человеческой личностью. Поэтому необходимо не менее тщательно, чем симптомы заболевания, учитывать характерологическое, конституциональное и социальное начала личности пациента.

Если признать, что современный нейрохирургический диагноз - творчество, то очевидна ограниченность любого инструментального метода исследования, запрограммированного на получение лишь определенной диагностической информации.

Хотя может показаться, что постижение клиники, опирающейся на такие рутинные методы, как расспрос больного и осмотр с помощью неврологического молоточка и иголки, гораздо проще, чем овладение сложными машинными методиками, в действительности же дело обстоит иначе. При элементарной технической доступности неврологического метода исследования требуются многие годы упорного труда у постели больного, чтобы стать опытным врачом, в полной мере владеющим клиническим мышлением. Одностороннее же увлечение "картиночными" данными какого-либо инструментального метода диагностики неизбежно отрывает от клинической основы, сужает неврологический кругозор и ограничивает врачебную состоятельность, особенно в ситуациях, не укладывающихся в каноны инструментальных методик.

Восхищаюсь и преклоняюсь перед компьютерными и магнитными томограммами головного мозга. Но только клиническое мышление придает великолепным анатомическим картинам полезное для пациента использование.

Врач при технике несостоятелен. Нужно внимать, сочувствовать, сопереживать, понимать больного, превращая обреченность в надежду. Машина на это не способна, и потому техника, при всем ее величии, не должна управлять врачом. Человеку-больному необходимо общение с человеком-врачом. А человеческое общение не в силах заменить самые изощренные технологии.

Самый первый, самый простой и одновременно самый тонкий, самый удивительный метод диагностики - расспрос больного. Именно он часто оказывается состоятельным в выходе из диагностического тупика.
Ко мне на консультацию пришел преуспевающий 37-летний бизнесмен могучего телосложения. Предстояло разобраться в очень запутанной ситуации. Год назад без видимых причин у него возникли шаткая походка, носовой оттенок речи, слабость в правых конечностях. Обратился к врачам. Пока судили-рядили, делали всяческие анализы (в том числе компьютерную томографию, не обнаружившую какой-либо патологии мозга) и одновременно лечили, эти явления почти исчезли. Посчитав себя здоровым, пациент окунулся в дела. Но прошло несколько месяцев, и вновь вернулись признаки болезни, к которым прибавилось двоение в глазах. На сей раз врачи крупного волжского города, заподозрив рассеянный склероз, сделали магнитно-резонансную томографию. Был обнаружен округлый участок измененного сигнала в стволе мозга, который расценили как очаг демиелинизации. Печать диагноза "рассеянный склероз" была поставлена, тем более что для него характерно волнообразное течение. Стволовая симптоматика нарастала, и больного направили в Москву на консультацию к специалистам по этому заболеванию. Они подтвердили диагноз и назначили гормональную терапию. Однако клиническая картина продолжала усугубляться. Критически настроенный пациент пошел по врачам искать истину.

Я обнаружил сонм стволовых симптомов, включая характерный для рассеянного склероза крупноразмашистый нистагм. Топический диагноз - где расположен патологический процесс - не вызывал ни малейшего сомнения. Посмотрел на МРТ - в стволе мозга на уровне варолиева моста резко выделялась округлая гипоинтенсивная зона, которая при первом взгляде вполне могла трактоваться как участок демиелинизации. И тогда и нозологический диагноз становился подтвержденным. Волнообразность течения болезни - грубая стволовая симптоматика без внутричерепной гипертензии - участок демиелинизации. Что еще надо для диагноза "рассеянный склероз"! И я чуть было не попал под гипноз суждений знатоков этой коварной болезни.

Что же меня насторожило? Дебют болезни в 37 лет. Поздновато, хотя бывает и так. Нарастание симптоматики, несмотря на массивную терапию гормонами надпочечников. Но и это, к сожалению, тоже встречается. Сохранность брюшных рефлексов. Вот этого при развернутой картине заболевания быть не должно. И я начал "копать" анамнез. Выяснилось, что когда после ударной рыбалки пациент вытаскивал на берег тяжелую лодку, он испытал ощущение, как будто что-то в голове лопнуло, и в шее сзади возникла боль. А на утро онемела правая рука. Через несколько дней изменился голос... Через 2 месяца все восстановилось, кроме небольшой шаткости походки. А потом вернулось, как раз после встречи Нового года.

А что если это кровоизлияние из маленькой артерио-венозной мальформации? Первый раз под влиянием явной физической перегрузки, второй - после новогоднего перенапряжения. А на МРТ виден не очаг демиелинизации, а хроническая гематома ствола мозга. Тогда понятно, почему "бляшка" рассеянного склероза только одна (обычно очажки демиелинизации множественные), почему она такая крупная и "круглится", почему сигналы от нее неравномерны. Если я прав, спасительна только операция - удаление гематомы ствола. И в конечном итоге, прогноз лучше, чем при хронически текущем с тяжелыми обострениями рассеянном склерозе. Больной уцепился за мой диагноз. Его не надо уговаривать - он за операцию. Активная позиция пациента тоже способствует решению. Академик Коновалов обнаружил и очень аккуратно удалил хроническую гематому ствола. Больной быстро поправился и, избавленный от страданий, вернулся к прежней полноценной жизни.

Повезло мне с диагнозом, но главное - повезло пациенту. А к разгадке подтолкнул тщательный расспрос, который позволил уцепиться за, казалось, небольшие уклонения от типичной картины рассеянного склероза и в неврологической симптоматике, и на магнитно-резонансных томограммах.

Можно заняться критикой инструментальных методов - возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Находки методов нейровизуализации могут не только уточнять диагноз, но и уводить его в сторону от истины и т.д. Но не на это направлены мои заметки. Речь идет о соразмерности роли врача и аппаратуры, о необходимости самого широкого использования и уважения новых технологий при непременном, однако, примате клиники и врача. Теснейший, неразрывный союз клиники и техники наиболее продуктивен для современной диагностики и лечения. Но врач не должен быть в слепом подчинении техники. Напротив, техника подчиняется ему, служит его замыслам и действиям, обеспечивая их успешность.

Леонид ЛИХТЕРМАН,
профессор,
заслуженный деятель науки РФ.
Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.