В тюрьму за здоровьем?

Тюрьма и воля. Как, пожалуй, ни для какой другой страны эта тема для нас выстраданная. Достаточно вспомнить веками со вздохом произносимое: "От тюрьмы и от сумы не зарекайся". Классике "Во глубине сибирских руд..." подстать и фольклор новой истории, утверждавший: одна половина страны сидит, другая охраняет. Бесстрастная статистика новейших времен также далеко не радужна. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, в 2002 году, к примеру, в тюрьмах США содержалось 2 019 000 заключенных (702 на 100 тыс. населения), Китая - 1 512 000 (117 на 100 тыс.), России - 875 000 (611 на 100 тыс.). В абсолютных цифрах, казалось бы, все не так плохо, однако относительные показатели все ставят на свои места. И "почетное" второе место в мире после США по данному параметру вряд ли может служить предметом для гордости. Вместе с тем лишение человека части конституционных гарантий, в качестве наказания за проступок, совершенно справедливо не предусматривает ограничения, даже отчасти, его прав на здоровье и медицинскую помощь. Проблемам здравоохранения в тюрьмах и была посвящена международная конференция, прошедшая в Москве.

Информация к размышлению

Крайне любопытными данными был насыщен доклад на конференции заместителя начальника Медицинского управления ГУИН Минюста России Аллы Кузнецовой. Медицинская служба уголовно-исполнительной системы является составной частью здравоохранения страны, отмечается в сообщении, и в ней сегодня существуют те же проблемы, что и в здравоохранении в целом. Реформа УИС совпала с периодом проведения реформы здравоохранения РФ и переходом его на обязательное медицинское страхование. Осужденные и подследственные остаются гражданами и, согласно законодательству Российской Федерации, имеют право на охрану здоровья и оказание медицинской помощи. В связи с этим пенитенциарная система должна иметь все возможности для обеспечения вышеуказанных прав подследственных и осужденных.

В настоящее время для этих целей ГУИН России располагает 1200 медико-санитарными частями, 133 больницами различного профиля (соматические, туберкулезные, психиатрические) с лимитом наполнения 31 213 человек. Кроме того, имеется 53 лечебно-исправительных учреждения для туберкулезных больных на 52 030 осужденных и 11 ЛИУ для наркоманов на 11 610 мест. Оказанием медицинской помощи спецконтингенту занимаются 21 тыс. медицинских работников, из них около 8 тыс. врачей (среди которых 39 докторов и кандидатов медицинских наук, 2 тыс. врачей высшей категории) и 13 тыс. среднего медицинского персонала.

В учреждениях УИС на сегодняшний день содержится 820 тыс. человек, из них больных социально значимыми заболеваниями 590 тыс., в том числе: 277 тыс. - психическими заболеваниями, 74 тыс. - активной формой туберкулеза, 26 тыс. - сифилисом, 1,5 тыс. - гепатитом, более 36 тыс. человек ВИЧ-инфицированы (из них 95% еще и наркозависимы).

Тюрьма в нашем обществе - неблагоприятная среда для здоровья человека. Общая заболеваемость осужденных в возрастной группе от 15 до 70 лет в 2,5 раза выше заболеваемости гражданского населения. По структуре заболеваемости у осужденных почти в 2 раза чаще встречаются заболевания органов дыхания, в 40 раз чаще - психические расстройства, в 6,5 раза - инфекционные заболевания, в 3 раза чаще регистрируется сердечно-сосудистая патология. В то же время общая смертность гражданского населения в рассматриваемых возрастных границах более чем в 2 раза выше смертности осужденных, причем последние в 7 раз чаще умирают от инфекционных заболеваний, но в 3 раза реже от травм.

Кроме общеизвестных причин, отрицательно влияющих на состояние здоровья человека, существуют дополнительные факторы, воздействующие на формирование патологии у лиц, лишенных свободы. Это и изоляция от общества, и высокая плотность размещения осужденных, и неудовлетворительные санитарные условия содержания, и несбалансированное питание, и низкий уровень физической активности. Сюда же можно отнести и постоянное психоэмоциональное напряжение.

И снится им не рокот космодрома...

А снится им трава, трава у дома... Была когда-то такая популярная песня про космонавтов, строки которой, не без доли черного юмора, вполне можно ныне экстраполировать на людей с наркозависимостью. Пристрастный глаз наверняка отметит в предыдущей, носящей обзорный характер, главе несколько впечатляющих цифр, отражающих проблемы, столь остро стоящие перед обществом в целом. Блестящий глубокий анализ взаимосвязи наркомании и психических расстройств в тюрьмах, проблем и путей решения сделал в своем докладе главный психиатр-нарколог медицинского управления ГУИН Минюста России Олег Трифонов.

Наркомания, и ранее являвшаяся злободневной темой, к началу ХХI века приобрела драматический характер для всего мирового сообщества. Практически все важнейшие параметры, характеризующие динамику и распространение данного заболевания, - темпы роста потребления наркотиков, преступность на почве употребления наркотиков, рост подростковой и женской наркомании, распространение сопутствующих заболеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит и т.д.), смертность - ставят необходимость борьбы с наркоманией на передний план в области здоровья населения.

Она приобрела характер, серьезно подрывающий экономические и духовно-нравственные основы жизнедеятельности общества и государств, угрожающий трудовому и интеллектуальному потенциалу человечества. Не является исключением и Российская Федерация.

В настоящее время, по данным Министерства здравоохранения РФ, в России на учете состоит более 400 тыс. больных с диагнозом "наркомания". Это только видимая часть проблемы, так как на учет попадает не более 15-20% потребителей наркотиков. Особую тревогу вызывает омоложение заболевания - более 70% принимающих психоактивные вещества в немедицинских целях составляют лица моложе 25 лет и подростки.

Не менее острые проблемы имеют место в области психиатрии. В последнее время в мире резко обозначилась тенденция к прогрессированию психических расстройств среди различных групп населения.

Рост наркомании и психических заболеваний в обществе ведет к естественному увеличению числа таких больных, поступающих в пенитенциарные учреждения, так как многие из них совершают уголовно наказуемые деяния. Это естественно осложняет и без того не простую ситуацию в психиатрической и наркологической службах пенитенциарной системы.

Согласно проведенному в 90-е годы в Великобритании исследованию, каждому третьему осужденному может быть поставлен диагноз психического заболевания, а распространенность реактивных психозов среди ожидающих суда лиц в Англии и Уэльсе в 10 раз превышает аналогичный показатель для общего населения. До 55% арестованных лиц имели показания для немедленного начала психиатрического лечения, а каждый пятый нуждался в госпитализации в психиатрический стационар. То же исследование отмечает, что потребности в психиатрической помощи у лиц, находящихся в английских пенитенциарных учреждениях, намного превосходят возможности тюремной медицинской службы.

По данным Государственного научного центра судебной и социальной психиатрии им. В.П.Сербского, из общего числа обвиняемых, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в 2002 г., в места отбывания наказания было направлено почти 69 тыс. человек, признанных вменяемыми, но имеющих психические расстройства.

Лишение свободы, само по себе являясь массивной психотравмой, также провоцирует рост психических расстройств непосредственно в местах отбывания наказания. За последние два года число лиц, обратившихся за психиатрической помощью в медицинские учреждения УИС, увеличилось почти на 20 тыс. человек. Если в 2001 г. в лечении у психиатра нуждалось около 100 тыс. осужденных и подследственных, то в 2002 г. их число превысило 120 тыс. человек.

Также в настоящее время на учете у психиатров-наркологов пенитенциарной системы состоит более 96 тыс. заключенных, страдающих наркоманией. Части из них при проведении судебно-психиатрической экспертизы назначается принудительное лечение от наркомании, что предусмотрено Уголовным кодексом Российской Федерации.

Необходимо отметить, что на основании документа "Акт о психическом здоровье", принятом Всемирной организацией здравоохранения в 1975 г., принудительное лечение больных наркоманией осуществляется во многих странах мира. Например, в США и Канаде (по федеральному законодательству) принудительное лечение проводится в течение 3 лет и включает в себя стационарный и амбулаторный периоды. Похожая ситуация наблюдается и в европейских странах, в частности в Финляндии, Франции, Германии.

В последние годы число лиц, которым судами назначено принудительное лечение, неуклонно растет. Если в 1998 г. оно составляло около 15 тыс., то в 2001 г. - более 31 тыс., а в 2002 г. превысило 32 тыс. Остальным заключенным, у которых была выявлена наркотическая зависимость, предлагается лечение на добровольной основе. Число таких лиц в учреждениях пенитенциарной системы в 1998 г. составляло около 30 тыс., в 2001 г. - уже более 47 тыс., а в 2002 году их стало более 60 тыс.

Остро стоит проблема подростковой наркомании. Из 10 тыс. подростков, содержащихся в воспитательных колониях, каждый седьмой ранее потреблял наркотические вещества, около 1 тыс. подростков склонны к немедицинскому употреблению наркотиков, а почти 600 несовершеннолетним судом назначено принудительное лечение.

Подбор методов лечения психических расстройств, наркомании и сопутствующих заболеваний достаточно сложен. Это связано с невозможностью стандартизации лечебных мероприятий с применением типовых схем из-за неоднородности психических расстройств. В уголовно-исполнительной системе Минюста России лечение этих нозологий проводится сугубо индивидуально, на основе методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ и в зависимости от клинических симптомов психического заболевания, стадии наркомании и сопутствующих заболеваний. Также учитывается степень адаптации осужденного к условиям заключения.

Наибольшие трудности представляет процесс вхождения данных категорий осужденных в общество после выхода на свободу. Возникающие проблемы с семьей, жильем, трудоустройством часто вынуждают освобожденных снова возвращаться к приему наркотических веществ как способу ухода от социальных проблем. Помимо государственных социальных программ необходимо самое активное участие неправительственных общественных организаций в помощи вновь обретшим свободу людям на этом этапе.

Учитывая высокую социальную значимость лечения наркомании и психических расстройств, мы надеемся на сотрудничество с различными неправительственными организациями, врачами Европы и США, уже имеющими богатый опыт борьбы с наркоманией и коррекции психических расстройств. Для повышения эффективности такого взаимодействия представляется полезным разработать совместно с Всемирной организацией здравоохранения программу профилактики и лечения психических расстройств и наркомании применительно к условиям Российской Федерации, подобную программе по борьбе с туберкулезом.

Бич БИЧей

Давным-давно невесть откуда возникшая в лексиконе аббревиатура БИЧ (бывший интеллигентный человек) со временем заменилась аббревиатурой БОМЖ - не нуждающейся, в силу широкой разговорной популярности, в расшифровке. Обе, тем не менее, незамедлительно рисуют в воображении одну и ту же картинку - собирательный портрет опустившегося человека. Человека немытого, неухоженного, питающегося с помойки, со слезящимися глазами, частенько кашляющего - словом, если уже не обладателя, то первого претендента на получение одной из самых грозных социальных болезней - туберкулеза. А ведь именно эти люди, как утверждает мировая статистика, регулярнее и чаще представителей иных слоев социума попадают в категорию, именуемую спецконтингентом. Согласно результатам исследования, проведенного в Ивановской области сотрудниками Европейского регионального бюро ВОЗ, 30% пациентов с вновь выявленным туберкулезом ранее имели приводы или отбывали заключение. По данным зарубежных отчетов, распространение туберкулеза в тюрьмах примерно в сто раз выше, чем среди гражданского населения. А что по этому поводу говорят наши специалисты? Слово главному фтизиатру ГУИН Минюста России Светлане Сидоровой.

Неблагоприятная эпидемическая ситуация в Российской Федерации, особенно начиная с 1992 г., характеризовалась высокими показателями заболеваемости туберкулезом. Распространенность туберкулеза в пенитенциарных учреждениях в 2002 г. составила 9993 на 100 тыс., то есть в 140 раз выше, чем среди населения России (в системе Минздрава этот показатель - 171,1).

Это обусловлено тем, что ежегодно в учреждения уголовно-исполнительной системы поступает около 30 тыс. больных туберкулезом, у большинства из них выявляются распространенные, тяжелые формы туберкулезного процесса. Причин высокой заболеваемости много, но наиболее значимой является концентрация лиц с асоциальным поведением, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией. У многих из осужденных или подследственных имеются сопутствующие заболевания, относящиеся к медицинским факторам риска заболевания туберкулезом. В условиях стресса, скученности происходит быстрое распространение болезни.

Реформа уголовно-исполнительной системы и переход ее в ведение Министерства юстиции РФ, принятие Правительством Российской Федерации Федеральной программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера", в которой отдельно предусмотрены мероприятия по борьбе с туберкулезом в УИС, создали условия для проведения более активной и целенаправленной борьбы с социально значимыми заболеваниями.

Для решения поставленных задач уже в 2002 г. почти в 2 раза возросло финансирование. Результатом стало улучшение условий содержания, в том числе за счет строительства новых СИЗО и специализированных исправительных учреждений. Существенно укреплена материально-техническая база медицинских учреждений УИС. Для содержания и лечения больных туберкулезом имеется 57 ЛИУ и 49 отделений и больниц (коечная мощность которых составляет 66 072). Повсеместно создан годовой запас противотуберкулезных препаратов первого ряда. В 16 регионов, где работают лаборатории, позволяющие определять лекарственную устойчивость, поставлены резервные препараты.

Помимо этого, вследствие изменений, внесенных в Уголовно-процессуальный и исполнительный кодексы, уменьшилось число осужденных и лиц, подвергающихся аресту и поступающих в СИЗО, что создало более благоприятные условия размещения и возможность для проведения обязательных противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий.

Однако говорить сегодня о радикальном изменении ситуации, связанной с заболеваемостью туберкулезом, и исчерпывающей полноте принимаемых мер нельзя.

Необходимо отметить, что большая часть больных туберкулезом, находящихся в следственных изоляторах, из-за своего социального статуса систематического лечения в период пребывания на свободе, как правило, не получали. Более 70% впервые выявленных больных не ориентированы в своем заболевании и узнают о диагнозе лишь после поступления в СИЗО.

Особенностью туберкулеза в УИС является высокая доля лекарственно-устойчивых форм заболевания, и проблема приобретает все более острый характер. Так, в 2002 г. первичная лекарственная устойчивость туберкулеза в УИС, по подтвержденным лабораторным данным 60 регионов, составляла 37%, а множественная лекарственная устойчивость - 16%. Вторичная лекарственная устойчивость (у ранее леченных больных) составляет 68%, из них множественная - 50%.

Для лечения данной категории больных необходимы не только наличие обязательной материально-технической базы (лаборатории, стационары), противотуберкулезные препараты второго ряда, но и предварительное проведение целого ряда организационных мероприятий. В первую очередь взаимодействие с противотуберкулезными службами гражданского здравоохранения с целью обеспечения преемственности и строгого контроля за лечением, без чего невозможно решение проблемы. Так, в 2002 г. из пенитенциарных учреждений России освободилось 27 672 человека, больных активным туберкулезом. Из них обратились за помощью в учреждения системы здравоохранения 16 607 человек, то есть лишь 60% от числа освободившихся больных.

С целью снижения негативного влияния освобождающихся больных на эпидобстановку среди населения медицинскими учреждениями УИС, оказывающими противотуберкулезную помощь, проводится ряд мероприятий. Осужденные, больные активным туберкулезом и подлежащие освобождению по истечении срока отбывания наказания, заблаговременно ориентируются на продолжение лечения в условиях противотуберкулезных учреждений территориального здравоохранения. Учреждения УИС заблаговременно информируют территориальные противотуберкулезные службы по месту жительства осужденного, больного туберкулезом, а те, в свою очередь, проводят работу с семьями больных, объясняя необходимость дальнейшего лечения их родственников после освобождения. Практикуется непосредственная передача больных "из рук в руки". В день освобождения больным выдаются информационные буклеты, содержащие полную информацию с адресами и телефонами организаций, в которые можно обратиться за лечебно-консультативной помощью.

Помимо этого между учреждениями УИС, территориальными органами здравоохранения, органами внутренних дел и прокуратуры стали заключаться соглашения, нацеленные на то, чтобы не допускать случаев прерывания лечения больных туберкулезом. Больные активным туберкулезом, выделяющие МБТ и нуждающиеся в лечении не направляются на следственные мероприятия. Создающиеся координационные советы, в состав которых обязательно включаются представители уголовно-исполнительной системы, ежеквартально рассматривают возникающие проблемы для принятия конкретных мер, направленных на борьбу с туберкулезом. Для повышения качества и эффективности лечения больных туберкулезом в условиях УИС проводятся обучающие семинары.

В 2004 г. ожидается выделение Всемирным банком займа, часть которого предназначена для финансирования программ борьбы с туберкулезом. Эти средства позволят продолжить обучение специалистов, дооснастить бактериологические лаборатории, получить дополнительно 100 единиц рентгеновской техники, улучшить лекарственное обеспечение, что дает надежду с оптимизмом смотреть в будущее.

Тюрьма: не санаторий, но уже и не "рассадник"?

Два вопроса по итогам работы Международной конференции "Здравоохранение в тюрьмах" заместителю начальника ГУИН Минюста РФ, начальнику Медицинского управления ведомства, заслуженному врачу РФ, генерал-майору Александру Кононцу.

- Александр Семенович, директор одного из отделов Европейского регионального бюро ВОЗ доктор Роберто Бертоллини считает, что тюрьмы и другие пенитенциарные учреждения являются рассадниками ряда инфекционных заболеваний, таких как туберкулез, ВИЧ/СПИД и гепатит. Вы согласны с таким определением?

- Относительно европейских тюрем господину Бертоллини, очевидно, виднее. Что касается пенитенциарной системы России, то еще в 2002 г. с такой оценкой, пожалуй, можно было бы согласиться. Сейчас, как уже отмечалось, с принятием Федеральной программы по предупреждению и борьбе с заболеваниями социального характера, в ходе ее реализации впервые за долгие годы наметились позитивные тенденции, о чем, в частности, говорят следующие факты. Если раньше пенитенциарная система страны ежегодно принимала в среднем около 30 тыс. человек, больных туберкулезом, и столько же выпускала на свободу, то в 2003 г. при сохранившемся на прежнем уровне первом показателе освободилось из тюрем уже менее 28 тыс. человек с данной патологией. Таким образом, за время отбывания наказания свыше 2 тыс. осужденных в результате лечения под наблюдением тюремных фтизиатров распрощались с этим опасным социальным заболеванием.

Расставляя в этом вопросе точки над i, тезисно можно отметить приоритетные направления борьбы с туберкулезом в уголовно-исполнительной системе. Они включают раннюю диагностику туберкулеза в СИЗО и колониях с использованием рентгенологического и микробиологического методов обследования; внедрение быстрых методик определения лекарственной устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам; организацию строго контролируемого лечения; изоляцию бактериовыделителей, особенно тех, кто имеют лекарственно устойчивую форму туберкулеза; возможность проведения хирургических методов лечения больных туберкулезом; организацию центров для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью в федеральных округах; интеграцию с различными министерствами и ведомствами, дальнейшее сотрудничество с международными организациями; проведение санпросветработы среди заключенных с использованием средств печати, радио, телевидения, бесед с больными перед освобождением; обучение медицинского персонала, повышение его профессионального уровня, как на кафедрах институтов Министерства здравоохранения, так на базе институтов Министерства юстиции.

Все вышеперечисленное сегодня не дает оснований, хотя бы по туберкулезу, считать российские тюрьмы "рассадниками" заболеваний.

- Александр Семенович, в декларации конференции констатируется, что во всех странах мира именно представители беднейших, наиболее маргинализованных слоев населения составляют основную массу осужденных. Попадая в тюрьму, на фоне вынужденного отказа от части вредных привычек и пороков, на фоне пусть не всегда сбалансированного, но регулярного питания, находясь под постоянным наблюдением медиков, многие волей-неволей получают возможность расстаться с прежними "болячками". Образно говоря, в тюрьму за здоровьем?

- А почему бы, собственно, и нет? Разумеется, это не призыв "Милости просим". Но факты, как известно, упрямая вещь. А приведенные выше факты свидетельствуют в пользу именно такого вывода. Кроме того, мы надеемся, что упомянутая декларация будет служить научно-методическим руководством для правительств стран-участниц в области развития прочных связей между министерством здравоохранения и министерством, управляющим тюремной системой. Эти связи призваны помочь повысить стандарты лечения заключенных, защищенность тюремного персонала, профессионализм работников тюремного здравоохранения и обеспечить непрерывность лечения для лиц, отбывших заключение и возвращающихся в общество.

Юрий СУПРУНОВ,

корр. "МГ".

Москва.