Дисгормональная гиперплазия молочных желез

Онкологическая патология молочных желез занимает лидирующее место в структуре онкологических заболеваний женщин. Статистические данные констатируют ежегодное увеличение числа диагностируемых случаев рака молочной железы (РМЖ). В мире выявляют около 1 млн новых случаев за год. К 2010 г. прогнозируется рост числа заболевших до 1,45 млн. В России абсолютное число женщин, впервые заболевших раком молочной железы, в 2002 г. достигло 45857. Злокачественная опухоль молочной железы ежедневно диагностируется у 102 женщин (М.Давыдов, Е.Аксель, 2001).

Наряду с этим отмечается тенденция к увеличению доброкачественных заболеваний молочной железы, которые диагностируются у каждой 4-й женщины в возрасте до 30 лет. У женщин старшего возраста патологические состояния молочных желез выявляются в 60% случаев. При этом наиболее часто наблюдается диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (ДФКМ), которой, по данным различных авторов, страдает от 50% до 90% женщин.

Фиброзно-кистозная мастопатия

Мастопатия представляет собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих своеобразную клиническую и сложную морфологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных гиперпластических процессов в молочной железе. Масталгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, болезнь Минца, болезнь Вельяминова, кистозная мастопатия, фиброзно-кистозная мастопатия, дисплазия, дисгормональная гиперплазия, фиброзно-кистозная болезнь и т.д. - все это синонимы, объединяемые общим термином "мастопатия".

Мастопатия и рак молочной железы представляют различные заболевания, но они тесно связаны между собой. Серьезный фактор возникновения злокачественных опухолей молочной железы - наличие дисгормональных изменений молочных желез. По определению ВОЗ (1984), мастопатия представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно сосуществуют. Принято выделять пролиферативную и непролиферативную формы ДФКМ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме ДФКМ составляет 0,86%, при умеренной пролиферации - 2,34%, при резко выраженной пролиферации - 31,4% (Л.Дымарский, 1980). Риск возникновения РМЖ повышается при наличии кистозных изменений и зависит от степени внутридольковой и протоковой пролиферации эпителия. По данным гистологических исследований послеоперационного материала, рак молочной железы сочетается с ДФКМ в 46% случаев. Фиброзно-кистозная мастопатия является следствием дисгормональных расстройств в организме женщины. Развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, физиологические изменения и активная функция в период беременности и лактации происходят под воздействием и контролем целого комплекса гормонов. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями тканей молочных желез. По мнению многих авторов, самую значительную роль в этом играет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном, в большей степени - дефицит прогестерона. Эти два гормона на протяжении всей жизни женщины играют основную роль. Эстрадиол - наиболее важный гормон среди эстрогенов, который в большей степени влияет на молочные железы. Его концентрация в соединительной ткани молочной железы в 2-20 раз выше, чем в сыворотке крови. Эстрадиол стимулирует дифференцировку, пролиферацию и развитие эпителия протоков молочной железы, усиливает митотическую активность эпителия, индуцирует формирование ацинуса, а также стимулирует васкуляризацию и увеличивает гидратацию соединительной ткани. Прогестерон, наоборот, в пределах эпителия протоков предотвращает пролиферацию и обеспечивает дифференцировку на дольки и альвеолы, тормозит митотическую активность эпителия млечных протоков, препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленной эстрогенами, и уменьшает отек соединительной ткани железы. Концентрация прогестерона в тканях молочной железы в 2-10 раз выше, чем в сыворотке крови. Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к обтурации протоков и образованию кист.

В развитии фиброзно-кистозной мастопатии определенную роль может играть повышение в сыворотке крови уровня другого гормона - пролактина. Гиперпролактинемия является одной из причин эстроген-прогестинового дисбаланса, который сопровождается отеком, нагрубанием и болезненностью молочных желез во вторую фазу менструального цикла. Это связано с тем, что пролактин стимулирует увеличение количества рецепторов эстрадиола в тканях молочной железы, повышает чувствительность клеток молочной железы к действию эстрадиола и ускоряет рост ее эпителиальных клеток.

Причин возникновения дисгормональных расстройств огромное количество. По мнению большинства исследователей, основными из них являются:

фрустрирующие ситуации, которые присутствуют в жизни каждой современной женщины (неудовлетворенность семейным положением, конфликтные ситуации на работе, психоэмоциональные стрессы и др.);
факторы репродуктивного характера (малое количество заканчивающихся родами беременностей, большое количество абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного плода, длительность лактации или ее отсутствие, раннее менархе и позднее наступление менопаузы и др.);
заболевания женской половой сферы, в первую очередь воспалительные процессы в органах малого таза;
неблагоприятные факторы гинекологического анамнеза (нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, опухоли яичников);
факторы сексуального характера (отсутствие или позднее начало половой жизни - в 30 лет и старше, пониженное либидо, дискомфорт в интимной жизни и др.);
эндокринные нарушения (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников);
функциональные нарушения и патологические процессы в печени и желчных путях;
наследственная (генетическая) предрасположенность.

К характерным проявлениям при различных вариантах мастопатии следует отнести масталгию (боли в молочных железах) и мастодинию (увеличение и отек молочных желез), но эти симптомы могут не всегда присутствовать. Неприятные ощущения в области молочных желез появляются приблизительно за 7-10, а иногда и больше дней до наступления менструации. Пациентки жалуются на боли различной степени интенсивности (ноющие, колющие, иногда тупые, распирающего характера). Боли усиливаются при движении, появляются увеличение и отек, чувство напряжения, набухания обеих молочных желез, иногда в сочетании с выделениями из сосков различного характера (серозного, молочного, зеленоватого цвета). Развитие этого состояния, как правило, связано с избытком эстрогенов. В отдельных случаях в клетках молочной железы увеличивается чувствительность рецепторов к эстрадиолу. Особое значение имеет эффект простогландинов, которые определяют болевые ощущения и влияют на опухолевое перерождение ткани молочной железы.

При мастопатии следует оценивать характер гормональных особенностей, определяющих развитие болезни, причем не только системы половых гормонов, но и состояние общего гормонального фона, в частности функцию щитовидной железы, а также центрального - гипоталамического звена гормональной регуляции. В важности этих процессов убеждают приведенные выше факторы риска. Особенность ситуации заключается в том, что, с одной стороны, комплексное определение гормонального профиля не всегда удается провести, а с другой - даже такое обследование не может дать исчерпывающей информации в силу индивидуальных особенностей общего гормонального статуса пациенток.

Таким образом, мастопатия является результатом дисгормонального воздействия на ткань молочной железы и вполне может быть отнесена по этому признаку к нарушениям гормональной сферы.

Знание особенностей регуляции и механизмов реализации гормональных эффектов и влияния на эти процессы различных факторов позволяет объяснить развитие гиперпластических процессов в молочной железе.

Нарушения менструального цикла, связанные с гиперэстрогенемией или относительным преобладанием уровня эстрогенов над прогестинами в период менструального цикла, приводит к усиленному воздействию эстрогенов на ткань молочной железы, повышает пролиферативную активность железистого и протокового эпителия, тем самым увеличивая риск опухолевой трансформации клеток. При этом каждый менструальный цикл является физиологическим стимулятором пролиферативной активности тканей молочной железы, и, соответственно, особенности этого процесса приводят к развитию болезни.

Искусственное прерывание беременности нарушает естественно протекающие процессы гормональной регуляции тканей молочной железы. Гормональный стресс, вызванный абортом, резко нарушает физиологические механизмы дифференцировки пролиферирующих клеток молочной железы, ведет к дисгормональной гиперплазии и в последующем может увеличить риск злокачественной трансформации. Особенно важно отметить отрицательное воздействие этого факта при прерывании первой беременности.

Невротические расстройства, психоэмоциональные стрессы приводят к дезинтеграции взаимосвязей между корой головного мозга и гипоталамической системой. Нарушение регуляторных функций гипоталамуса - органа управления нервной (вегетативной) и эндокринной системами организма влечет развитие дисфункции нижележащих уровней гормональной регуляции (гипофиза, надпочечников, яичников, щитовидной железы) и оказывает негативное влияние на ткань молочной железы.

Функциональное состояние печени и органов пищеварительного тракта может оказывать защитное или негативное воздействие на процессы, происходящие в тканях молочной железы. Печень имеет важнейшее значение как регулятор различных процессов, связанных с обменом стероидных гормонов, синтезом гормонсвязывающих белков, ферментов, механизмами инактивации и выведения с желчью эстрогенов и прогестерона. Гипо- и диспротеинемии, развивающиеся при заболеваниях печени, снижают ее белково-синтетическую функцию, это приводит к повышенной концентрации циркулирующих свободных эстрогенов в кровяном русле. Значение пищеварительного тракта связано, с одной стороны, с метаболической инактивацией, выведением или, наоборот, повышенным всасыванием токсических веществ и канцерогенов, поступающих из внешней среды и образующихся в организме в результате обменных процессов. С другой стороны, с усвоением питательных веществ, имеющих важную профилактическую ценность, - витаминов, фитоэстрогенов и биологически активных веществ, влияющих на состояние гормонального баланса и защитные системы организма.

Функциональные отклонения со стороны щитовидной железы. Развитие мастопатии нередко связано с различными отклонениями тиреоидного статуса. Причиной такой взаимосвязи служит общность регуляторных механизмов на уровне гипоталамо-гипофизарной системы и участие тиреоидных гормонов в обменных процессах. При гипертиреозе более характерна узловая форма мастопатии, при которой уровни эстрадиола и прогестерона выше, чем при гипотиреозе (Л.Бурдина, 1996). Функциональное состояние щитовидной железы непременно должно учитываться при мастопатии. Варианты нарушений могут быть различными: в первую очередь, это особенности гипоталамо-гипофизарной регуляции, приводящие к нарушениям и тиреотропной и гонадотропной функции передней доли гипофиза. Во-вторых, преобладающее нарушение гормонпродуцирующей функции щитовидной железы (гипотиреоз или тиреотоксикоз) и, в-третьих, аутоиммунный тиреоидит, воспалительные изменения в щитовидной железе. Каждый из вариантов этих нарушений со стороны щитовидной железы требует дифференцированного воздействия, влияющего на результаты лечения мастопатии.

Мастопатия и рак молочной железы

Все перечисленные выше закономерности имеют прямое отношение к факторам риска развития РМЖ. Из этого следует необходимость разработки единого комплекса соответствующих мер профилактики мастопатии и рака молочной железы.

Основные факторы, влияющие на развитие мастопатии и РМЖ у женщин в детородном возрасте, можно разделить на провоцирующие и защитные.

Факторы, провоцирующие развитие патологии молочных желез: нарушение менструального цикла, гиперэстрогенемия, гиперпролактинемия, аборт при первой беременности, невротические расстройства, сексуальная неудовлетворенность, нарушение функции печени, пищеварительного тракта, повышенное употребление алкоголя.

Факторы защитного характера: физиологический менструальный цикл, первая выношенная беременность, полноценное грудное вскармливание, грамотная контрацепция, отсутствие заболеваний щитовидной железы, органов малого таза, печени и пищеварительного тракта, устойчивость нервной системы к психогенному и другим видам стресса, полноценное питание. Питание и канцерогенез. В настоящее время вполне очевиден канцерогенный эффект веществ, попадающих в организм с продуктами питания. К ним относятся вещества (пищевые канцерогены) химического происхождения, радионуклиды, загрязняющие продукты питания, афлатоксины, образующиеся при плохом хранении или неправильной термической переработке пищи (С.Ялкут, В.Циприян, 2002).

1. Факт влияния питания на возникновение мастопатии и РМЖ косвенно доказывается в исследованиях, касающихся частоты злокачественных опухолей молочной железы и ожирения, - тучные женщины чаще подвержены возникновению РМЖ. По мнению ряда авторов (S.Zino et al., 1997 и др.), пища, богатая жирами, активно влияет на возникновение и развитие неопластических изменений по типу канцерогенеза или промоции. Возможные механизмы действия жиров следующие: модификация липидов клеточных мембран, изменение метаболизма и биологической активности простагландинов, прямое влияние на метаболизм клетки. Кроме того, происходят нарушение эндокринного баланса, образование перекисных продуктов, провоцирующих рост опухоли, изменение активности ферментов, метаболизирующих канцерогены, изменения в иммунной системе. Пониженное содержание жира или вегетарианская пища характерны для азиатского региона, и, как следствие этого, заболеваемость злокачественными опухолями снижена в Японии и Китае. Был проведен анализ частоты возникновения рака молочной железы у бывших жительниц Азии, переселившихся в США и перешедших на западную высококалорийную систему питания. После десяти лет питания по таким стандартам статистика заболеваемости у жительниц США азиатского происхождения возрастала до уровня среднеамериканской. Эти факты позволили исключить расовый фактор и отметить различия в характере питания как один из механизмов влияния на онкологическую заболеваемость.

Ряд авторов (Wong G.Y. et al., 1997; Rock C.L. et al., 1997; McEligot A., 1999) указывает на снижение вероятности возникновения рака молочной железы с увеличением содержания в рационе свежих овощей и фруктов.

Определение групп риска среди здорового населения служит основным ориентиром для индивидуальной профилактики злокачественных опухолей молочной железы и позволяет проводить целенаправленные и обоснованные профилактические осмотры.

Скрининг предполагает применение методики выявления скрытой патологии у большой группы практически здоровых женщин. При этом он должен отвечать ряду требований: высокая чувствительность, высокая специфичность, низкая стоимость, минимальный вред здоровью обследуемых, простота эксплуатации и содержания оборудования. В настоящее время маммография оказалась наиболее приемлемым методом для этих целей. Современный скрининг, направленный на выявление излечимых форм РМЖ, включает методически правильное самообследование раз в два месяца, квалифицированное ежегодное обследование молочных желез с ультразвуковым исследованием молочных желез, регионарных зон или маммографии. Программа скрининга состоит из трех этапов (А.Ханов, 2001). Первый этап - популяционный анамнестический скрининг, в результате которого выявляются лица, имеющие предраковую и опухолевую патологию. Второй этап - деление на подгруппы по степени онкологического риска на основании данных дообследования на фоновые заболевания, предрак и рак. Третий этап - формирование групп мониторинга. Главной целью скрининга является сокращение смертности от РМЖ, а в основе снижения смертности среди женщин от рака этой локализации лежит раннее выявление опухоли, которое является чрезвычайно важным, так как только это позволяет провести радикальное, возможно органосохраняющее лечение, значительно улучшить результаты и прогноз течения болезни. Самообследование является одним из дополнительных методов выявления опухолей молочной железы, его должна проводить каждая женщина. Это самоосмотр, который проводится один раз в 1-2 месяца с 6-й по 12-й дни от начала менструации, женщины в менопаузе могут проводить самообследование в любой день. Самообследование состоит из осмотра и пальпации молочных желез и подмышечных, над- и подключичных областей, шеи. Для этого нужно раздеться до пояса, встать перед зеркалом с опущенными, а затем с заведенными за голову руками, повернуться правым и левым боком к зеркалу. Женщина должна осмотреть соски, ареолу и в целом молочные железы, обратить внимание на наличие пятен на белье при выделениях из протоков молочной железы. При обнаружении не имевшихся ранее изменений в молочных железах женщине следует посетить маммолога и пройти обследование.

Классификация.

В клинике принята следующая классификация мастопатии: диффузная (мелко- и крупноочаговая), узловая и смешанная. Различают два варианта: пролиферирующий и непролиферирующий. Мастопатии подразделяют на три формы: фиброзную, кистозную, фиброзно-кистозную, которые по своей сути являются разными этапами одного процесса. В настоящее время выделяют около 50 форм мастопатий.

Диагностика

Диагностика заболеваний молочных желез основывается на тщательном выполнении клинических методов: осмотра и пальпации молочных желез, проведения дополнительных методов обследования: УЗИ, маммографии, пункционной биопсии узловых образований, кист и подозрительных участков с обязательным морфологическим исследованием полученного материала.

Обследование молочных желез у женщин репродуктивного возраста необходимо проводить в первой фазе менструального цикла. Это наиболее благоприятное время для проведения всех методов обследования, так как во второй фазе менструального цикла из-за отека и нагрубания, болезненности молочных желез велика вероятность диагностических ошибок. Обследование женщин, находящихся в менопаузе, можно проводить в любое время.

Врач оценивает внешний вид молочных желез, обращает внимание на окраску кожи, контуры железы, форму и положение сосков, фиксирует все проявления асимметрии. Осмотр молочных желез проводится в вертикальном положении пациентки: с опущенными и затем с поднятыми и заведенными за голову руками. Пальпация молочных желез - следующий этап клинического обследования, который проводится обязательно в двух положениях - вертикальном, потом горизонтальном (больная лежит на спине). Одновременно с исследованием молочных желез должна быть проведена тщательная пальпация подмышечных, надключичных и подключичных областей. Необходимо убедиться в отсутствии или наличии выделений из протоков молочных желез. Для этого врач должен провести легкое надавливание, захватывая сосок между двумя пальцами одной руки. Все патологические выделения из протоков молочных желез направляются на цитологическое исследование.

При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах назначается уточняющее обследование (ультразвуковое исследование, маммография). В настоящее время ультразвуковое исследование является самым распространенным методом инструментального обследования молочных желез. В связи с внедрением этого метода удалось добиться значительного улучшения визуализации новообразований молочных желез. С помощью ультразвука можно обнаружить такие объекты, величина и плотность которых находится за пределами возможностей рентгенологического изображения. По данным Y.Hiromu (1976), эффективность эхографической диагностики при доброкачественных опухолях молочной железы составляет 95%, при злокачественных - 93%. Точность ультразвуковой диагностики при фиброзно-кистозной мастопатии у молодых женщин составляет 94,5%, а в сочетании с маммографией повышается до 97,7% (И.Лисаченко, 1990). Ультразвуковая эхография молочных желез завоевывает все большую популярность по ряду объективных причин. Этот неинвазивный метод безвреден, при нем отсутствует лучевая нагрузка, что при необходимости позволяет многократно повторять исследования, не имеет противопоказаний, обеспечивает высокую пропускную способность. Ультразвуковая (эхографическая) диагностика превосходит маммографию при осмотре плотных молочных желез у молодых женщин, выявляет мелкие кисты (диаметром 2-3 мм), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии внутренней стенки кисты и проводить дифференциальную диагностику для солидных и кистозных процессов (В.Араблинский, 1994; А.Телунц, 1996). Кроме того, ультразвуковой метод является ведущим при исследовании лимфатических узлов. При РМЖ точность выявления метастазов в аксиллярные лимфатические узлы достигает 82%. Особенно важно, что под контролем ультразвука можно проводить прицельную пункционную биопсию непальпируемых образований молочной железы и лимфатических узлов. Ультрасонография является эффективным, безопасным инструментом диагностики и мониторинга у больных с любой патологией молочных желез, позволяющим определять тактику лечения пациентов, особенно в группах риска.

Однако, несмотря на неоспоримое преимущество, ультразвуковое исследование уступает маммографии при жировой инволюции молочных желез. Проведение ультразвуковой томографии в доклинической стадии рака молочной железы показало, что при выявлении микрокальцинатов результаты ультразвукового исследования несколько ниже данных маммографии. Однако при выявлении сгруппированных микрокальцинатов эти данные выравниваются.

Маммография - рентгенологическое исследование молочных желез, которое выполняется без применения контрастных веществ, но обязательно проводится в двух проекциях. Достоверность маммографии, по данным разных авторов, составляет 83-95%. При непальпируемых опухолях молочной железы маммография может выявить рак в 18-33% случаев и является почти единственным методом обнаружения доклинических опухолей молочных желез. Однако, несмотря на довольно высокую информативность, метод имеет определенные ограничения, обусловленные пределами его возможностей. Маммография противопоказана женщинам во время беременности и лактации, а также нерожавшим женщинам моложе 35 лет (из-за незначительной, но все же имеющейся лучевой нагрузки). Кроме того, обследование пациенток на фоне выраженных явлений мастопатии, воспалительных заболеваний, отека молочной железы могут привести к диагностическим ошибкам. Дуктография - исследование протоков молочной железы путем введения контрастного вещества. Проводится по особым показаниям, когда опухоль пальпаторно не определяется, но имеются выделения из протоков молочной железы и при кровоточащей молочной железе. Дуктография помогает выявить внутрипротоковые новообразования молочной железы и уточнить их топику. Проводить дуктографию необходимо после тщательного цитологического изучения выделений из протоков молочной железы.

Многие авторы предлагают дополнять рентгенологическое исследование молочных желез ультразвуковым, указывая на взаимодополняющий эффект и высокую разрешающую способность совместного применения этих методов. Комплексная диагностика включает в себя клинический осмотр, ультразвуковую диагностику, маммографию и цитологический методы. Сочетание этих методов дает наиболее высокий процент правильных заключений. При раке молочной железы суммарно по всем стадиям клиническое исследование дает 88% правильных ответов, рентгенологическое - 79%, цитологическое - 90%, а комплексное - 95%.

При обнаружении в молочной железе узлового образования или подозрительного участка необходима пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Цитологический метод первоначально включал изучение только выделений из соска, с 50-х годов в клинике стала применяться и получила широкое признание пункционная биопсия. Достоверность цитологического исследования, по данным разных авторов, составляет 80-98%. Ошибки цитологической диагностики при РМЖ отмечаются в 1,5-9,6%, при неопухолевой патологии - 14-32% случаев. Основными причинами ошибок являются: малое число клеточных элементов в исследуемом материале, трудности получения материала при небольших опухолях, дистрофические изменения клеток опухоли и недостаточная изученность редких форм высокодифференцированного рака.

Тонкоигольная пункционная биопсия молочной железы проводится путем введения иглы в толщу уплотнения и аспирации через шприц частиц ткани опухоли. Содержимое иглы и шприца помещают на предметные стекла для специального окрашивания и изучения. При кистах молочной железы проводятся пункция и полная эвакуация содержимого полости кисты, которое направляется на цитологическое исследование. При клинически непальпируемых кистах молочной железы пункция может быть произведена под контролем, во время ультразвукового исследования. В настоящее время современные ультразвуковые аппараты позволяют оценить состояние внутренней стенки кисты без дополнительных исследований. Если такой возможности нет, то полость кисты после эвакуации содержимого заполняется воздухом и проводится рентгенологическое исследование - пневмоцистография.

При том или другом варианте обследования, если внутренняя стенка кисты гладкая, отсутствуют какие-либо внутристеночные образования и разрастания, пациенткам назначается консервативное лечение. По истечении срока лечения проводится комплексное обследование. Если киста спалась и полость ее облитерировалась и/или значительно уменьшилась, лечение продолжается на фоне динамического наблюдения. Когда полость кисты заполнилась жидкостью вновь, необходимы повторное цитологическое исследование и решение вопроса о показаниях к хирургическому лечению. В случаях, когда при ультразвуковом исследовании или пневмоцистографии выявляются патологические изменения на внутренней стенке кисты, показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Операция может быть показана, когда при цитологическом исследовании содержимого полости кисты, независимо от состояния внутренней стенки, обнаруживаются признаки выраженной пролиферации эпителия и/или атипичные клетки.

На фоне очага пролиферации при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии труднее всего выявить маленький раковый узел. Поэтому самые большие трудности в диагностике возникают при ранних стадиях развития РМЖ. Чем меньше пальпируемый в молочной железе узел, тем меньше характерных для злокачественной опухоли симптомов. Основная дифференциальная диагностика должна проводиться, прежде всего, с узловыми формами мастопатии. В таких случаях комплексная диагностика - сочетание клинического, маммографического, ультразвукового, цитологического методов диагностики - дает наиболее высокий процент достоверных заключений. При неэффективности этих методов единственной возможностью разрешить имеющиеся сомнения является секторальная резекция молочной железы с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленного сектора. Морфологическое исследование позволяет уточнить диагноз и определить тактику лечения.

Лечение

После операции больным необходимо проводить длительное медикаментозное лечение, поскольку причины болезни, а именно выраженные дисгормональные расстройства не устранены, Консервативная терапия должна быть направлена на ликвидацию причин, вызвавших дисгормональные расстройства. Лечение пациенток с мастопатией комплексное достаточно длительное с учетом индивидуальных психологических, гормональных, метаболических особенностей, сопутствующих заболеваний. При наличии воспалительных заболеваний женской половой сферы, печени, желчевыводящих путей, гипотиреозе лечение следует начинать с устранения этой патологии. Многие схемы лечения мастопатии включают препараты йода. В некоторых случаях это оправдано, поскольку йод оказывает нормализующее влияние на биосинтез эстрогенов и прогестерона. Однако в связи с тем, что йод подавляет секреторную активность щитовидной железы, у больных с гипофункцией последней применение препаратов, содержащих йод, не рекомендуется. Микройодотерапия противопоказана при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. В этих случаях целесообразно назначать гепатопротекторы. Кроме того, необходимо направить усилия на повышение адаптационных возможностей организма больной. Задача врача - попытаться изменить отношение женщины к фрустрирующим ситуациям, в которых она постоянно оказывается. Консервативное лечение мастопатии должно включать длительный прием седативных средств, а также витаминов, так как помимо адаптогенных свойств они благоприятно воздействуют на ткань молочной железы. Витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы железы, витамин Е потенцирует действие прогестерона, витамин В6 снижает уровень пролактина, витамины Р и С улучшают микроциркуляцию и уменьшают локальный отек молочной железы. Вместе с седативными препаратами и витаминами больные должны принимать адаптогены (элеутерококк, родиолу розовую и др.), которые одновременно обладают психостимулирующим действием.

Многие больные, страдающие мастопатией, жалуются на болезненное нагрубание молочных желез во второй половине менструального цикла, это синдром предменструального напряжения молочных желез. В таких случаях за 7-10 дней до менструации назначаются дегидратационные препараты (легкие мочегонные средства - листья брусники, мочегонный чай или триампур, фуросемид в сочетании с препаратами калия). Длительность приема указанных препаратов не менее 3-4 месяцев. После двухмесячного перерыва лечение вновь повторяется (всего не менее 4 циклов, полный курс лечения занимает два года).

Поскольку причиной мастопатии чаще всего является дефицит прогестерона в тканях молочной железы, встает вопрос о гормональном лечении этого заболевания. Однако системная гормонотерапия требует очень осторожного подхода. Такое лечение должен проводить высококвалифицированный специалист, имеющий возможность осуществлять постоянный контроль за гормональным состоянием пациентки, в противном случае велика вероятность осложнений и побочных реакций. В настоящее время для лечения мастопатии и синдрома предменструального напряжения рекомендован препарат микронизированного прогестерона растительного происхождения для наружного применения, который выпускается в виде геля с содержанием 1 г прогестерона на 100 г геля. Большим преимуществом препарата является то, что он применяется наружно, основная масса прогестерона остается в тканях молочной железы, что не отражается на уровне этого гормона в сыворотке крови, благодаря чему не наблюдается никаких побочных реакций. Препарат особенно эффективен при мастодинии и в целом благоприятно действует на ткани молочной железы при мастопатии. Обычно рекомендуется наносить на каждую молочную железу по 2,5 г препарата непрерывно или во вторую фазу менструального цикла в течение 3-4 месяцев. При диффузных формах мастопатии оптимальная частота обследования - 6 месяцев, при узловых формах (при отказе от хирургического лечения) - 3 месяца. У женщин с наличием факторов риска, но без клинических признаков заболевания обследование проводится в зависимости от возраста: до 40 лет - через 24 месяца, после 40 лет - через 12 месяцев. Осмотр практически здоровых женщин - один раз в год.

Консервативному лечению подлежат только диффузные формы мастопатии. При узловых формах заболевания показано хирургическое лечение, потому что за доброкачественным новообразованием может скрываться рак.

Любовь КОРОСТЕЛЕВА,
доцент.
Сергей ПЕТЕРСОН,
профессор.
Александр БЕНЕВСКИЙ,
профессор.
Кафедра онкологии Российского государственного университета.