Токсоплазмоз и беременность

Токсоплазмоз - широко распространенное зоонозное паразитарное заболевание. Оно характеризуется полиморфизмом  клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса - от  бессимптомного носительства до тяжелых, летальных форм болезни. Различают врожденную и приобретенную формы болезни

Эпидемиология

Токсоплазмы или следы их присутствия обнаружены более чем у 200 видов млекопитающих и 100 видов птиц. Около 20% населения России поражено токсоплазмозом. Пораженность выше в  регионах с теплым климатом и среди  профессиональных групп, обычно работников мясокомбинатов и др. Инфицированность женщин в 2-3 раза выше, чем  мужчин.      Заболеваемость токсоплазмозом  во много раз ниже показателей инфицированности, однако трудности диагностики и отсутствие обязательной регистрации не позволяют судить об истинном уровне инфекции. Восприимчивость к токсоплазмозу чрезвычайно высока, распространение инфекции в виде носительства и спорадических заболеваний практически повсеместное.

Основной источник инфекции при токсоплазмозе - беспризорные и домашние кошки, в организме которых возбудитель проходит полный цикл развития (тканевый и кишечный). Затем в виде ооцист с фекалиями кошек выводится наружу. Передается через сырое или недостаточно обработанное мясо, мясные продукты с находящимися в них цистами токсоплазм. К дополнительным факторам передачи инфекции относятся плохо помытая зелень, овощи, фрукты (с земли) и грязные руки с находящимися на них  ооцитами возбудителя.

Основной и наиболее частый путь передачи инфекции -пероральный, гораздо реже заражение человека может осуществиться чрескожным, трансплацентарным и гемотрансфузионным (трансплантационным) путями. Инкубационный период при токсоплазмозе длится в среднем до 2 недель, хотя иногда он может затягиваться до нескольких месяцев. Больной токсоплазмозом человек не представляет эпидемиологической опасности  ни для окружающих, ни для медицинского персонала, что делает возможным лечение как в амбулаторных условиях, так и в любом соматическом стационаре.

Этиология и патогенез

Токсоплазмы - род паразитических простейших отряда кокцидий, включающий лишь один вид Toxoplasma gondii  (внутриклеточный паразит, размером 4-7 мкм). Окончательный хозяин  обычно - кошка, в кишечнике которой образуются ооцисты, промежуточным хозяином являются многие млекопитающие, включая человека и птицы. В организме человека  Т.gondii   паразитирует в виде пролиферативных форм - эндозоитов, псевдоцист и истинных тканевых цист. У кошек и других представителей семейства кошачьих токсоплазмы выделяют ооцисты, которые при попадании во внешнюю среду могут сохранять жизнеспособность и инвазивность в течение 1,5-2 лет.

Цисты токсоплазм, находящиеся в мясе и мясных продуктах, могут сохранять жизнеспособность при температуре от 2 до 5 С до месяца, но быстро гибнут при термической обработке и замораживании до -20 С. Наименее устойчивы к факторам внешней среды пролиферативные формы токсоплазм - эндозоиты, которые вне организма остаются жизнеспособными от 30 минут до нескольких часов. Вышедшие из цист возбудители внедряются в  эпителиальные клетки тонкой кишки и размножаются, образуя первичный аффект. Затем проникают в регионарные лимфатические узлы, а из них с током лимфы - в кровь. Диссеминация возбудителя приводит  к поражению различных органов и тканей.

Токсоплазмы обладают цитопатогенным действием, в местах их внедрения образуются воспалительные гранулемы, развивается некроз, на месте которого происходит выпадение известковых солей с последующим образованием характерных для токсоплазмоза кальцификатов. Степень поражения органов в дальнейшем определяет клиническую симптоматику заболевания.

Иммунитет при токсоплазмозе - нестерильный, инфекционный. Иммунное состояние  организма сохраняется одновременно с наличием в организме возбудителя, чаще всего в виде цист. Продуцируемые цистами антигенные метаболиты поддерживают определенный уровень гуморального иммунитета и вызывают развитие гиперчувствительности замедленного типа. Формирование иммунитета приводит к исчезновению возбудителя из крови, прекращается его размножение в клетках. Образуются истинные тканевые цисты, которые могут десятилетиями сохраняться в интактном состоянии в организме (носительство токсоплазм).

Клиника

У человека инфекция, как правило, течет доброкачественно. В  большинстве случаев клинические проявления заболевания отсутствуют. Для токсоплазмоза характерно здоровое носительство паразита, сопровождающееся стабильно низким уровнем специфических антител в крови. При этом не требуется каких-либо терапевтических мероприятий, а носителя следует считать практически здоровым человеком. В то же время возможны и клинически выраженные варианты течения инфекции, требующие тщательной диагностики и специфического лечения.

Приобретенный токсоплазмоз по характеру течения делят на острый и хронический. Кроме того, в зависимости от длительности болезни и выраженности клинических симптомов возможно подострое, а также субклиническое течение инфекции, которое характеризуется определенной динамикой либо высоким уровнем специфических антител в крови при отсутствии клинических проявлений  болезни.

Заболевание, как правило, начинается постепенно. Появляются общая слабость, недомогание, боли в мышцах, познабливание, снижается работоспособность, температура повышается до субфебрильных цифр. Часто увеличиваются лимфатические узлы: шейные, затылочные, над- и подключичные, реже - подмышечные и паховые. Лимфоузлы мягкие, слегка болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Размер узлов 1-1,5 см, кожа над ними не изменена. Иногда значительно увеличиваются мезентериальные лимфоузлы, что может симулировать картину острого живота.

Острое начало с подъемом температуры до 38 С и выше, с вовлечением в процесс лимфатической и нервной  систем, внутренних органов, мышечной ткани, органов зрения отмечается значительно реже. При этом у больных может развиться энцефалит, миокардит, миозит, увеит (хориоретинит). В ряде случае отмечаются кратковременная розеолезнопапулезная сыпь, гепатолиенальный синдром. У больных с иммунологическими нарушениями (особенно при СПИДе) могут развиться пневмония, энтероколит, тяжелые, часто необратимые поражения ЦНС кистозно-некротического характера.

Хронический токсоплазмоз - длительно текущий процесс с общеинфекционным синдромом и наличием органных поражений различной степени выраженности. Он характеризуется длительной субфебрильной температурой, которая может держаться месяцами с незначительными колебаниями, иногда короткими периодами апирексии, не поддающаяся обычным средствам терапии. Частым проявлением хронического токсоплазмоза является генерализованное увеличение  затылочных, шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. Поражение центральной нервной системы часто протекает в виде церебрального, базального арахноидита: развиваются гипертензивный и диэнцефальный синдромы, выявляются вегетососудистые нарушения, отмечается эписиндром. У больных могут наблюдаться вялотекущий миокардит, миокардиодистрофия, миозит.

Поражение глаз при остром и хроническом токсоплазмозе чаще протекает по типу заднего  увеита (очагового хориоретинита). Как правило, последний центральный, двусторонний, рецидивирующего характера. Намного реже возможно развитие кератита, иридоциклита, центрального экссудативного ретинита, конъюнктивита, неврита зрительного нерва с исходом в дистрофию и близорукость. У женщин могут развиваться специфические осложнения со стороны гениталий - токсоплазменный сальпингоофорит, первичное или вторичное бесплодие.

Рентгенологическое обследование больного токсоплазмозом позволяет в ряде случаев выявить наличие кальцификатов в мягких тканях головного мозга. Кальцификаты обычно мелкие, множественные, округлой формы, чаще с ровными контурами. Особых изменений  со стороны периферической крови нет. Отмечавшийся в начале заболевания лейкоцитоз сменяется нормоцитозом, позже выявляется относительный лимфоцитоз, СОЭ - в пределах нормы.

Следует подчеркнуть, что при хроническом токсоплазмозе не бывает изолированного поражения какого-либо одного органа или системы, можно говорить о преимущественном органном поражении на  фоне общего процесса.

Токсоплазмоз у беременных

Диагностика токсоплазмоза у беременных включает в себя весь комплекс необходимых клинических, параклинических и специальных (иммунологических) исследований, которые применяют для диагностики токсоплазмоза. Обязательным условием обследования беременной на токсоплазмоз должна быть консультация инфекциониста для подтверждения либо исключения текущего инфекционного манифестного или бессимптомного токсоплазменного процесса. При подтверждении диагноза и необходимости лечения последнее проводится акушером-гинекологом  амбулаторно (в женской консультации), в акушерско-гинекологическом стационаре либо в родильном доме.

Учитывая эпидемиологическую безопасность данной инфекции для окружающих, беременную женщину с неотягощенным акушерским анамнезом и с диагнозом "токсоплазмоз" можно госпитализировать для обследования, лечения и на роды в любое отделение больницы или родильного дома. При наличии отягощенного акушерского анамнеза их с диагнозом "токсоплазмоз"  госпитализируют в отделение патологии беременности.

 Обследование беременных на токсоплазмоз следует проводить в  женских консультациях при ее первичном обращении. При этом необходимо помнить, что в нашей стране инфицированность токсоплазмозом женщин детородного возраста составляет 20-30%. Как правило, беременные женщины с положительными иммунологическими реакциями являются здоровыми носителями возбудителя и не требуют никаких терапевтических или хирургических вмешательств. У них практически отсутствуют какие-либо жалобы и объективные проявления инфекции. Уровни специфических антител стабильно остаются на одних и тех же низких показателях, отсутствуют специфические антитела класса IgM.

70-80% женщин свободны от инфекции и реагируют на токсоплазмоз отрицательно. Вместе с тем они представляют собой группу риска на врожденный токсоплазмоз, так как 0,5-1% из них в течение беременности инфицируются токсоплазмой.  Из первично инфицированных во время беременности женщин (группа повышенного риска) 30-40% передают инфекцию плоду. Поэтому диспансерному наблюдению по профилактике врожденного токсоплазмоза и обследованию в динамике (1 раз в 1-2 месяца) на протяжении беременности подлежат неиммунные (иммунонегативные) женщины с целью выявления свежего инфицирования.

Клинические  проявления токсоплазмоза у беременных женщин не имеют каких-либо существенных отличий от известной клинической  картины заболевания. Острый токсоплазмоз сопровождается повышением температуры до фебрильных (чаще субфебрильных) цифр, выявляется лимфаденит (чаще заднешейный и затылочный), возможны нарушения со стороны ЦНС, внутренних органов, глаз и мышц.

При инфицировании женщин незадолго до беременности, либо в ранние сроки беременности возможно поражение токсоплазмой плодного яйца, как правило, приводящее к выкидышу. Акушеру-гинекологу необходимо помнить и о возможном бессимптомном течении острого токсоплазмоза у женщин во время беременности, когда развитие заболевания устанавливают либо по достоверно нарастающей динамике специфических антител, либо по выявлению при ИФА иммуноглобулинов класса  IgM, что свидетельствует о необходимости серологического контроля (скрининга) за неинфицированными женщинами на протяжении всей беременности.

Хронический токсоплазмоз у беременных женщин характеризуется общеинфекционным синдромом (субфебрильная температура, генерализованная лимфаденопатия, познабливание, снижение трудоспособности и пр.) с возможным преимущественным органным поражением внутренних органов, глаз, ЦНС или гениталий. Показанием для назначения этиотропной противотоксоплазменной терапии беременным женщинам является острый, подострый и инапарантный токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза следует проводить строго по клиническим показаниям до или после беременности.

При отсутствии жалоб и клинических показаний женщины, переболевшие токсоплазмозом до беременности, не нуждаются в лечении. Они расцениваются как здоровые лица, не требующие специального медицинского наблюдения. Практически важно выяснить время инфицирования беременной:  задолго до, непосредственно  перед либо во время беременности. Срок заражения устанавливают по данным анамнеза и комплексного обследования женщины.

Абсолютным показанием к назначению лечения является острый и подострый токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза проводят  в зависимости от выраженности клинической симптоматики и характера поражения. При  бессимптомном токсоплазмозе, выявленном у беременной назначают препараты группы пириметамина совместно с сульфаниламидами. Курс этиотропной терапии состоит из 2-3 циклов.  При непереносимости препаратов пириметамина сульфаниламиды можно сочетать с антибиотиками (ровомицин, метациклин). Возможно применение комбинированных препаратов: ко-тримоксазол, потесиптил (триметоприм + сульфаниламиды). При непереносимости перорального приема возможно назначение внутривенно  капельно ко-тримоксазола. В случае выявления иммунодефицитного состояния совместно с этиотропной терапией назначают иммунокорригирующие препараты.

Лечение начинают не ранее 12-16 недель беременности, то есть со 2-го триместра с перерывами между циклами 7-10 дней. В перерывах, учитывая возможное угнетение кроветворения под действием этиотропных препаратов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты (в средних терапевтических дозах) и проведение общих анализов крови и мочи.

В зависимости от срока беременности целесообразно назначение двух полных курсов этиотропной терапии с перерывами между ними 1-1,5 месяца. В случае плохой переносимости препаратов возможно уменьшение дозы либо замена на антибиотики, например эритромицин. Противопоказаниями для назначения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков являются дефекты эритропоэза с анемией, болезни почек с нарушением их функции, заболевания печени, декомпенсация сердечной деятельности и 1-й триместр беременности.

В практической работе важно  решить  вопрос о показаниях к искусственному прерыванию беременности при токсоплазменной инфекции и рекомендации по следующим беременностям. Только при заражении в 1-м триместре беременности и при наличии клинико-иммунологических признаков острого либо инапарантного токсоплазмоза, когда риск рождения ребенка с грубыми органическими поражениями ЦНС и глаз наибольший, можно ставить вопрос о прерывании беременности по медицинским  показаниям. Женщины, заразившиеся во 2-м и 3-м триместрах беременности, подлежат лечению. Не показано прерывание беременности и женщинам с хроническим токсоплазмозом, тем более с носительством возбудителя, так как в этих случаях опасности заражения плода нет, ибо даже обострение процесса у беременных не приводит к повторной паразитемии, поражению плаценты и плода.

У одной и той же женщины ребенок с врожденным токсоплазмозом может родиться только один раз в жизни (вследствие острого приобретенного, либо инапарантного токсоплазмоза во время беременности). При последующих беременностях эта женщина может не бояться рождения больного токсоплазмозом ребенка.

Профилактика  врожденного токсоплазмоза

Меры профилактики намечаются с учетом того, что только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Как указывалось выше, из общего количества неиммунных к токсоплазмозу  женщин на протяжении беременности инфицируются до 1%. При этом инфицирование плода происходит только в 30-40% случаев. По данным литературы, число новорожденных детей с токсоплазмозом составляет 1-8 на 1000 живорождений. Чаще всего процесс у ребенка протекает бессимптомно, хотя  в дальнейшем не исключается манифестация  болезни. Это может произойти под влиянием различных иммуносупрессирующих факторов в периоде становления  иммунитета ребенка, то есть в течение первых 5-10 лет жизни.

Оптимально профилактика врожденного токсоплазмоза должна включать в себя обследование женщин детородного возраста на токсоплазмоз до или, в крайнем случае, во время беременности. Обследование необходимо для выявления среди них отрицательно реагирующих на эту инфекцию, то есть неиммунных женщин. Последние и составляют группу риска на возможное первичное инфицирование во время беременности.

Неиммунных беременных женщин обязательно следует взять на диспансерное наблюдение и обследование на токсоплазмоз с помощью серологических реакций (РСК, РНИФ, ИФА и др.) на протяжении всей беременности по возможности один раз в 1-2 месяца либо как минимум один раз в триместр. В случае перехода у беременных группы риска отрицательных серореакций в положительные и выявления нарастающей (3-4-кратной) динамики уровня специфических антител им назначают экстренное превентивное лечение. Последнее проводят как при наличии клинических проявлений, так и в случае бессимптомного течения процесса.

За детьми, родившимися от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, устанавливаются диспансерное наблюдение до 10-летнего возраста, включающее регулярное клинико-иммунологическое обследование с целью выявления симптомов врожденного токсоплазмоза, который при рождении мог протекать бессимптомно. Они подлежат специфическому лечению.

При условии, если при последнем обследовании беременных группы риска серологические реакции остаются отрицательными, в дальнейшем   обследовании на токсоплазмоз они не нуждаются и после родов выбывают из под наблюдения. Дети, родившиеся у этих женщин, подлежат обследованию на токсоплазмоз только в случае клинических показаний.      Беременным женщинам с отрицательными иммунологическими реакциями рекомендуется строго выполнять основные правила профилактики токсоплазмоза.

Фатима ДЗУЦЕВА,
заведующая городским центром по токсоплазмозу Департамента здравоохранения Москвы,
 врач-инфекционист высшей категории.