Непредсказуемая гиперактивность

Каждая четвертая женщина страдает от гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Это означает частые мочеиспускания, в том числе ночью, чего в норме быть не должно. К врачу такие пациентки обращаются обычно, когда заболевание уже запущено. Почему? В начальных стадиях проявления ГАМП можно представить такой телефонный разговор двух подруг: "Ночью дважды встаю в туалет, а ты?" - "Я тоже". Таким образом, обе женщины начинают считать это нормой.

Сегодня о разнообразных аспектах гиперактивного мочевого пузыря мы беседуем с руководителем урологической клиники московской ГКБ № 50, имеющей наибольший опыт в стране по диагностике и лечению ГАМП, заведующим кафедрой урологии МГМСУ, членом президиума Европейской школы урологов, доктором медицинских наук, профессором Дмитрием ПУШКАРЕМ.

- Дмитрий Юрьевич, какие симптомы говорят, что мочевой пузырь женщины гиперактивен?

- Основными симптомами ГАМП являются частые повелительные позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи, сопровождающееся императивными позывами, и учащенное ночное мочеиспускание. По определению Международного общества по удержанию мочи (эта организация насчитывает несколько тысяч специалистов - урологов, гинекологов и т.д. из многих стран мира, Россию представляют три сотрудника нашей клиники) свидетельством проявления ГАМП считается мочеиспускание более 8-10 раз в сутки. Женщина испытывает постоянный дискомфорт в надлобковой области, связанный с непрерывными позывами и боязнью предстоящего мочеиспускания, которое, как правило, безболезненное. Императивные позывы пациентка не может игнорировать и должна их тут же реализовать, иначе они закончатся недержанием мочи (т.н. императивная форма недержания мочи). Симптомы могут наблюдаться изолированно и в различных сочетаниях друг с другом.

Прискорбно, но обычно к нам обращаются женщины, которые мочатся очень часто, каждые 15-20 минут.

- С чего начинается диагностика?

- Основным этапом диагностики является первичная беседа с пациенткой, включающая прежде всего сбор гинекологического анамнеза (количество, продолжительность, характер течения родов как основного провоцирующего момента для развития симптомов ГАМП, наступление климактерического периода и т.д.).

Следующий этап - заполнение опросников, часто вместе с врачом. Письменные ответы не прихоть, они точнее отражают ситуацию. Например, если мы спрашиваем пациентку: "Как вы мочитесь?", то обычный ответ: "Хорошо". Банальная физиологическая деталь - акт мочеиспускания приносит удовлетворение. Даже если пациентка мочится по каплям, все равно в конце происходит облегчение. В ходе опроса нужно спросить, сколько раз она мочится в течение часа. Настораживает, если женщина не выдерживает этот промежуток времени или доносит ли она мочу до туалета?

В урологических стационарах распространено ведение дневников мочеиспускания, которые пациентки заполняют в течение 2-3 суток перед вторичным приходом к врачу. И опросники, и дневники мочеиспускания важно использовать в повседневной врачебной практике. Они содержат конкретные вопросы, требующие конкретных ответов.

Тщательно собранный анамнез с использованием письменных тестов поможет врачу грамотно оценить симптомы заболевания. Важно отметить, что у пациентки должно быть исключено наличие инфекции мочевых путей. Цистит, уретрит, опухоли, камни мочевого пузыря могут сопровождаться симптомами ГАМП.

- Есть ли объективные методы обследования для оценки наличия ГАМП?

- В настоящее время существует единственный метод, который со 100-процентной уверенностью позволяет сказать, что ГАМП имеется. Это уродинамическое исследование.

Аппараты для комбинированного уродинамического исследования дороги и имеются только в крупных урологических клиниках. Они компьютеризированы и снабжены датчиками, вводимыми вместе с тонкими катетерами в мочевой пузырь, прямую кишку. Еще один электрод - для измерения абдоминального давления и получения электромиографических данных. Пациентка лежит в гинекологическом кресле, измерение начинается с ретроградного наполнения мочевого пузыря. Мы как бы имитируем фазу накопления мочи, а затем - фазу мочеиспускания. Смотрим, как изменяется давление в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре. При ГАМП у больных в процессе наполнения мочевого пузыря выявляются непроизвольные сокращения детрузора. Это и проявляется в виде симптома сильного позыва.

Хочу заметить, что, если в отделении нет аппарата для комбинированного уродинамического исследования, терапия может быть назначена и без такого исследования, если ГАМП подтверждается данными дневника мочеиспускания и нет инфекции нижних мочевых путей или другой патологии с подобной симптоматикой. Это тенденция мировой практики.

- Итак, диагноз ГАМП установлен. С чего начинается лечение?

- Оно может осуществляться как с применением фармакотерапии, так и с использованием специальной аппаратуры и инвазивных методов. Однако можно обойтись и без препаратов, техники и хирургического вмешательства: одним из основных видов лечения является так называемая поведенческая терапия, или, как мы ее называем, "воспитание мочевого пузыря".

Пациентка должна четко представлять, как происходит процесс накопления и эвакуации мочи, как анатомически устроен малый таз, где расположены по отношению к мочевому пузырю различные его органы, например половые. Больная должна знать, что в норме днем надо мочиться через 2-2,5 часа, только тогда у нее будет нормальное качество жизни. Безусловно, это ей сложно сделать пациентке, так как уже выработалась привычка мочиться каждые 15-20 минут. Но поведенческая терапия направлена как раз на то, чтобы постепенно увеличивать этот интервал.

После заполнения ею дневника мочеиспускания и установления минимального интервала между мочеиспусканиями ей предлагается увеличивать этот интервал на 1-2 минуты каждую неделю, не отступая назад. Через несколько недель только благодаря этой методике может произойти постепенное перевоспитание мочевого пузыря. Это довольно сложный процесс, но успех приходит, если пациентка хорошо мотивирована. Для облегчения мы назначаем и медикаментозные средства, тормозя с их помощью гиперактивность мочевого пузыря, но не отступаем от поведенческой терапии, это делается, чтобы женщина не "сидела" пожизненно на препаратах и в какой-то момент от них полностью отказалась.

Существуют различные способы, улучшающие перевоспитание мочевого пузыря. Есть даже специальные домашние приборы, измеряющие миографическую активность мышц тазового дна. При возникновении позыва женщина смотрит на шкалу и соизмеряет свои возможности: до какого момента она способна удерживать мочу.

Согласно международным данным, которые нашли подтверждение и в нашей клинике, поведенческая терапия в чистом виде, без сопутствующего фармакологического лечения, эффективна в 50% случаев. Если пациентка готова самым тщательным образом заниматься своей проблемой, это идеальный способ лечения ГАМП.

- А насколько эффективны фармакологические средства?

- Основным и самым эффективным препаратом при лечении ГАМП является толтерадин. Он применяется сравнительно недавно, но уже заслужил доверие специалистов. Впрочем, в арсенале уролога есть масса других средств, например свечи с красавкой.

Нам бы очень хотелось, чтобы медикаментозная терапия была основной. Скоро в клинической практике начнут применяться новые лекарства, которые, например,  действуют на центральную нервную систему (препараты обратного захвата серотонина).

- Известно, что при лечении ГАМП вы широко применяете методы физиотерапевтического воздействия?

- Очень эффективен метод экстракорпоральной магнитной индукции. В нашей клинике мы используем так называемое магнитное кресло, которое позволяет изменить работу мышц тазового дна таким образом, что они начинают по-иному контролировать мочеиспускание. На вид это обычное бытовое кресло, в сиденье которого вмонтированы две магнитные катушки. Магнитные импульсы регулируются по частоте, мощности и продолжительности воздействия. Параметры подбираются индивидуально. Пациентка приходит на сеансы по 20-30 минут 2-3 раза в неделю, необходимо пройти 10-15 сеансов. Этого бывает достаточно, чтобы помочь больным с ГАМП. Эффективность этого метода достигает 75-80%.

- А применяемую вами нейромодуляцию можно отнести уже к инвазивным методикам...

- Действительно, электрод имплантируют непосредственно в область нервных окончаний сакрального отдела позвоночника (S2-S4). Он постоянно воздействует на эту область, отвечающую за регуляцию рефлекса мочеиспускания.

Сначала проводится тестовая проба. Через сакральное отверстие вводится игла, и происходит постоянное раздражение нервных окончаний. Пациентке ставится временный накожный электрод на 5-7 дней, а потом мы решаем, готова ли она к имплантации постоянного электрода. В техническом отношении эта операция не сложна, зато эффективность метода достигает 75-80%. Кроме того, это самый патогенетически обоснованный и прогрессивный метод лечения, при котором происходит непосредственное воздействие на механизмы нейромодуляции мочеиспускания.

- И все-таки это малоинвазивная методика. Зная чрезвычайно высокую хирургическую активность вашей клиники, не верится, что не существует разработанных радикальных вмешательств при ГАМП...

- К сожалению, такие операции есть, но мы прибегаем к ним в редчайших случаях. Это единичные операции в год и только тогда, когда безуспешное лечение в течение многих лет не приносит положительных сдвигов и ГАМП инвалидизирует пациентку. Тогда мы вынуждены предлагать удаление мочевого пузыря с замещением его сегментом кишки. Но, надо заметить, что после такой операции приходится решать другие проблемы.

- Зависят ли эти редкие, особо тяжелые случаи от позднего обращения пациентки, проще ли с теми, кто пришел на ранних этапах проявления ГАМП?

- Пока мы можем сказать, что нет. ГАМП - очень сложная в этиологическом и патогенетическом отношении проблема. Можно болеть всего две недели, но при этом ни один из перечисленных выше методов не помогает. А можно болеть 20 лет, и через несколько недель лечения пациентка забывает о своих страданиях. Мы занимаемся этой проблемой многие годы, проведены десятки тысяч уродинамических исследований, все прошедшие через нас больные с ГАМП остаются под нашим наблюдением. И все равно никогда заранее мы не можем сказать, каким долгим и насколько эффективным будет лечение. ГАПМ - непредсказуемое заболевание и в плане прогноза, и в плане лечения.

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (а мы должны на нее ориентироваться), существуют два патогенетических механизма развития ГАМП. Один связан с нейрогенной активностью детрузора (когда у пациентки имеется установленное неврологическое заболевание - повреждение спинного мозга, болезнь Паркинсона и т.д.). Если же неврологическая патология не установлена, то речь идет об идиопатической гиперактивности детрузора, и истинная причина может остаться не ясной. Эти и другие проблемы были обсуждены на последнем конгрессе Международного общества по удержанию мочи в Париже в августе этого года и на недавней конференции "Качество жизни урологического пациента" в Москве.

Беседу вел Альберт ХИСАМОВ,

корр. "МГ".

Фото Александра ХУДАСОВА.