Обратим малярию вспять

Малярия, относящаяся к группе трансмиссивных болезней, в настоящее время представляет серьезную угрозу для безопасности нашего государства. С чем это связано? С ухудшением эпидемиологической обстановки в Российской Федерации? С глобальным потеплением, которое приводит к тому, что удлиняется сезон передачи "болотной лихорадки" и создаются более благоприятные условия для развития малярийного плазмодия? Об этом мы беседуем с ведущим научным сотрудником Института общей генетики РАН профессором Михаилом ГОРДЕЕВЫМ.

- В последнее десятилетие на территории бывшего Советского Союза в ряде регионов произошло восстановлении малярии. В первую очередь это касается Таджикистана. Два года назад заболевание перекинулось в Киргизию и сейчас угрожает Узбекистану. В настоящий момент малярия появилась в самом густонаселенном регионе Средней Азии - в Ферганской долине, откуда много людей приезжают в Россию на заработки и привозят с собой эту болезнь.

В нынешней ситуации, в условиях глобального потепления, произошло резкое ухудшение эпидемиологической обстановки по малярии. В государствах Средней Азии, а также в Азербайджане и Турции, где в настоящее время распространена малярия, существует серьезная проблема с диагностикой заболевания. Здесь имеется большое количество носителей, у которых отсутствуют клинические признаки малярии. Большой государственной проблемой является неконтролируемая миграция рабочей силы, особенно из Таджикистана. По оценкам специалистов, в России работают свыше 1 млн граждан этой страны, многие из которых инфицированы малярийным плазмодием. И наибольшую угрозу для укоренения малярии в Российской Федерации представляет возбудитель трехдневной малярии - Plasmodium vivax.

- Почему именно он?

- Наши комары-переносчики восприимчивы к этому возбудителю. Спасает, пожалуй, лишь то, что, когда российские граждане, никуда не выезжавшие из страны, заболевают малярией, они сразу же обращаются в медицинские учреждения. Их вылечивают, прерывая цепь передачи: инфицированный человек - комар-переносчик - восприимчивый к инфекции человек. Если у нас будут пропускать все больше и больше случаев заболевания малярией, то существует риск ее восстановления в большинстве регионов. Самые неблагополучные из них в России - Москва и Московская область, а также некоторые  южные субъекты РФ.

Глобальное потепление привело и к тому, что изменился состав переносчиков болезни  на территории России. Происходит изменение границы ареалов, вытеснение северных видов комаров южными, а также меняется генетическая структура популяций переносчиков. Учеными обнаружены  изменения в генетическом составе популяций насекомых, например в Западной Сибири. Мы проводили исследовательскую работу по мониторингу этих популяций совместно с сотрудниками Томского государственного университета. Было показано, что начиная с 1985 г. значительно изменились условия зимовки малярийных комаров. Зимы в Сибири стали более теплыми, среднезимняя температура за последние 20 лет возросла более чем на 3оС, что очень сильно повлияло на состав переносчиков. В популяциях распространились южные хромосомные варианты. И особи с такими генотипами более восприимчивы к малярийному плазмодию, поэтому угроза передачи малярии увеличилась. Кроме того, заметно возросла численность переносчиков в ряде регионов, что тоже неблагоприятно отражается на эпидемиологической обстановке.

- Михаил Иванович, а все ли малярийные комары являются переносчиками болезни?

- Да, хотя и в разной степени. Наибольшую опасность для жителей Российской Федерации представляют Anopheles messeae и Anopheles maculipennis. Оба вида представлены в  Европейской части России, это  основные потенциальные переносчики малярии в Европе. А.messeae  распространен по всей таежной зоне и встречается в южной части страны, до Северного Кавказа включительно. Южные  регионы потенциально более опасны в смысле передачи малярии, поскольку там более продолжителен сезон передачи. В настоящий момент имеются два пути, по которым возможно продвижение "болотной лихорадки" на территорию России. Одно направление - это Кавказ, со стороны Азербайджана, и, вероятно, Грузии, так как уже и там возникла реальная угроза восстановления малярии. Другое - Средняя Азия, поскольку болезнь продвигается со стороны Таджикистана, уже охватила  Киргизию и движется на Узбекистан. Следующим этапом станут Казахстан и Россия, так как большое число узбеков работают в Казахстане, и не меньшее число таджиков едут в Россию.

Когда мы сравнили результаты цитологической диагностики, проведенной в Таджикистане местными санитарными врачами и лаборантами, с результатами ДНК-диагностики, которую провели в своем Институте общей генетики РАН, то  сделали вывод: традиционными методами выявляются не больше трети лиц,  инфицированных малярийным плазмодием. У многих жителей Таджикистана есть возбудители и отсутствуют клинические признаки заболевания, либо эти признаки проявляются слабо, и такие люди являются носителями.

В появившихся новых очагах малярии распространяются штаммы плазмодия  с длительным инкубационным периодом. Возбудитель может не заявлять о себе в течение нескольких месяцев, и только потом возникает заболевание. Кроме того, надвигается проблема лекарственной устойчивости малярийного плазмодия  к основным распространенным препаратам. По данным ВОЗ, в Таджикистане значительная часть  штаммов устойчива к хлорохину. Российская Федерация в 2004 г. закупила только хлорохин, хотя крайне необходим примахин и другие препараты для лечения тропической малярии. Хлорохин не позволяет бороться с печеночными стадиями возбудителя, поэтому существует опасность рецидивов заболевания. И, к сожалению, наши граждане  пока еще плохо защищены от завозной малярии. На мой взгляд, это важная государственная проблема, которую нужно обязательно решить уже в 2005 г., так как многие наши соотечественники могут заразиться этой болезнью за рубежом во время туристических или деловых поездок.

- Существует ли в России риск  тропической малярии?

- Нет, зато высок другой риск: восстановления  малярии трехдневной, к которой очень восприимчивы наши переносчики. Российское здравоохранение должно быть готово к увеличению масштабов завоза болезни из государств СНГ. Кроме того, на государственном уровне должна быть решена проблема неконтролируемой миграции трудовых ресурсов. В свое время Советский Союз сумел победить малярию, и это было одним из крупнейших завоеваний отечественного здравоохранения. Конечно, отдельные вспышки болезни существовали в  Азербайджане, на юге Таджикистана, но в целом ситуация была очень спокойной. И она контролировалась на территории всего государства. После распада СССР ситуация изменилась: в Таджикистан вернулось 90 тыс. беженцев из Афганистана, больных малярией, и это стало основной причиной восстановления ее в регионе. Сейчас ни Таджикистан, ни соседние с ним государства не имеют достаточных ресурсов для борьбы с этим заболеванием.

Рискну поделиться собственными наблюдениями. Работая в Таджикистане, я убедился, что здешние жители болеют в основном дома. При инфицировании они получают от врачей лекарственные препараты  и лечатся сами, но, естественно, у медицинских работников не всегда имеется возможность проконтролировать ход лечения. И получается, что из-за несвоевременного приема препаратов формируются штаммы, устойчивые к этим лекарственным средствам. Заменять дешевые препараты более дорогими далеко не всегда удается, поэтому неизбежно распространение малярии на новые и новые территории Средней Азии. Конечно, врачи делают все возможное, чтобы остановить распространение заболевания, но силы в этой борьбе слишком не равны. И Россия должна понимать, что сейчас фронт борьбы с малярией находится именно на территории Таджикистана, Киргизии и  Узбекистана. Проблемы этих стран -  наши общие проблемы.

- Что является на сегодняшний момент болевыми точками?

- Безусловно, диагностика и организация лечения. Кроме того, недостаточность научного обеспечения борьбы с этой болезнью. Необходимо продолжать дальнейшее изучение изменчивости малярийного плазмодия в новых очагах, а также способы передачи заболевания. В ближайшие годы нужно обратить особое внимание на то, что плазмодий совершенствуется, приспосабливается к условиям низкой зараженности в новых очагах, с ним становится бороться все труднее и  труднее. Кроме того,  в Средней Азии, например, все больше выращивают рис, что создало благоприятные условия для массового выплода наиболее опасных переносчиков малярии, таких как Anopheles superpictus и Anopheles puleherrimus. Численность А.superpictus  резко возросла, и в настоящий момент он является главным переносчиком малярии в регионе. Но по мере продвижения болезни на  север эстафету подхватывает A.maculipennis. К тому же в Ферганской долине существует еще один, ранее не описанный вид малярийного комара. Мы полагаем, что, по-видимому, этот новый вид станет основным в распространении малярии дальше на север, к границам Казахстана.

- Появились ли в последнее время новые методы диагностики болезни?

- Сейчас разработаны более современные методы ДНК-диагностики малярийного плазмодия, однако они нуждаются в усовершенствовании, особенно для выявления изменчивых центрально-азиатских штаммов.

Всемирная организация здравоохранения приняла очень важную программу, которая называется "Обратим малярию вспять". Именно по данной программе в настоящее время координируются все проводимые работы по борьбе с малярией. Большую помощь в научных исследованиях в новых очагах малярии  оказывает Европейское региональное бюро ВОЗ, которое фактически полностью финансировало все наши научные изыскания в Таджикистане, Киргизии и Узбекистане. Всемирная организация здравоохранения готова оказывать нашим специалистам и консультативную помощь.

- Существует ли опасность передачи малярии еще и  через Дальний Восток?

- Да, помимо Северного Кавказа и Средней Азии есть и другой путь, по которому на территорию России может прийти "болотная лихорадка" - из Юго-Восточной Азии, через Дальний Восток. Мы показали, что в Приморье основным потенциальным переносчиком малярии служит Anopheles sinensis, который раньше был ошибочно диагностирован как камышовый  Anopheles hyrcanus. Кроме того, установлено, что на Дальнем Востоке сейчас происходит изменение видового состава переносчиков. В бассейне реки Зея проходит граница обитания комаров A.messeae и A.sinensis, и в условиях глобального потепления эта граница смещается на запад, то есть ареал обитания A.sinensis увеличился. Но, полагаю, дальнейшее продвижение этого вида на запад все-таки будет ограничено, поскольку условия для жизни комаров там слишком суровые.

В нынешнем году мы проводили исследовательские работы на севере Казахстана, в районе Астаны, а также в Акмолинской области. В следующем году наметили совместную экспедицию уже по южным территориям Казахстана, вдоль реки Сырдарьи. В настоящее время недостаточно изучено распространение переносчиков малярии в этом регионе, а имеющиеся данные сильно устарели. Поэтому необходимо провести ревизию фауны переносчиков на южных границах Казахстана - очередном рубеже на пути распространения малярии. Именно через южные границы узбеки приезжают работать в Казахстан, где очень многое делают для того, чтобы не допустить болезнь на свою территорию. Все приезжающие в Казахстан из соседних республик сдают кровь на малярию, и такая процедура является обязательной для регистрации граждан. Количество завозных случаев этой болезни, как и местных, в Казахстане заметно уменьшилось. Данный  положительный опыт неплохо бы использовать и в Российской Федерации. Но для начала в России необходимо сделать другое: все лица, приезжающие работать в нашу страну, обязательно должны иметь медицинскую страховку и обследоваться на предмет как трансмиссивных, так и инфекционных заболеваний. А то ведь люди живут нелегально и, заболев, лечатся сами. Никто их, естественно, не обследует.

Борьба с малярией - это вопрос безопасности государства. На наш взгляд, общество недооценивает сложившуюся ситуацию с трансмиссивными болезнями. В других государствах к этому подходят совсем по-другому.

- Как, например?

- Великобритания и другие страны Европейского союза очень серьезно относятся к угрозе продвижения малярии в Европу. И на пути этого продвижения стоит Россия. Понятно, что если заболевание распространится у нас, то оно неизбежно перекинется и на европейские страны. Сейчас довольно неблагоприятная обстановка по малярии сложилась в Турции, которая предпринимает огромные усилия по ее ликвидации. Все основные курорты регулярно обрабатываются инсектицидами: здесь очень боятся лишиться доходов от туристического бизнеса. Тем не менее ежегодно число заболевших в Турции достигает десятков тысяч. Для сравнения: в Таджикистане тоже ежегодно регистрируются  десятки тысяч заболевших малярией, но, по оценкам экспертов ВОЗ, число инфицированных в этом среднеазиатском государстве составляет сотни тысяч человек. И в настоящее время основная задача, которую ставит перед собой таджикское здравоохранение, - уничтожить тропическую малярию, которая представляет наибольшую опасность и составляет 3-5% от всех зарегистрированных случаев. Вместе с тем одновременно принимаются меры и по снижению заболеваемости трехдневной малярией. А вот ставить цель полного уничтожения болезни в Таджикистане, к сожалению, пока еще рано: для этого нет необходимых ресурсов.

Поэтому еще раз хочу подчеркнуть, что ситуация развивается в неблагоприятную сторону, и необходимо не забывать, что завоз малярии, особенно из Средней Азии, с каждым годом будет увеличиваться. Если сейчас не начать бить во все колокола, потом уже не хватит никаких денег, чтобы победить эту жестокую болезнь.

                      Беседу вела ТАТЬЯНА КУЗИВ.