Угри
Обыкновенные, или юношеские, угри - самое распространенное заболевание кожи у подростков и лиц молодого возраста. Этой неприятной болезнью охвачено около 85% людей в возрасте от 12 до 25 лет в европейских странах, так что чистая кожа в этом возрасте скорее исключение, чем правило.
Присутствие воспаленных прыщиков, гнойничков и гнойников, черных точек (комедоны), пятен и рубчиков, сальный, неопрятный вид кожи на самых видных местах вызывает сложности в общении, профессиональном устройстве, снижают самооценку, нередко приводят к формированию значительных психоэмоциональных расстройств вплоть до стремления к полной изоляции. Некоторые молодые люди перестают выходить из дома, бросают учебу и работу, замыкаются, и в конце концов незначительная и совершенно банальная кожная проблема перерастает в личную трагедию. У больного, обратившегося к дерматологу по поводу угрей, существуют психологические трудности. В той или иной степени выражены стеснительность, чувство вины, ощущение своей социальной неприемлемости, злость, состояние депрессии, неверие в возможность излечения. Интенсивные переживания усугубляют течение заболевания. В стрессовых ситуациях пациенты, особенно женщины, расковыривают и выдавливают угри, что еще больше ухудшает внешний вид кожи в связи с присоединяющимся воспалением. На таких травмированных участках остаются рубцы и пятна, которые долго не проходят.
Угри - длительно текущее заболевание, часто обостряющееся (у девушек, как правило, ежемесячно) и нередко устойчивое к проводимому лечению.
В настоящее время мы знаем значительно больше об угрях, чем раньше, и специалист всегда может помочь больному. В связи с этим бытовавшее в прошлом мнение, что угри сами собой пройдут с возрастом и не стоит тратить усилия на их лечение, сейчас звучит просто абсурдно. Не всегда удается сразу найти верный индивидуальный подход, но приложенные усилия и проявленное упорство всегда вознаграждаются хорошим результатом. В арсенале специалистов есть целый ряд эффективных лекарственных препаратов разных групп. Выбор препарата зависит от формы заболевания, преобладания тех или иных симптомов, пола больного, наличия противопоказаний.
Угри чаще подразделяют на: 1) комедональные - с преобладанием комедонов (белых и черных точек) при слабо выраженном воспалении, 2) папуло-пустулезные - имеются комедоны, воспаленные узелки (то, что обычно называют прыщами), гнойнички, иногда единичные крупные болезненные уплотнения, постепенно превращающиеся в гнойники типа фурункулов, множество пятен на местах прежде существовавших воспалительных высыпаний и 3) конглобатные - наряду со всем вышеперечисленным длительно существуют болезненные уплотнения, оставляющие после заживления выраженные рубцы.
У большинства пациентов со временем формируется привычка выдавливать комедоны и гнойнички, постоянно трогать воспаленную кожу, отчего ко всему описанному добавляются кровянистые корочки, пятна, поверхностные рубчики.
В развитии угрей принимают участие многие факторы, действие которых реализуется в конечном счете в сально-волосяных фолликулах. Поражаются не все фолликулы, а только располагающиеся на лице и в верхней части туловища, имеющие особое строение, - с крупными сальными железами, широкими (до 2,5 мм) протоками и тонкими, почти невидимыми волосками. Сальные железы - орган-мишень для половых гормонов, особенно для тестостерона. Под влиянием тестостерона, вырабатываемого половыми железами особенно активно в юношеском возрасте, размеры и количество сальных желез существенно увеличиваются, усиливается выработка кожного сала, изменяется его состав. Помимо этого в развитии угрей играют существенную роль избыточное ороговение эпителия протоков сальных желез, затруднение оттока кожного сала на поверхность кожи, усиленное размножение микробов в скопившемся сале и последующее воспаление. С помощью современных лекарственных средств можно оказать воздействие практически на все факторы, принимающие участие в развитии болезни.
При начальных проявлениях угрей (обычно в возрасте 8-13 лет), когда в клинической картине преобладают повышенная жирность кожи и комедоны (беловатые узелки и черные точки), а воспалительных элементов не так много, применяют наружно препараты ретиноевой и салициловой кислот. Обе кислоты обладают свойством растворять комедоны, причем салициловая кислота в этом отношении действует намного слабее.
При папуло-пустулезных угрях целесообразно применять антибиотики, ретиноиды, перекись бензоила (бензоила пероксид), традиционные наружные средства (салициловый, левомицетиновый, резорциновый спирты.
Тяжелые формы угрей, в том числе конглобатные, требуют системного лечения (обычно ретиноидами), и лишь при наличии противопоказаний применяются другие методы (антибиотики, иммуномодуляторы). Одновременно проводят наружное лечение. Как и при папуло-пустулезных угрях, предпочтительнее применять комбинацию различных препаратов.
Задачи лечения и группы препаратов, обеспечивающие их решение:
- Уменьшение продукции кожного сала (ретиноиды, особенно ретиноевая кислота), гормональные препараты (эстрогены, прогестины) или антиандрогены, спиронолактоны.
- Уменьшение воспаления - антибиотики (тетрациклины, эритромицин, линкомицин, клиндамицин) и местные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию средства (окись цинка, сера, деготь, ихтиол, резорцин).
- Предотвращение появления и устранение комедонов (ретиноиды, особенно ретиноевая кислота, салициловый спирт).
- Предотвращение появления рубцов (раннее начало лечения, ретиноиды, цинка гиалуронат, исключение травмирования высыпаний).
Особенности лечения препаратами разных групп
Ретиноиды. В настоящее время ретиноиды являются самой эффективной группой препаратов для лечения угрей. Их применение решает сразу несколько задач - уменьшение продукции кожного сала и воспаления, предотвращение появления и устранение комедонов и рубцов.
Для наружного лечения угрей применяются два изомера ретиноевой кислоты (третиноин и изотретиноин) и синтетический ретиноид адапален.
Для внутреннего лечения конглобатных угрей и устойчивых к другим наружным средствам распространенных папуло-пустулезных угрей применяются изотретиноин и ретинола пальмитат.
Изотретиноин (капсулы для перорального применения по 0,01 и 0,02) назначают из расчета 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки, принимают равными частями 2 раза в день после еды в течение 12-16 недель. При необходимости повторных курсов перерыв должен составлять не менее 8 недель. Изотретиноин - высокоэффективный препарат, однако его применение ограничивается высокой стоимостью и множеством побочных эффектов. Лечение всегда проводится под наблюдением специалиста.
Ретинола пальмитат (витамин А) - отечественный препарат, его выпускают в капсулах для перорального применения по 33 000 и 100 000 МЕ, а также в масляном растворе по 100 000 МЕ/мл. Эффективные дозы при угрях не менее 300 000 МЕ в сутки. Курс лечения - 12-16 недель. Промежутки между курсами - 4-8 недель. Ретинола пальмитат по эффективности уступает изотретиноину, однако переносимость его лучше, а стоимость значительно ниже.
Наружные препараты. Полностью транс-ретиноевая кислота (третиноин) содержится в 0,05-проц. креме и 0,1-проц. растворе. Наружные препараты с 13-цис-ретиноевой кислотой обладают более высокой биодоступностью. Все наружные средства с ретиноидами рекомендуется наносить на предварительно очищенную кожу 1-2 раза в день. Курс лечения - 12-16 недель. По достижении эффекта снижают концентрацию или уменьшают кратность нанесения препарата.
Все препараты из группы ретиноидов обладают рядом побочных эффектов. Самые серьезные из них - тератогенность и эмбриотоксичность. В связи с этим женщинам детородного возраста ретиноиды назначают при надежной контрацепции и отрицательном тесте на беременность. В амбулаторной карте при назначении системного лечения обычно делают отметку об осведомленности женщины о возможных побочных эффектах, а за рубежом дерматологи предлагают женщинам заполнить и подписать специальную форму, чтобы избежать в дальнейшем судебного преследования в случае возникновения побочных эффектов. Наружное лечение препаратами этой группы при наступлении беременности прекращают. Отрицательного влияния на репродуктивную функцию мужчин ретиноиды не оказывают.
На первой-второй неделе лечения у большинства пациентов возникает реакция обострения, выражающаяся в покраснении, умеренном зуде, шелушении кожи. О реакции следует предупредить больного, а если ему предстоят в это время важные в жизни события, то начало лечения лучше отложить. Обычно указанные явления проходят самостоятельно в течение нескольких дней, после чего наступает стойкое улучшение. Сухость губ, трещинки в углах рта, шелушение кожи часты в процессе лечения и устраняются применением нейтрального увлажняющего крема для лица и тела, гигиенической губной помады или геля для губ, ограничением использования моющих средств при умывании и мытье. При системном назначении ретиноидов иногда наблюдаются сухость слизистой оболочки носа, носовые кровотечения, конъюнктивит, уретрит, повышение уровня трансаминаз и липидов в крови, повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам. Учитывая это, до начала лечения и ежемесячно во время него производят биохимический анализ крови, рекомендуют пользоваться защитными кремами от солнца, избегать прямых солнечных лучей.
Противопоказания: беременность и кормление грудью, отклонения в биохимическом анализе крови (гиперлипидемия, повышение активности АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы), почечная и печеночная недостаточность, гипервитаминоз А, непереносимость препарата.
Нельзя назначать ретиноиды одновременно внутрь и наружно, вместе с ультрафиолетовым облучением, препаратами с кератолитическим и отшелушивающим действием, отшелушивающими косметическими процедурами и средствами (скрабы, пилинг). Действие ретиноидов ослабляется при одновременном использовании глюкокортикостероидных препаратов и приеме алкоголя.
Антибиотики. Из широкого круга антибиотиков для лечения угрей применяются только тетрациклины, эритромицин, линкомицин, джозамицин и клиндамицин. Назначение антибиотиков внутрь показано при поражении большой площади кожи, преобладании гнойничков. Во время беременности из этих препаратов можно применять только эритромицин.
Антибиотики тетрациклиновой группы имеют преимущество перед другими группами, так как они липофильны и легко доходят до главного объекта их действия - сальных желез. Их можно назначать на длительное время - 2-3 месяца в маленькой дозе. В этом случае они блокируют выработку бактериальных липаз - главного звена развития воспаления. Существенное достоинство этого метода - возможность длительного лечения без нарушения состава кишечной флоры.
Суточная доза тетрациклина - 1000 мг (10 таб. по 0,1 г или 4 таб. по 0,25 г), из-за неудобства 4-кратного приема препарат назначается редко. Более удобны пролонгированные тетрациклины - доксициклин (капс. по 0,05 г в блистерах или таб. по 0,1) - по 1 капс. (50 мг) или 1/2 таб. один раз в день, метациклин (капс. по 0,15 и 0,3) 2 раза в день по 0,3 г. Антибиотики тетрациклиновой группы в указанных дозах всегда хорошо переносятся, и побочных эффектов, характерных для длительного приема в бактериостатической дозе, не развивается.
Тетрациклины противопоказаны при сопутствующих грибковых заболеваниях, беременности (последний триместр), нарушениях функции печени, лейкопении, детям в возрасте до 8 лет, заболеваниях почек. Во время лечения не рекомендуют инсоляцию, не назначают ультрафиолетовое облучение, ретиноиды для внутреннего применения, гормональные противозачаточные средства, психотропные, противосудорожные и противодиабетические препараты. Всасывание тетрациклина ослабляется в присутствии пищи, особенно молока и кисломолочных продуктов, а также микроэлементов - алюминия, кальция, магния, железа. Их употребления следует избегать во время лечения. Таблетки принимают отдельно от приема пищи. Доксициклин, метациклин лучше абсорбируются, их можно принимать во время еды или после нее, запивая большим количеством воды.
К сожалению, к препаратам этой группы быстро развивается устойчивость микроорганизмов, и при повторном назначении они редко оказываются эффективными.
Эритромицин (таб. и капс. по 0,1, 0,25 и 0,5) относится к группе макролидов, суточная доза - 500-1000 мг распределяется на 3-4 приема за 1-1,5 часа до еды. Возможные побочные явления - тошнота, рвота, понос, нарушения функции печени. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости, заболеваниях печени с нарушением ее функции. Следует иметь в виду, что эритромицин инактивируется молочными продуктами и кислыми напитками, а также повышает уровень в крови и усиливает токсический эффект карбамазепина (тегретол, финлепсин) и теофиллина.
Клиндамицин назначают в суточной дозе 0,6 г, разделяемой на 2 приема. Курс лечения - 7-10 дней. Возможные побочные явления включают диспепсию (тошнота, рвота, понос), нарушения функции печени. Препарат несовместим с эритромицином и витаминами группы В.
Линкомицин (капс. по 0,25 г) назначают в суточной дозе 1,5-2,0 г (по 2 таб. 3-4 раза в день). Длительность лечения и побочные действия аналогичны клиндамицину.
Джозамицин (таб. по 0,5) назначают в суточной дозе 1000 мг (по 1 таб. 2 раза в день между приемами пищи), применяют в течение 2-4 недель, затем по 1 таб. в течение 8 недель. Возможные побочные явления включают диспепсию, нарушения функции печени. Препарат несовместим с линкомицином, ослабляет действие гормональных контрацептивов.
При непереносимости антибиотиков прибегают к сульфаниламидным препаратам, обычно ко-тримоксазолу. Препарат назначают по 480-960 мг (1-2 таб.) 2 раза в сутки во время или после еды с интервалом 12 часов. Во время лечения рекомендуют обильное питье, следят за состоянием крови и мочи, избегают солнечного и ультрафиолетового облучения, не назначают аскорбиновой кислоты.
Наружное лечение антибиотиками. Логично предположить, что местное применение вышеуказанных антибиотиков может оказаться значительно эффективнее и безопаснее внутреннего. Однако исследования показывают, что наружное применение эритромицина, клиндамицина и тетрациклина эффективно только при незначительно выраженной угревой сыпи, особенно в комбинации с цинком, ретиноидами или бензоила пероксидом. Наружное применение 1-проц. эритромициновой мази оказывает положительный эффект только в комбинации с другими наружными и внутренними средствами. Левомицетиновый, борный, резорциновый спирты также применяют для подсушивания и прижигания отдельных высыпаний. Эффективны комбинированные препараты, содержащие эритромицин и цинка ацетат, эритромицин и перекись бензоила. Все вышеуказанные препараты назначают 2 раза в день.
Как и назначенным внутрь антибиотикам, наружным препаратам свойственно вызывать развитие резистентности к ним микроорганизмов, поэтому повторное назначение нередко оказывается неэффективным. Резистентность штаммов Propionibacterium acnes (основной микроорганизм, размножающийся в сальных железах больных) к обычно применяемым антибиотикам обнаружена у 60% больных. Усиление резистентности зависит от длительности терапии, чаще развивается резистентность к эритромицину.
Другие противомикробные и противовоспалительные наружные средства. Одним из удачных современных подходов к лечению является использование перекиси бензоила - липофильного соединения, содержащего остаток бензойной кислоты. Нанесенная на кожу перекись бензоила под действием воздуха распадается на перекись и неактивную бензойную кислоту, которая остается на поверхности кожи. Активные соединения кислорода повреждают стенки бактерий, разрушая их, уменьшается содержание жирных кислот, что препятствует воспалению. Те же соединения оказывают повреждающее действие и на роговые чешуйки, что клинически выражается шелушением кожи, сопровождающим лечебный эффект. Препараты перекиси бензоила не оказывает влияния на комедоны, поэтому при их преобладании не применяются.
Перекись бензоила выпускают в виде 2-, 5-, и 10-проц. геля, 5- и 10-проц. лосьона. Лечение начинают с нанесения на лицо препарата более низкой концентрации, затем ее повышают. На спину и грудь сразу применяют более высокую концентрацию. Перекись бензоила наносят на предварительно очищенную кожу один раз в день. Побочные эффекты включают реакцию обострения в первые дни применения, сухость и шелушение кожи, обесцвечивание волос при попадании на них препарата. Непереносимость встречается нередко, поэтому до начала лечения рекомендуется провести кожный тест - препарат наносят на небольшой участок кожи сгибательной поверхности предплечья на 48 часов. При отсутствии зуда и покраснения можно наносить препарат на лицо.
Хороший эффект, особенно при наличии комедонов, оказывает сочетание местного применения утром перекиси бензоила, а вечером - ретиноевой мази, а также комбинированный препарат - гель, содержащий 3% эритромицина и 5% перекиси бензоила.
Азелаиновая кислота (Azelaic acid) подавляет рост микроорганизмов и снижает содержание свободных жирных кислот на поверхности кожи. Крем или гель наносят на кожу лица (как на пораженные, так и на свободные от высыпаний участки) 2 раза в день. При применении возможно местное раздражение кожи. Препарат чаще используется в комплексной терапии угрей.
Цинка гиалуронат (по 15 г) оказывает заживляющее и противомикробное действие. Его можно применять при небольшом количестве высыпаний, так как эффективность препарата невелика. Гель наносят на очищенную кожу дважды в день, возможны ощущение жжения и покраснение кожи в местах нанесения.
Поливидон-йод (10-проц. раствор по 30 мл и 120 мл) применяется для смазывания гнойничков в концентрированном (10%) или разведенном 1:1 с водой растворе 1-2 раза в сутки. Нежелательно применять у светлокожих и рыжеволосых пациентов в связи с повышенной чувствительностью к йоду. Разведенный раствор не подлежит хранению.
При незначительном количестве комедонов в начальной стадии заболевания эффективен 2-3-проц.салициловый спирт. Его применяют 2 раза в день, стараясь наносить не на всю пораженную область во избежание ее пересушивания, а только на отдельные участки.
Сера - противовоспалительное средство, она включается в виде одной из составляющих в большинство наружных средств (мазей и болтушек), традиционно применяемых в терапии угрей. Однако в последние годы обнаружено ее комедогенное действие, то есть она способна вызывать образование комедонов.
Гормонотерапия. Терапия половыми гормонами возможна только у женщин. Для лечения могут быть использованы эстрогены (этинилэстрадиол) и антиандрогены (ципротерона ацетат, спиронолактон). Эстрогены снижают секрецию сальных желез, правда, не так значительно, как ретиноиды. Их можно применять одновременно с местным назначением ретиноевой кислоты, антибиотиков или перекисью бензоила, что повышает лечебный эффект. Для достижения хорошего результата эстрогены нужно давать длительно - не менее 5 циклов. Первые признаки улучшения заметны только к концу второго-третьего цикла. У эстрогенов множество побочных эффектов - тошнота, задержка жидкости в организме, отеки ног, увеличение веса, болезненность молочных желез, пигментация кожи, увеличение риска тромбоза сосудов. К факторам риска развития побочных эффектов относятся курение, употребление алкоголя, ожирение, сосудистые заболевания.
Ципротерона ацетат для лечения угрей используют только в комбинации с эстрогенами. Комбинированные препараты содержат 0,002 ципротерона ацетата и 0,035 мг этинилэстрадиола или 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,002 диеногеста. Назначают по 1 драже в день начиная с первого дня цикла в течение 21 дня с перерывом на 7 дней.
Антиандрогенный препарат ципротерон (1 таб. содержит 0,01 или 0,05 ципротерона ацетата) назначают по 1 таб. (10 мг) в день начиная с первого дня цикла (одновременно с комбинированными препаратами ципротерона ацетата и этинилэстрадиола в течение 15 дней. Новый курс назначают через 4 недели после начала предыдущего.
Глюкокортикостероидные препараты назначают внутрь или парентерально только при таких тяжелых формах угрей, как абсцедирующие, флегмонозные и молниеносные, встречающиеся крайне редко. Наружное использование кортикостероидных мазей не показано.
По-прежнему в качестве вспомогательного средства широко используется фитотерапия - аппликации кашицы из бадяги для рассасывания отдельных крупных узлов, примочки с зеленым чаем, корневищем аира, побегами малины. Внутрь назначают настои растений с эстрогенным действием (шишки хмеля, листья шалфея).
Уход за кожей. Многие больные, ощущая повышенное салоотделение, характерное для угрей, стараются как можно чаще мыть лицо с применением мыла и губки. Кожа при этом пересыхает, но салоотделение не становится существенно ниже, так как вымывание жиров происходит лишь с поверхности кожи, не затрагивая самих сальных желез, расположенных в ее глубине. В связи с этим не рекомендуется частое мытье (не более 1 раза в день), применение губки и мочалки во избежание раздражения и травмирования кожи. Сейчас многие пользуются противомикробным мылом, но оно может изменить состав микробной флоры только на поверхности кожи, и на течение болезни существенного влияния не оказывает. В то же время содержащиеся в мыле противомикробные добавки могут вызвать раздражение или аллергические реакции. Для очистки кожи лучше применять мягкое нейтральное мыло, гель или синдет для чувствительной кожи или специальные косметические средства, предназначенные для этой цели (очищение с помощью молочка, затем тоника), а для устранения блеска лица, связанного с выходом на поверхность кожного сала, - косметические салфетки или специальные матирующие кремы и гели.
Широко распространенное мнение о том, что при угрях не следует применять декоративную косметику, также теперь пересмотрено. Современная высококачественная косметика, не раздражающая кожу, хорошо маскирующая имеющиеся дефекты, существенно не нарушающая потоотделения, не наносимая на кожу толстым слоем, может быть использована в течение дня. Дома ее следует снять.
Применение некоторых лекарственных средств требует использования солнцезащитных средств. Лучше предпочесть гели и молочко, их также обязательно поскорее снять с кожи в помещении.
Скрабы и пилинги могут быть рекомендованы для выравнивания поверхности кожи и придания ей свежести, но противопоказаны во время лечения ретиноидами, перекисью бензоила и тетрациклинами.
Применение лечебных масок с подсушивающим действием и моющих средств ограничивается во время лечения ретиноидами и спиртосодержащими растворами. При наличии на коже гнойничков и выраженном воспалении противопоказаны массаж и косметическая чистка кожи.
Диета. Как в прошлом, так и теперь, большинство дерматологов рекомендуют соблюдение довольно строгой диеты. Наши многолетние наблюдения показали, что польза от таких ограничений небольшая, и лишь у единичных пациентов наблюдается явная связь между употреблением в пищу некоторых продуктов (преимущественно шоколада) и усилением высыпаний. Обычно мы рекомендуем больным придерживаться разумной диеты, без излишеств, включать в рацион больше кисломолочных продуктов и зелени. Вместе с тем 2-3 дня голодания во время обострения всегда дают положительный результат. В целом при назначении современных терапевтических средств нет необходимости в соблюдении какой-либо диеты для достижения хорошего результата. Если больному предстоит принять участие в праздничном застолье, лучше отменить на 2-3 дня пероральный прием препаратов и назначить энтеросорбенты (полифепан, энтеросгель и др.).
Препараты, рекомендуемые в зависимости от клинических проявлений. Начальная стадия - появляются немногочисленные комедоны (мелкие черные точки) на носу и лбу (обычно у детей) - салициловый спирт, ретиноевая мазь 0,1% и 0,05%, скинорен, лечебная косметика для проблемной кожи.
То же, но при существенной жирности кожи - ретиноиды наружно (ретиноевая мазь 0,1% и 0,05%, дифферин), салициловый спирт.
Многочисленные комедоны и отдельные воспалительные узелки и гнойнички - ретиноевая мазь 0,1% и 0,05%, дифферин, салициловый спирт, на гнойнички - спирты с антибиотиками, далацин Т, повидон-йод.
Преобладание воспаления при небольшом количестве комедонов - ретиноиды наружно, перекись бензоила, наружные препараты с антибиотиками.
Преобладание гнойничков при распространенном процессе (лицо, спина, грудь) - антибиотики внутрь (доксициклин, клиндамицин, эритромицин, джозамицин), в отдельных случаях - ретиноиды внутрь, наружно - перекись бензоила, другие противомикробные средства.
Отдельные крупные болезненные гнойники на лице - антибиотики внутрь, наружные средства с антибиотиками и перекисью бензоила.
Постоянное появление крупных болезненных гнойников на лице, груди, спине - ретиноиды внутрь, при невозможности - антибиотики внутрь, наружно - противомикробные и противовоспалительные средства.
Вера АЛЬБАНОВА,
профессор кафедры кожных и венерических болезней
ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.