Пора выйти из плена иллюзий

В настоящее время в кругу организаторов здравоохранения растет понимание того, что сложившаяся система финансирования отрасли не позволит здравоохранению быть рентабельным, если сохранить привычный порядок предоставления медицинской помощи. Но это не значит, что восстановить баланс обязательств и возможностей отрасли можно только путем сокращения объема бесплатных услуг. Существует и более рациональный путь решения проблемы. Он заключается в существенной модернизации самого способа обслуживания пациентов. Речь идет о создании многоуровневой системы оказания медицинской помощи, которая предполагает увеличение количества и повышение объема услуг на негоспитальных этапах, а также расслоение универсальной стационарной помощи по технологическому принципу.

Для чего понадобилась реструктуризация?

Необходимость осуществления структурной перестройки лечебной сети была связана с постепенным снижением эффективности схемы организации медицинской помощи, сохранившейся еще со времен сталинских программ коллективизации и индустриализации. В основе советской системы здравоохранения лежал жесткий двухуровневый принцип построения, представленный двумя самодостаточными и мало интегрированными между собой структурами: амбулаторно-поликлинической и госпитальной системами.

Для российских условий первой половины ХХ века такая организационная модель была вполне приемлемой, так как создавалась она в ситуации крайне низкого уровня личной гигиенической грамотности и плохих социально-бытовых условий у большинства населения, отсутствия развитых транспортных коммуникаций и аптечной сети, слабой обеспеченности квалифицированными медицинскими кадрами и т.п.

По этой причине маломощные врачебные амбулатории и фельдшерские пункты на местах в основном занимались оказанием первичной медицинской помощи, выявлением хронических соматических и инфекционных больных, санитарной пропагандой и санитарным контролем мест общественного пользования.

В стационарах для больных, особенно доставленных из сельской глубинки, приходилось поддерживать не только необходимый уровень квалифицированной медицинской и лекарственной помощи, но и обеспечивать требуемый лечебно-охранительный и бытовой режим (проживание, питание, изоляция от источников заражения, регулярные гигиенические процедуры и пр.) практически на весь период лечения.

В те времена в России в отличие от развитых европейских стран еще не было возможностей для широкого использования различных видов квалифицированной внегоспитальной помощи, а также внедрения патронажных форм обслуживания пациентов на дому. Не было условий и для массового применения методов самоконтроля и самолечения легких случаев заболеваний с консультированием врачом по телефону или провизором в аптеке и т.п.

Однако и в настоящее время с технологической точки зрения поликлиника способна полноценно оказывать лишь консультативную помощь. Еще хуже дело обстоит с госпитальной помощью. Сегодня еще во многих стационарах одна и та же больничная койка в зависимости от потребностей пациента может работать и как интенсивная, и как общесоматическая, и как медико-социальная, и как реабилитационная, и даже как гостиничная. Такую форму работы госпитальной койки вряд ли можно признать рациональной.

Тенденция к неограниченному экстенсивному росту функционально однородной коечной сети при одновременном отсутствии развитой системы всевозможных форм внегоспитального и "полугоспитального" обслуживания пациентов требовала новых организационных решений.

Как должна работать новая система?

Полезность структурной перестройки медицинской помощи населению можно проиллюстрировать следующим примером. Представим себе работу типичной российской ЦРБ. Амбулаторные больные лечатся в основном самостоятельно по назначениям участкового терапевта или узкого специалиста поликлиники. Значительная часть пациентов с более сложными заболеваниями по направлению врачей поликлиники или через службу скорой помощи попадают в стационар, где проводят в среднем 2-3 недели. Затем больные возвращаются домой под наблюдение участкового терапевта.

Если мы мысленно пропустим этих пациентов через многоуровневую систему обслуживания, принятую, например, в США, то получим принципиально иной механизм оказания помощи. Сразу обращает на себя внимание то, что функции американских врачей общей практики (ВОП) существенно отличаются от текущей работы наших участковых терапевтов. По-иному организована и схема предоставления скорой и неотложной медицинской помощи. В США при возникновении необходимости в экстренной помощи пациенты обычно обращаются не к ВОП, а в отделения коррекции неотложных состояний (ОКНС) или доставляются туда бригадами парамедиков через службу "911". Такие отделения функционируют при всех крупных многопрофильных госпитальных центрах. Их обычно называют отделениями скорой помощи. Профессиональная медицинская сортировка в ОКНС позволяет быстро определить маршрут каждого пациента и порядок оказания помощи.

У наиболее легких больных, которым достаточно применить стандартный набор корригирующих мероприятий, уже через 2-4 часа удается добиться нормализации функций организма и улучшения общего состояния. Они, как и у нас, возвращаются домой, но уже с уточненным диагнозом и конкретными рекомендациями специалистов ОКНС для врача общей практики.

Хронические больные, нуждающиеся в дополнительном наблюдении (обычно до одних суток), получив необходимую консультативную, диагностическую и лечебную помощь в ОКНС, продолжают лечение в режиме активного патронажа в стационаре на дому, за исключением тех, кого для уточнения диагноза и дополнительных консультаций помещают в специальные диагностические палаты стационара.

Пациенты в более сложном или неподдающемся быстрой коррекции состоянии из отделения скорой помощи поступают на госпитальную койку. Там в течение нескольких дней осуществляется курс интенсивного лечения, необходимый для стабилизации жизненно важных функций, уточнения диагноза и выработки алгоритма действий для нижестоящих уровней. После этого часть больных переводится в отделение реабилитации, другая - в режим регулярного консультирования (так называемый пассивный патронаж), кто-то - на медико-социальную койку или в хоспис, а остальные - в стационар на дому. Обращает на себя внимание то, что для американских врачей и страховщиков необходимость в регулярных внутривенных инъекциях, перевязках, снятии швов, многих уточняющих диагностических процедурах не считается достаточным основанием для пребывания на больничной койке.

Спустя некоторое время пациентов, находящихся в диагностических палатах и отделении реабилитации, также переводят в режим стационара на дому, где они остаются под контролем куратора медицинского центра или врача-реабилитолога.

Таким образом, все больные проходят полный курс лечения, на всех последовательных этапах обеспечиваются интеграция и преемственность в работе диагностических, консультативных и курирующих ресурсов и служб, но при этом порядок использования дорогостоящей госпитальной базы отличается непривычной для нас краткосрочностью и интенсивностью.

На основе данного примера можно сказать, что произошедшее в последние десятилетия на Западе существенное перераспределение средств и сил стационаров в сторону высоких технологий и активной внегоспитальной помощи позволило спрессовать курс интенсивного лечения и освободить госпитальную койку от экстенсивных функций. При этом удалось сохранить привычную номенклатуру медицинской помощи, откорректировав лишь порядок ее предоставления.

В наиболее общей форме подобную организационную модель можно охарактеризовать следующим образом. Многоуровневая система медицинской помощи - это способ обслуживания населения в общественном секторе здравоохранения с использованием технологически ранжированной на уровни и методологически распределенной на последовательные периоды схемы лечения пациентов, позволяющий на каждом из этапов обеспечить минимально необходимый объем медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи и при этом исключить использование лечебных ресурсов избыточного или недостаточного уровня.

Основными принципами работы такой системы являются:

медицинская сортировка и определение индивидуальных маршрутов пациентов на всех этапах медицинской, оздоровительной, реабилитационной и профилактической помощи;
регламентация целей, задач, объемов и технического уровня медицинского обслуживания на каждом последовательном этапе лечения в соответствии с государственными медико-технологическими и экономическими стандартами;
интеграция отдельных элементов первичной (лечебно-профилактическая), парагоспитальной (скорая и патронажная), госпитальной (стационарная) и иных видов медицинской и оздоровительно-профилактической помощи в единый медико-технологический комплекс, в наиболее рациональной форме обеспечивающий преемственность, непрерывность, адекватность и своевременность всех необходимых процедур и манипуляций;
единые подходы в методологии и технологии лечебного процесса, условиях обслуживания пациентов, системе финансирования, контроля качества на всех уровнях и этапах оказания помощи.

Почему очевидное не становится реальным?

Итак, казалось бы, цели давно определены, задачи поставлены, построение современной многоуровневой системы стало стратегическим направлением реформирования отрасли и нашло отражение в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ. Вызывает лишь некоторое недоумение то, что на фоне массового появления общих врачебных практик, активного роста числа дневных стационаров и стационаров на дому, а также повсеместного внедрения стационарозамещающих технологий в поликлиниках и сокращения коек в стационарах потребность в стационарном лечении и затраты на содержание госпитальной сети продолжают увеличиваться. По-прежнему растут хронизация болезни и инвалидизация населения. При этом задохнувшиеся от лечебной нагрузки участковые врачи уже практически забыли про такие понятия, как массовые профосмотры и диспансеризация населения.

Почему же до сих пор не заработали в нашем здравоохранении те пусковые механизмы, которые объективно стимулировали бы развитие лечебной сети в наиболее выгодном и наименее затратном для общества направлении? При объяснении этого феномена обычно принято ссылаться на нехватку средств. Однако специалисты понимают, что от размеров финансирования напрямую зависят производительность и эффективность работы отрасли, но никак не "внутренний КПД" ее организационной модели. В данном случае мы имеем дело с совершенно адекватной реакцией системы на новые организационные технологии. И полученные результаты являются вполне закономерными и предсказуемыми.

Сложившаяся в результате реформ система управления и "подушевая" схема финансирования поликлиник и стационаров, породили у ЛПУ специфический способ зарабатывания средств, делающих экономически невыгодными какие-либо формы интеграции с учреждениями других уровней и удешевления общей курсовой стоимости лечения больных. Программа госгарантий и обеспечивающие ее стандарты и тарифы создавались на основе практически непригодных для экономических методов управления статистических показателей советской эпохи. Они способствовали лишь консервации первоначальной структуры ЛПУ и сделали невозможной какую-либо реальную оптимизацию работы здравоохранения в результате естественной конкуренции разных уровней. Поэтому и "рациональная структура" лечебной сети у нас формировалась на основе административных решений, а не была порождена логикой новых экономических отношений.

Это связано с тем, что затратная система тарификации работы ЛПУ (в зависимости от количества и качества пролеченных больных) рассчитана на централизованный способ формирования с применением жестких технологических алгоритмов (шаблонов лечения) и единых нормативов стоимости. При этом финансирование лечебных учреждений напрямую зависит от объема услуг и качества выполнения предписаний стандартов лечения. Это приводит к экономической заинтересованности врачей ориентировать свою работу на рост объема помощи и строгое выполнение стандарта, а не на поиск наиболее оптимальной схемы в зависимости от особенностей конкретного случая. В итоге, сокращение сроков лечения, перевод больного (при наличии условий) на более низкую категорию обслуживания, использование "нестандартных" медикаментов или схем курации и т.п. в первую очередь невыгодны самому ЛПУ.

Едва ли не типичными становятся ситуации, когда главный врач больницы, добившись существенного сокращения сроков пребывания больных в стационаре, в итоге вместо экономии получает от страховых компаний сокращение финансирования, штрафы за неполное выполнение стандарта лечения и т.п. При таком подходе искусство врачевания подменяется искусством действовать по шаблону. Врачи становятся экономически заинтересованными в том, чтобы люди чаще болели, а власть лишается доступа к альтернативным организационным технологиям и зачастую даже не подозревает об их существовании. Так как при тарификации "по шаблонам" нестандартные варианты решений автоматически исключаются из текущей медицинской деятельности и перестают воспроизводиться уже самой системой здравоохранения.

Изучая программные документы правительства, имеющие отношение к вопросам структурной перестройки здравоохранения, невольно задаешь себе вопрос: а что будет с медицинским персоналом, значительная часть которого может остаться без работы или вынуждена будет пройти жернова массовой принудительной переквалификации? Как и следовало ожидать, опережающее декларирование органами государственной власти намерения к серьезным преобразованиям лечебной сети при одновременном отсутствии каких-либо привлекательных механизмов перераспределения и привлечения квалифицированной рабочей силы привели в целом к негативному восприятию медицинскими работниками самой идеи реструктуризации.

И в методическом плане декларируемая у нас модель реструктуризации отрасли также вызывает много вопросов. План перспективной перестройки лечебной сети, представленный, например, в правительственном постановлении "Об итогах реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ на 2000-2005 гг. и на период до 2010 г.", с моей точки зрения, основан на не совсем корректной попытке привязать новые формы обслуживания к все той же устаревшей схеме: поликлиника - стационар. В частности, дневные стационары и стационары на дому предписывалось развернуть при поликлиниках или общих врачебных практиках, а стационары интенсивного лечения, дневного пребывания и медико-социальной помощи рассматривались как формы оптимизации работы... стационарных коек!

При таком подходе, несмотря на определенную диверсификацию форм поликлинического и стационарного обслуживания, "новая" система на самом деле по-прежнему остается двухуровневой. В результате сохраняется и новая по форме, но старая по сути идеология финансирования и управления.

Существенное негативное влияние на построение рациональной модели здравоохранения в России, с моей точки зрения, оказывает и ряд недостаточно обоснованных концептуальных положений (явившихся во многом результатом некорректного заимствования опыта ряда зарубежных стран, имеющих принципиально иную систему здравоохранения). Не берусь утверждать, что мое мнение является единственно правильным, но, тем не менее, позволю высказать свое несогласие с рядом "непреложных истин", которые лежат в основе политики реформ последнего десятилетия. Приведу лишь те из них, которые имеют отношение к обсуждаемой теме применительно к особой специфике российского здравоохранения.

Итак, мы уже почему-то привыкли воспринимать как догму то, что:

амбулаторно-поликлиническая сеть, а в будущем сеть общих врачебных практик должны быть главным звеном в обслуживании населения и определении маршрута пациентов;
врачебные практики на Западе берут на себя до 80% потребностей пациента в медицинской помощи;
общие врачебные практики являются более рациональными по сравнению с поликлиниками;
дневные стационары и стационары на дому должны быть развернуты в системе амбулаторно-поликлинического обслуживания;
скорая медицинская помощь - это первая врачебная или даже специализированная (что еще лучше!) врачебная помощь, которую выездные бригады должны стремиться по возможности оказывать на дому;
перепрофилирование обычных круглосуточных стационаров в стационары дневного пребывания, отделения медико-социальной помощи, хосписы выгодно как с социальной, так и с экономической точки зрения.

Не имея возможности подробно обсудить нелогичность для российских условий, а в некоторых случаях и полную несостоятельность подобных принципов попытаюсь лишь привести некоторые контраргументы, обосновывающие необходимость построения и развития в нашем здравоохранении не существующего пока третьего самостоятельного уровня обслуживания населения.

Формирование трехуровневой схемы

В статье "Министерство здравоохранения и социального развития. Новые возможности управления" (см. "МГ" № 43 от 09.06.04) я уже упоминал о том, что постепенный переход от устаревшей российской модели двухуровневой системы медицинского обслуживания (первичное Ы госпитальное) к трехуровневой (первичное Ы парагоспитальное (патронажное) Ы госпитальное) позволил бы существенно приблизить отечественную систему организации здравоохранения к более прогрессивной модели охраны здоровья развитых государств. Речь идет о тех странах (США, Франция, Германия, Швеция, Швейцария, Австралия, Япония и др.), где в последние десятилетия все активнее развивается четырехуровневая общественная система охраны здоровья, первый уровень которой представлен развитой сетью муниципальных и общественных учреждений, обеспечивающих формирование и поддержание здорового образа жизни населения.

Распределение видов обслуживания на уровни там выглядит следующим образом: оздоровительное Ы профилактическое (или первичное медицинское) Ы парагоспитальное (патронажное медицинское) Ы госпитальное медицинское обслуживание.

Переход на подобную схему работы позволил бы и в России существенно изменить структуру общественного здравоохранения. Основные функции отдельных уровней системы можно было бы представить следующим образом.

1. Уровень первичной медицинской помощи (амбулаторно-поликлинический). Характеризуется тем, что создается для постоянного профилактического обслуживания преимущественно здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне стадии обострения. Основными функциями учреждений первого уровня являются:

пропаганда здорового образа жизни, консультирование по всем вопросам, связанным с проблемами поддержания и улучшения здоровья человека, семьи или трудового коллектива;
диспансерное наблюдение за лицами, относящимися к группам риска и хроническими больными;
лечение легких заболеваний и функциональных отклонений (нетяжелые обострения хронических заболеваний) у больных, нуждающихся в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа.

Хочу обратить особое внимание на то, что основой деятельности поликлиник и врачей общей практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения должна стать профилактическая, а не лечебная работа!

2. Уровень парагоспитальной медицинской помощи (патронажный). Характеризуется тем, что создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Основными функциями учреждений второго уровня являются:

активный (с выездом к больному) разовый патронаж и оказание экстренной медицинской (первой врачебной) помощи, в том числе при необходимости в домашних условиях;
краткосрочная госпитализация пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, с целью коррекции неотложных состояний, дополнительного обследования и консультирования в условиях стационара интенсивного лечения;

регулярный активный и пассивный (когда больной сам посещает специалиста-куратора) патронаж в режиме стационара на дому с целью оказания оздоровительной или реабилитационной помощи.

3. Уровень стационарной медицинской помощи (госпитальный). Характеризуется тем, что создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Используется в случаях, когда патофизиологические нарушения здоровья не могут быть преодолены использованием возможностей второго уровня. Основными функциями учреждений третьего уровня являются:

оказание медицинской помощи лицам, нуждающимся в контроле и коррекции жизненно важных функций организма;
оказание оздоровительной помощи (имеется в виду характерное для стран Запада понимание оздоровительной помощи как системы мер по нормализации физиологического состояния организма) лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении или использовании методов диагностики и лечения, требующих госпитализации;
оказание медико-социальной помощи лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении.

Ясно, что переход на трехуровневую схему работы отрасли потребует формирования новых и непривычных пока для наших медицинских работников учреждений и служб. С моей точки зрения, было бы целесообразно:

Приступить к созданию широкой сети мощных муниципальных предприятий медицинского патронажа (МПМП), базирующихся при крупных многопрофильных больницах и включающих в свой состав мобильные бригады для экстренной помощи и транспортировки больных (современная скорая помощь), отделения коррекции неотложных состояний, мобильные патронажные бригады, диагностические палаты и консультативные кабинеты при стационарах.
Развернуть при многопрофильных больницах отделения коррекции неотложных состояний.

В зонах транспортной доступности переориентировать функции скорой помощи преимущественно для доставки пациентов в ОКНС.
Выделить при многопрофильных больницах диагностические палаты однодневного пребывания, обеспечивающие нужды МПМП для пациентов, не требующих госпитализации, но нуждающихся в уточняющих диагностических процедурах стационарного уровня и (или) консультациях узких специалистов.

Это позволит создать между поликлиникой и стационаром новую парагоспитальную систему, которая в наиболее простой и рациональной форме будет осуществлять ряд лечебных и патронажных функций для больных средней сложности курации, которые сегодня недостаточно эффективно выполняют как поликлиники, так и стационары. Я уверен, что, приступив к работе и включившись в технологическую конкуренцию с учреждениями профилактического и госпитального уровней, подразделения МПМП существенно изменят наши привычные представления о функциях поликлиники и стационара, показаниях и сроках госпитализации. Они постепенно перераспределят на себя большую часть рабочего времени и персонала традиционной службы скорой помощи и стационара, станут основным звеном в системе здравоохранения.

Появление второго уровня будет способствовать развитию новой системы экономических и производственных отношений между лечебными учреждениями патронажного и госпитального типов. Это в конечном итоге должно привести к интенсификации лечебного и ослаблению патронажного и гостиничного компонентов деятельности стационаров. В идеале в интенсивный стационар должны будут попадать только пациенты, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении специалистов и контроле жизненно важных функций организма.

Парагоспитальный уровень должен вырастать из стационарной помощи

Наибольшая технологическая интеграция интенсивных стационаров необходима с ОКНС (начало курса лечения) и кураторами стационара на дому (завершение курса). МПМП при такой интеграции могут брать на себя до 2/3 курса лечения стационарного больного, самостоятельно оплачивая работу врачебного персонала интенсивного стационара при продолжении курации больных в режиме стационара на дому.

В США обычной практикой является то, что врач, который ежедневно работает 5-6 часов в интенсивном стационаре, 1-2 раза в неделю дежурит в отделении скорой помощи. Бывают случаи, когда один и тот же специалист принимает больного в ОКНС, затем становится его лечащим врачом в стационаре, а потом еще 1-2 недели является прикрепленным консультантом патронажной сестры или молодого врача, обслуживающего пациента в режиме стационара на дому.

На изменениях в системе оказания скорой и (в определенной степени) неотложной помощи хочу остановиться особо. В практике российского здравоохранения традиционно принято считать, что коррекцией острых и неотложных состояний должны заниматься участковые врачи и скорая помощь. Хотелось бы в этой связи отметить, что систему работы экстренных выездных бригад, которую у нас принято называть скорой помощью, на Западе обычно называют службой доставки. Там в голову никому бы не пришло без крайней необходимости пытаться купировать гипертонический криз или приступ бронхиальной астмы в спальне у больного: ни анализов не возьмешь, ни проконсультируешь у специалистов.

Работу крупного ОКНС прекрасно иллюстрирует знаменитый американский телесериал "Скорая помощь". Через это отделение проходит большинство пациентов. Им врачи в течение нескольких часов экстренной госпитализации успевают не только нормализовать состояние, сделать все обследования и провести необходимые консультации, но и подробно расписать дальнейшую схему лечения и рекомендации для госпитальных патронажных бригад, которые будут потом, уже по готовому шаблону, лечить больных в стационаре на дому.

Подробное знакомство с работой службы парагоспитального обслуживания США и Австралии убедило меня в том, что функциональная связка служба быстрой доставки - отделение скорой помощи - патронаж стационара на дому (избирательно) значительно эффективнее и дешевле российской схемы обслуживания скорая врачебная помощь на дому - госпитализация в стационар (избирательно) - наблюдение участкового терапевта.

Специальная статистика не ведется, но, например, при анализе работы университетского центра UCLA (Лос-Анджелес) я подсчитал, что в зоне обслуживания этого учреждения обеспеченность условными койками стационара на дому примерно в 5 раз (!) превышает обеспеченность койками в интенсивном стационаре. Другими словами, наличие патронажной службы позволяет каждую койку интенсивного стационара обеспечить пятью койками стационара на дому.

Патронажные бригады (специалисты) центра оснащены мобильным диагностическим оборудованием (переносные биохимические и клинические экспресс-анализаторы крови и мочи, портативные УЗ-сканеры и т.п.), операционным и перевязочным инвентарем. Это позволяет переводить пациентов в режим стационара на дому уже через 1-2 суток даже после полостных операций и осуществлять все необходимые процедуры (контроль биохимических показателей, пункции, биопсии, дренаж раны, снятие швов, внутривенные инфузии, электролечение и пр.) силами патронажных служб.

В итоге в США средний срок пребывания в стационаре даже для тяжелых больных составляет всего 4,7 дня.

Лечение в стационаре на дому под контролем специалистов многопрофильного учреждения госпитального типа, несмотря на относительную простоту, может быть более эффективным, чем в обычном стационаре. Больной находится в привычной для себя домашней обстановке (телевизор, домашнее питание, покой, уход, туалет), как правило, лучше отдыхает и высыпается. По мере надобности к нему приезжает патронажная сестра или врач, делают все необходимые процедуры, инъекции, перевязки, анализы и т.п. И при этом нет дополнительных расходов на питание, водо- и электроснабжение, отопление, постельное белье, капремонт и пр. Не надо содержать санитарок, тратить средства на санобработку палат, мест общественного пользования, пищеблоков, борьбу с госпитальными и респираторными инфекциями и т.п. Можно представить, сколько площадей и коек в наших больницах действительно оказалось бы лишними, если бы потребность в госпитализации осталась только для больных, действительно нуждающихся в непрерывном круглосуточном наблюдении и контроле жизненно важных функций.

"Реструктуризация" привычной идеологии

Хотелось бы особо подчеркнуть, что в большинстве развитых стран мира функции госпитальной койки существенно отличаются от принятых в России. Там задача интенсивного стационара - оказать пациенту высококвалифицированную медицинскую помощь, необходимую для преодоления угрожающего жизни болезненного состояния. И осуществляется такая помощь, как правило, только до момента достижения стабильного контроля и коррекции жизненно важных функций организма.

Другими словами, цель использования высокотехнологичной госпитальной койки, например в Германии, Франции или США, не лечить больного в нашем понимании этого слова, а разобраться с диагнозом, преодолеть угрожающее для жизни состояние, разработать индивидуальную схему дальнейшего лечения, позволяющую контролировать стабильность основных функций организма специалистами более низкой квалификации, и снять потребность в круглосуточном наблюдении в специализированном учреждении.

В США я, например, был свидетелем того, как одного из опекаемых мною пациентов из России после полостной операции на органах брюшной полости перевели в режим стационара на дому уже через трое суток. Два последующих дня его посещала патронажная сестра, которая подробно объяснила больному, как следует себя вести и на что обращать особое внимание, дала номера телефонов дежурного диспетчера патронажной службы, свой и курирующего врача. Она также делала внутривенные капельные и внутримышечные инъекции, один раз сменила наклейку на ране. Лечащий врач стационара лишь однажды во время визита сестры поговорил с ней и с пациентом по телефону, а на 7-й день приезжал с лаборантом, чтобы взять контрольные анализы крови и мочи, подробно осмотреть больного и снять швы. В дальнейшем родственники каждые 3-4 дня уже сами возили пациента на консультацию к лечащему врачу и врачу-реабилитологу. Во время последнего посещения врача больному были сделаны контрольные УЗИ и рентгенологические исследования.

На первый взгляд, система курации и лечения на дому столь тяжелого, по нашим меркам, больного выглядит примитивно. Однако я хотел бы обратить внимание на то, что за этим ненавязчивым сервисом на самом деле стоит хорошо организованная система быстрого реагирования и адекватной коррекции состояния по первому же сигналу (чему я был неоднократным свидетелем) при любом варианте развития событий.

Появление в зоне сопряжения поликлиники и стационара второго самостоятельного уровня обслуживания пациентов позволило бы наконец и в России функционально распределить технологии лечения в наиболее логичной и рациональной последовательности. Но для этого нужна иная идеология построения, финансирования и управления.

Вряд ли можно говорить о реальной оптимизации системы медицинской помощи до тех пор, пока мы будем пытаться административным путем планировать рациональную структуру сети, утверждать комплексные планы сокращения коек и ограничивать количество посещений в поликлинике и выездов скорой помощи. Такой подход не обеспечивает преемственности экономических интересов на разных этапах лечения, не активизирует конкуренцию между уровнями обслуживания и не способствует естественному перетоку технологий, кадров и финансов в наиболее оптимальные сектора системы. А значит, не будут работать и механизмы балансирования служб на основе естественной социально-экономической целесообразности.

Поэтому вместо сомнительных ожиданий по поводу стационарозамещающих возможностей системы первичной помощи логичнее было бы развивать и координировать работу всех структурных подразделений 2-го уровня: скорой и неотложной помощи, отделений коррекции неотложных состояний при многопрофильных стационарах, диагностических палат стационаров, бригад, обслуживающих стационары на дому и хосписы, территориальных и межрайонных диагностических центров.

Статус муниципального предприятия дал бы МПМП возможность самостоятельно финансировать работу всех подразделений своего уровня за счет консолидированных средств муниципального заказа, а также легально использовать соплатежи населения по большому ассортименту дополнительных услуг. Низкий уровень коммунальных и ряда других расходов в структуре затрат позволил бы направлять большую часть средств от курсовой стоимости лечения на выплату заработной платы и путем создания такой экономической мотивации перераспределить на себя до 25-30% квалифицированных медицинских кадров.

Включение в лечебный процесс подразделений 2-го уровня даст возможность существенно сократить объем, изменить задачи и порядок работы поликлиники и стационара. В этом случае поликлиника сможет, как врачи общих практик на Западе, вновь сосредоточить основные усилия на диспансеризации, профилактике, пропаганде здорового образа жизни, индивидуальном консультировании, лечении легких простудных заболеваний и неглубоких функциональных отклонений у хроников, то есть случаев, не требующих регулярного патронажа (2-й уровень) или госпитализации (3-й уровень).

Поэтому в то время, когда стало модным искать варианты увеличения объема лечебной деятельности наших поликлиник, меня все больше заботит проблема последующего этапа, когда наверняка возникнет необходимость возвращения нашим участковым врачам функций преимущественно оздоровительной работы на участках и уменьшения лечебной нагрузки.

Мне кажется, что было бы более логичным, чтобы новые формы парагоспитального обслуживания, как в свое время на Западе, вырастали из системы стационарной помощи и, получив активную самостоятельную роль, все же оставались глубоко интегрированными с интенсивным стационаром едиными подходами к ведению больных, кадровым потенциалом, схемой финансирования.

Николай МЕЛЯНЧЕНКО, профессор.