"Куда ж нам плыть?"

В работе II Национального конгресса по биоэтике, организованного Национальной академией наук Украины (НАНУ), АМН Украины (АМНУ) и комиссией по вопросам биоэтики при Кабинете министров Украины, приняли участие более 600 человек (врачи, философы, юристы, экологи, религиозные деятели и т.д.) из более чем 20 государств, включая страны СНГ, Западной и Восточной Европы, США. Девизом конгресса были выбраны слова Франсуа Рабле: "Наука без совести опустошает душу". На церемонии его торжественного открытия, состоявшейся в Большом зале Национальной музыкальной академии, выступили президент НАНУ академик Борис Патон и президент АМНУ академик Александр Возианов. Вступительный доклад "Биоэтика в Украине: состояние и перспективы" сделал вице-президент АМНУ академик Юрий Кундиев.

Край подопытных кроликов

Работа конгресса проходила на пленарных и параллельных секционных заседаниях. Одно перечисление их названий уже дает представление о диапазоне затронутых проблем: философско-антропологические аспекты современной биоэтики, биоэтика и право, этика в науке, этические аспекты клинического использования стволовых клеток, биоэтика вспомогательных и репродуктивных технологий и профилактики врожденных дефектов развития, этические аспекты клинических испытаний и регистрации новых лекарственных средств и медицинских технологий, этические аспекты клинической практики, интеграция биоэтики в политику государственного и частного секторов, эксперименты на животных и альтернативные методы исследования в биологии и медицине, экологическая этика и безопасность сельскохозяйственной продукции, формирование личности в контексте биоэтики, биоэтические аспекты универсального йодирования соли в Украине.

Как отметил один из организаторов конгресса кандидат медицинских наук Петр Витте (Институт медицины труда АМНУ, Киев), около 40% всех клинических испытаний в мире проводится в странах СНГ, а еще 40% - в развивающихся странах. Насколько этично использовать пациентов этих стран в роли подопытных кроликов, которые зачастую не могут понять и грамотно заполнить формы информированного согласия, не имеют альтернативных способов получения квалифицированного лечения и не будут в состоянии приобрести испробованные на них лекарства в случае, если испытания окажутся успешными? Выходом является стандартизация биоэтической экспертизы. В рамках конгресса состоялся международный семинар форума комитетов по этике государств - участников СНГ, посвященный разработке рекомендаций по применению стандартных операционных процедур (СОП) в этической экспертизе биомедицинских исследований, а также учебный семинар по биоэтике для членов этических комитетов, проведенный сотрудниками Иллинойского университета (Чикаго, США).

Возлюби дальнего

При всей важности процедурных вопросов работы этических комитетов не были забыты и философские основы биоэтики. Так, профессор Валентин Кулиниченко (КМАПО, Киев) выступил с докладом "Любовь к дальнему как принцип биоэтики". Предложенное Фридрихом Ницше понятие любви к дальнему трактуется Кулиниченко как любовь к любому проявлению жизни. Христианский же принцип любви к ближнему объявляется устаревшим. Ведь это означало бы, например, возлюбить террористов, захвативших школу в Беслане. Биоэтика рассматривается не только как часть практической философии, но и как особое мировоззрение. По существу, она провозглашается как новая форма религии, взаимодействующая с христианством, но отличная от него. Являются ли ближними животные, растения, микробы, вирусы? Кого считать дальним? По мнению Кулиниченко, это понятие охватывает любое проявление жизни. Отсюда логически вытекает, что принцип любви к дальнему включает в себя любовь к ближнему. Можно соглашаться с докладчиком в том, что персонализм имеет недостатки и ограничения, но трудно понять философа и психиатра, ставящего знак равенства между человеком и тараканом.

Выступление профессора Валентина Чешко (Харьковский национальный университет) было посвящено социально-этическим коллизиям техногенной цивилизации. Как отметил докладчик, генная инженерия и биоэтика совпали по времени появления (начало 70-х годов). Ключевым понятием здесь является биовласть (термин, предложенный французским философом Мишелем Фуко). В Средние века речь шла о власти хозяина над жизнью и смертью вассала. Сейчас, казалось бы, увеличивается индивидуальная свобода, ослабевает нормативная база, но появляются новые механизмы власти в виде рекомендаций, ссылок на научную объективность и достоверность, происходит коммерциализация биовласти (разнообразные диеты, бодибилдинг). Рождение биоэтики Чешко связывает с тем, что биополитика нуждается в методологической базе. Биоэтика - это методология биополитики. Евгеника, пытавшаяся изменить биологическую природу человека, отвергнута. Однако современные биотехнологии, считает Чешко, более приспособлены к человеческим ценностям, а потому и более опасны.

Президент Украинской ассоциации по биоэтике кандидат биологических наук Светлана Вековшинина (КМАПО, Киев) выступила с докладом по глобальной биоэтике (тема недавнего международного симпозиума в Киеве - см. "МГ" № 50 от 02.07.04). Главной проблемой С.Вековшинина считает расширение пределов биоэтики. Можно ли выделить ее как область профессиональных занятий? Как лишний раз продемонстрировал данный конгресс, биоэтикой может заниматься каждый. Не решены проблемы терминологии. Отождествление медицинской этики с биоэтикой неверно. Наконец, сама этическая мысль претерпевает быструю эволюцию - если несколько десятилетий назад в центре внимания были права негров, то теперь интерес сместился к защите прав животных.

Без права на благодарность

В прениях по докладам выступил известный польский философ Збигнев Заварский (Zbiegniew Szawarski, Варшава). Является ли биоэтика наукой или же это новая идеология, какой был в свое время марксизм? Биоэтика может рассматриваться как прикладная философия, но мы знаем, что существуют разные, непримиримые друг к другу философские течения. Может быть, биоэтика - это прикладная этика? Однако универсальной этики не существует. Биоэтика может трактоваться как общественное явление, примером чего служат этические комитеты. Но этические комитеты в Польше отличаются от этических комитетов в США как небо и земля. По мнению Заварского, основу биоэтики составляют не столько схоластические размышления о начале и конце человеческой жизни, сколько социальные и экономические права человека, в том числе право на здоровье.

Нарушению этого права было посвящено выступление Збигнева Заварского по проблеме коррупции в польском здравоохранении на "круглом столе" на тему "Интеграция биоэтики в политику государственного и частного секторов". Имеет ли врач "право на благодарность" со стороны больного? Благодарность определяется как чувство или обязанность, которая появляется в ситуациях получения каких-либо благ. Однако, считает Заварский, если я получаю какие-то блага потому что оказывающий их человек в этом заинтересован, или потому что это является его профессиональным долгом, или он просто вынужден делать это, то у меня нет никаких обязательств благодарить его. Означает ли факт получение больным некого блага от врача (например, медицинской помощи) моральную необходимость отблагодарить? Может ли тем самым врач заявлять о своем праве на благодарность больного? Как считает Заварский, обе стороны могут ощущать потребность в благодарности. Однако это не означает права врача на благодарность.

Заварский ничего не имеет против чаевых, которые принято давать официанту в ресторане, гардеробщику в театре или вызванному на дом водопроводчику, однако если речь идет о медицинской помощи, то мы, как правило, имеем дело с коррупцией. О коррумпированности на всех уровнях свидетельствует хотя бы тот факт, что теневой оборот в этой сфере сопоставим с ежегодным бюджетом страны в области здравоохранения. Особенно коррумпированы верхние эшелоны системы, причем основным источником коррупции являются западные фармацевтические компании. Известны размеры взяток, которые необходимо дать для того, чтобы включить тот или иной препарат в формулярный список. На низовом уровне врачи, выписывающие то или иное дорогостоящее лекарство, получают от фирмы определенный процент с каждой приобретенной больным упаковки. Любопытно, что тема коррупции в медицине в выступлениях участников съезда из стран СНГ даже не затрагивалась. В доме повешенного не принято говорить о веревке.

Проблемы клеточной терапии

В последнее десятилетие в России и Украине широкое распространение получили методики клеточной и тканевой трансплантации. Подобные пересадки зачастую производятся коммерческими структурами без научно обоснованных показаний. Этические проблемы, связанные с трансплантологией, стали предметом обсуждения как на пленарных, так и на секционных заседаниях. Специальный "круглый стол" был посвящен этическим аспектам клинического использования стволовых клеток. Выступивший на нем профессор Геннадий Бутенко (Институт геронтологии АМНУ, Киев) подчеркнул опасность коммерциализации тканевой и клеточной терапии в странах с "опущенной экономикой" (имелась в виду прежде всего Украина), где нет механизмов защиты как донора, так и реципиента. Профессор Виталий Цымбалюк (Институт нейрохирургии им. А.П.Ромоданова АМНУ, Киев) заявил, что Украина и Россия являются лидерами по использованию стволовых клеток в клинике с целью извлечения прибыли. По сути, речь идет о неоправданных экспериментах на людях без предварительных опытов на животных. Клеточные суспензии производятся без соответствующего разрешения Минздрава, не имеют сертификации. Цымбалюк предлагает создать Национальный совет по органной и клеточной трансплантации, а саму трансплантацию разрешить только в тех медицинских учреждениях, которые имеются в специальном списке, утверждаемом Кабинетом министров Украины по представлению Минздрава. Однако вряд ли предложенная Цымбалюком бюрократическая система будет работать в нынешних условиях тотальной коррупции.

Фолиевая кислота предотвращает уродства

Этические проблемы профилактики врожденных дефектов также занимали одно из центральных мест в работе конгресса. На пленарном заседании выступил Джейм Фрайас (Jaime Frias, США), рассказавший о деятельности Национального центра по врожденным дефектам, созданного в США в 2001 г. с целью пропаганды оптимального развития плода и ребенка. В мире ежегодно рождается от 10 до 20 млн детей с врожденными дефектами. Они являются одной из ведущих причин смертности, ложатся тяжелым эмоциональным и материальным грузом на семью и общество. Работа центра направлена на развитие программ мониторинга врожденных дефектов, борьбу с неравномерным распределением медицинской помощи, а также профилактику фетального алкогольного синдрома и дефектов нервной трубки. Продолжительность жизни детей с врожденными заболеваниями существенно возросла.

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) приводит к рождению умственно отсталых детей. Он связан с ежедневным употреблением более 50 мл чистого спирта (один дринк) либо еженедельным одномоментным употреблением более 250 мл чистого спирта (пять дринков) во время беременности. Частота ФАС составляет 0,2-1,5 на 1000 новорожденных.

Наиболее частым дефектом нервной трубки (ДНТ) является незаращение дужек позвонков (spina bifida). В последние годы число врожденных дефектов нервной трубки значительно уменьшилось, что связано с приемом фолиевой кислоты. Ее ежедневный прием в дозе 0,4 мг рекомендуется всем женщинам детородного возраста. К сожалению, по данным проведенного в 2003 г. в США опроса, лишь одна из пяти женщин знала о существовании фолиевой кислоты, а о том, что ее надо принимать не только вовремя, но и до беременности, знала лишь одна из десяти опрошенных.

Шевеление в кустах

Как отметила на секционном заседании Наталья Зимак-Закутняя (Хмельницкий), частота ДНТ в Украине в 4-5 раз выше, чем в США и Западной Европе. Отсутствуют государственные программы их профилактики, не практикуется обогащение муки фолиевой кислотой. Участник украинско-американской программы предотвращения врожденных дефектов Любовь Евтушок (Ровно) привела статистику по синдрому Дауна в Украине. За три года в пяти регионах республики наблюдалось 213 детей с синдромом Дауна.

Резкое снижение частоты врожденных уродств в развитых странах связано не только с их медикаментозной профилактикой, но и с развитием программ пренатального скрининга с помощью ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии. Но чем отличается пренатальный скрининг от евгеники? Негативную позицию католической церкви по отношению к искусственному оплодотворению и абортам озвучила Зоя Серебровская (Институт биоэтики, Ватикан), зачитавшая доклад вице-президента Папской академии жизни монсеньора Элио Сгреччи (Elio Sgreccia). Стреляя в шевелящийся куст во время охоты, можно случайно вместо дичи человека. Аналогичным образом монсеньор Сгречча призывает воздержаться от любых манипуляций с эмбрионом до тех пор, пока не решен вопрос о том, обладает ли он человеческим достоинством.

За рамками данной статьи остались многие из затронутых на конгрессе проблем (этика хирургического эксперимента, права бродячих собак, трансгенные организмы и т.д.). В заключение хотелось бы отметить, что Украина намного опередила Россию в области биоэтики. Созданы Украинская ассоциация по биоэтике и комиссия по биоэтике при Кабинете министров, организован Информационный центр по биоэтике. Ничего подобного в России, увы, нет.

Но можно надеяться, что сотрудничество наших стран в области биоэтики даст дополнительный стимул к ее развитию. Об одной из форм такого сотрудничества между Национальным медицинским университетом им. А.А.Богомольца (Киев) и Институтом теоретической и экспериментальной биофизики РАН (Пущино Московской области) мы уже писали (см. "МГ" № 50 от 02.07.04 и № 64 от 20.08.04).

После закрытия конгресса теплоход, на котором он проходил, отдал швартовы и отправился в плавание по Днепру. В своем выступлении профессор Кулиниченко сравнил его участников с туристами, путешествующими в каютах. Мне же вспомнились пушкинские строки: "Громада двинулась и рассекает волны. Плывет... Куда ж нам плыть?"

Болеслав ЛИХТЕРМАН,

спец. корр. "МГ".

Киев - Москва.