А о главном не договорили...
О переменах в сестринском деле говорят давно и много. Его "новейшая история" насчитывает более 10 лет.
- Для столь серьезных преобразований срок совсем небольшой, а вот сделано за этот период уже немало, - считает заместитель министра здравоохранения и социального развития России Владимир Стародубов.
И действительно, перемены вполне ощутимые. Вот только их простой перечень. Создана многоуровневая система подготовки кадров. Внедряется принципиально новая организационная структура управления сестринскими службами. Реализуются отраслевая и региональные программы развития сестринского дела. Во многих территориях успешно проводят эксперимент по внедрению современных организационных форм и технологий в эту работу. Развивается сеть палат, отделений, больниц сестринского ухода и паллиативной помощи. В перечень специальностей начального профессионального образования введена специальность "сестринское дело", квалификация - младшая медицинская сестра по уходу за больными. Особое внимание уделяется высшему сестринскому образованию, которое позволит обеспечить отрасль высококвалифицированными управленческими и педагогическими кадрами. Уже сегодня в вузах страны функционирует более 30 факультетов ВСО, где обучаются свыше 7,5 тыс. студентов, из них по вечерней и заочной форме - около 85%.
По мнению президента Ассоциации медицинских сестер России Валентины Саркисовой, за прошедшие после проведения I съезда годы специальность во многом преобразилась. Медицинские сестры стали более самостоятельными и гораздо более ответственными перед своими коллегами и, главное, перед пациентами, осознали, что процесс обучения и повышения мастерства должен стать постоянной составляющей ежедневной практики.
Применение новых организационных форм работы сестринского персонала, когда квалифицированный уход осуществляет подготовленный специалист, принимающий решения в рамках своей компетенции, приводит не только к повышению клинико-экономического эффекта медицинской помощи, но и к моральной удовлетворенности среднего медицинского работника своей профессиональной деятельностью, и, что не менее важно, при этом меняется отношение к нему со стороны врачей, пациентов и их родственников.
Однако, как отметил В.Стародубов, в настоящее время руководители не всегда осознают, что врачебная деятельность и сестринское дело являются дополняющими друг друга медицинскими профессиями. Врачи и медицинские сестры имеют общие цели и стратегические задачи и реализуют их, применяя специальные методы и технологии, которыми владеют в силу полученного ими образования. К сожалению, не сформирована среда для деятельности медицинских сестер новой формации. Руководители ЛПУ и сестринских служб не в полной мере используют потенциал персонала с учетом его профессиональной компетенции. Кроме того, во многих территориях медицинских специалистов нередко используют без учета полученного ранее базового образования.
- Медицинские сестры сейчас могут самостоятельно решать многие вопросы, - утверждает В.Саркисова. - Но вся беда в том, что нет законодательной, правовой базы, касающейся их деятельности. Несмотря на то, что у медсестер теперь такая серьезная подготовка, все равно они зависимы: даже чтобы пузырь со льдом положить, надо спросить врача, поставить грелку - то же самое.
Необходим закон о сестринском деле, определяющий права, сферу ответственности, полномочия медицинских сестер. Они сейчас способны играть самостоятельную роль в оказании медицинской помощи, полностью взять на себя ответственность по уходу за пациентом, планировать и осуществлять этот уход на основе научных знаний и личных наблюдений. В центре внимания медицинской сестры, отмечалось на съезде, должны быть потребности пациента и членов его семьи, а не просто техническое выполнение назначенных врачом манипуляций и процедур.
Проблема обеспеченности средним медицинским персоналом продолжает оставаться нерешенной. Усиливается отток из отрасли молодых специалистов. Низкий уровень оплаты труда, недостаточная социальная защищенность, хронические перегрузки на работе, отсутствие надлежащих условий труда - все это не способствует закреплению молодежи в ЛПУ. Обращает на себя внимание рост профессиональной заболеваемости. В структуре преобладают туберкулез, сывороточный гепатит, бронхиальная астма, дерматиты, медикаментозная экзема. Основные причины возникновения профзаболеваний - несовершенство технологических процессов, нарушение правил охраны труда.
Со шваброй в руках в рыночную экономику?
Безусловно, в сестринском деле многое изменилось. Даже термин "средний медицинский персонал" устарел и не отражает действительное положение вещей: медицинские сестры теперь имеют повышенный и высший уровень образования.
Преобразилась материально-техническая база лечебно-профилактических учреждений: многие из них располагают современным оборудованием и аппаратурой. Каждый главный врач, относящий себя к числу прогрессивных, считает своим долгом приобрести ЯМР или компьютерный томограф (пусть и загружена техника наполовину или на треть мощности). Но редко где встретишь подъемники и другие приспособления, облегчающие долю сестринского персонала. Далеко не везде используют современные дезинфицирующие средства.
Странно, но основным инструментом медицинской сестры сегодня, как и много лет назад, остаются ее руки и швабра. Моет, чистит, убирает, таскает, поднимает, переворачивает... Средства малой механизации практически отсутствуют. На все отделение порой одна каталка.
- Руководители учреждений, заботясь о высоких технологиях, приобретают очень дорогое оборудование, - говорит В.Саркисова, - но никто не думает о ЦСО, о методах стерилизации, о том, например, что мы до сих пор моем руки мылом и вытираем обычным полотенцем. Хотя там, где начали правильно их мыть (применяя дозатор, антисептик и одноразовые полотенца), на 15-20% снижается число вспышек внутрибольничных инфекций. Но такие "мелочи" мало кого из главных врачей волнуют. Вот и приходится медицинским сестрам тащить свою нелегкую ношу по старинке.
Им сегодня действительно очень тяжело работать, ведь помимо того что высока нормативная нагрузка (нормативы не пересматривались с 1953 г.), появление в учреждениях нового оборудование, которое необходимо знать, усложняет труд медсестры. А низкая заработная плата и отсутствие (или недостаток) младшего медперсонала заставляют браться за швабру. В результате времени на пациента почти не остается. Отсюда неудовлетворенность, выбывание из профессии.
Заместитель председателя профсоюза работников здравоохранения Геннадий Щербаков считает, что одной из основных проблем является оплата труда, она у всех категорий среднего медперсонала не достигает прожиточного минимума. По его мнению, нужен принципиально новый подход к формированию цены на медицинскую услугу, должен быть разработан минимальный отраслевой норматив оплаты труда.
- Принятый в августе федеральный закон о разграничении полномочий органов управления всех уровней, с нашей точки зрения, снижает социальную защищенность граждан, - сказал Г.Щербаков. - Федеральные гарантии в уровнях зарплаты будут устанавливаться только для работников учреждений федерального подчинения, а все вопросы исчисления заработной платы работникам бюджетной сферы, в том числе здравоохранения (устанавливание системы оплаты труда, тарифных ставок, окладов, различных выплат), передаются на уровень субъектов РФ и муниципальных образований. Это приведет к фактической дискриминации по территориальному признаку, когда за труд по одним стандартам и требованиям равной сложности и ответственности оплата будет устанавливаться в зависимости от финансовых возможностей территорий.
Рассказав об усилиях, предпринимаемых профсоюзом по социальной защите работников здравоохранения, Г.Щербаков заметил, что перевод отрасли на рельсы рыночной экономики предполагает изменение организационно-правовых форм учреждений, переход от финансирования их деятельности к возмещению расходов за число оказанных услуг. Ориентация в сторону расширения менее затратных амбулаторно-поликлинических форм оказания медицинской помощи неминуемо может привести к закрытию ряда учреждений здравоохранения, особенно на селе, и высвобождению определенного числа специалистов.
- Социальная защита средних медицинских работников, - заметил в своем докладе на съезде В.Стародубов, - наряду с повышением заработной платы может быть обеспечена и комплексом мер по улучшению условий труда и систем жизнеобеспечения, пересмотром роли средних медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях, повышением мотивационных факторов отношения к труду.
Мы хотим создать такое здравоохранение, которое не будет выступать в роли просителя средств, а станет зарабатывающей структурой, пояснил заместитель министра делегатам съезда. Расширение организационно-правовых форм медицинских организаций, переход из сегодняшнего статуса государственных учреждений в автономные некоммерческие организации и учреждения позволит уйти от Единой тарифной сетки, при которой нет возможности создать адекватную форму оплаты труда всему медицинскому персоналу. Тот путь, который предлагают наши оппоненты, - оставить Единую тарифную сетку и систему, когда учреждения работают по смете и в режиме казначейского исполнения бюджета, абсолютно бесперспективен.
По мнению исполняющей обязанности директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Юлии Михайловой, организационно-правовая форма в виде ГУ - государственного учреждения - это кандалы, в которые закованы все учреждения через казначейства. Вписаться в рыночную экономику позволит форма, дающая руководителю и коллективу свободу зарабатывать деньги через объемы медицинской помощи, а не через смету.
Следует заметить, что вопрос о заработной плате, несмотря на свою остроту, делегатами съезда практически не поднимался. Может быть, отчасти потому, что в это время в стране проходила акция протеста работников бюджетной сферы. А может, по другим причинам...
Во всяком случае, медицинские сестры, с которыми довелось побеседовать в перерывах между заседаниями, говорили, что готовы оставаться в профессии даже при относительно невысокой зарплате, если работа будет приносить удовлетворение.
Осталась растерянность
II съезд средних медицинских работников, сроки проведения которого неоднократно переносились, наконец-то состоялся. Но восторгов по этому поводу высказать нельзя. Съезд оставил очень противоречивое впечатление. Он больше походил на хорошо организованную научно-практическую конференцию... На трибуну поднимались докладчики, делали сообщения на темы, обозначенные в программе, и занимали свои места в зале. Иногда сообщения напоминали отчет о проделанной работе, но, справедливости ради, надо сказать, в большинстве своем это были действительно добротные выступления, содержащие опыт работы, анализ той или иной ситуации. Нередко возникало ощущение, что находишься в научной среде, столь высоким был уровень докладов. Как-то даже сложно было соотнести их с сестринским персоналом, который за многие десятилетия мы привыкли воспринимать как подручных врача, а тут перед тобой представали люди самодостаточные. Бесспорно, они очень изменились, даже со времени I съезда. И все бы хорошо, если бы проходившее мероприятия было заявлено как конференция... А у съезда все же другие задачи. Он предполагает обсуждение насущных проблем, поиск путей их решения, выработку вектора дальнейшего движения и т.д. Поэтому, несмотря на интересные и содержательные выступления, в зале с каждым часом росло недоумение, к концу первого дня стали раздаваться голоса, призывающие прекратить выступления и начать прения. На улице смеркалось, когда на трибуну поднялась Н.Косарева, выразившая состояние значительной части делегатов:
- Испытываю чувство боли: как долго мы ждали съезда, но он сегодня напоминает обучающий семинар. Замечательные доклады, некоторые сверх всяких похвал. Но... по возвращении из Москвы у нас в Самаре будет проходить областная конференция, где я должна выступать с сообщением об итогах работы II съезда. О каких итогах я могу говорить, когда их пока у нас нет? Ни в одном выступлении не нашли отражение те проблемы, которые затронула президент Ассоциации медсестер России В.Саркисова. Разве мы с вами не хотим сохранить вертикаль управления сестринским персоналом, начиная с Минздрава и кончая ЛПУ? Никто ни слова об этом не сказал, а ведь завтра все может рухнуть, и мы останемся с тем, что имели 10 лет назад. Мы не ставим вопрос о тех нормативных документах, по которым работаем. На каждом съезде, конференции нам рассказывают о современных технологиях, новых дезинфицирующих средствах, но мы до сих пор вынуждены руководствоваться устаревшим приказом № 720 по выполнению санитарно-эпидемиологических правил. И мы об этом молчим, а съезд кончается... Больно, что мы с вами ничего пока не решили и в резолюцию вносить еще нечего.
Второй день работы съезда ситуацию исправил, желающим была предоставлена возможность высказаться, внести предложения в проект резолюции, задать вопросы. Вот только получить ответы на многие из них не удалось, поскольку они оказались вне компетенции Минздравсоцразвития (находились на рассмотрении в Госдуме, вынашивались "в верхах" и т.д.). Проведение съезда средних медицинских работников, армия которых составляет около 1,5 млн, в период неопределенности не добавило веры в светлое будущее специальности. Поэтому разъезжались многие делегаты с чувством растерянности и несбывшихся надежд.
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. "МГ".