Рожденные заново

  На экране кадры из видеофильма. Больная Р., 60 лет, в течение последних 15  лет страдает тяжелым сосудистым паркинсонизмом. Степень заболевания такова, что каждый шаг дается женщине с огромным трудом. Расстояние в 10 м по больничному коридору она преодолевает за 6 минут. Пациентка прошла комплексное лечение в Центре нейрореабилитации Енисейской клинической больницы Сибирского окружного медицинского центра Росздрава (Красноярск). Судить о результатах можно по такому эпизоду: пациентке дают наушник, в карман одежды кладут диктофон, из которого доносятся ритмичные звуковые сигналы. В такт этим сигналам женщина начинает шагать уверенно и достаточно быстро. Метод референтной биоадаптации, положенный в основу данной методики, - лишь одна из ряда совместных научных разработок сотрудников больницы и кафедры неврологии Красноярской государственной медицинской академии.  

  Эта видеозапись была представлена участникам 1-й межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы нейрореабилитации", которая состоялась в Красноярске. Сомнения в достоверности таких результатов работы красноярских неврологов окончательно развеялись, когда приглашенные на конференцию специалисты побывали в стационаре центра и своими глазами убедились в эффективности применяемых здесь методик. 

  Цепь разорвана

  В России проблема нейрореабилитации пациентов с цереброваскулярной и экстрапирамидной патологиями, демиелинизирующими заболеваниями чрезвычайно актуальна. И если в отношении паркинсонизма и рассеянного склероза относительно невысокая статистика заболеваемости еще как-то оправдывает инертность развития реабилитационных программ, то в отношении мозговых инсультов это просто непростительно. Отсутствие преемственности между разными этапами оказания медицинской помощи таким пациентам сводит на нет все усилия неврологов и нейрохирургов, работающих с больными в остром периоде мозговой катастрофы.    

- Цереброваскулярная заболеваемость занимает второе место в общей структуре смертности  в России, уступая только ИБС. Причем прослеживается явная тенденция к росту числа больных, - сообщил участникам конференции председатель правления Всероссийского общества неврологов академик РАМН Евгений Гусев. - Ежегодно в России происходит более 450 тыс. инсультов, 200 тыс. из них заканчивается смертью. Из тех больных, кто выжил, две трети становятся инвалидами, и лишь 20% перенесших мозговую катастрофу могут вернуться к прежней работе. Инвалидизация инсультных больных - проблема не просто медицинская, а социально значимая. Поскольку во многих случаях человек нуждается в уходе, инвалидизируется не только сам пациент, но и его семья. И с этих позиций очень важной является не только проблема раннего лечения на основе точного диагноза, но и проблема нейрореабилитации.     

  Любопытные данные, прозвучавшие в докладе главного невролога, дают возможность внести коррективы в уже существующие программы профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Так, например, изучена географическая зональность инсультов в России. Если в целом по территории страны в общей заболеваемости инсультом 80% приходится на ишемический инсульт и только 20% - на геморрагический, то по мере продвижения на восток и север доля геморрагического инсульта увеличивается до 30%, что объясняется климатическими особенностями этих регионов. Прослежена и сезонная зависимость частоты мозговых катастроф. Число их  заметно увеличивается в Сибири в январе - феврале, в Центральной части России - в октябре - ноябре, а в южных регионах пиком инсультов является  март. Впрочем, такие звенья, как  профилактика и полноценная постинсультная реабилитация, по словам академика РАМН Гусева, чаще всего выпадают из цепи неврологической помощи:

- Значимость проблемы цереброваскулярной патологии в России обсуждалась на коллегии Минздрава России в 1999 г. Вскоре после этого было открыто два центра по изучению инсультов - при Российском государственном медицинском университете и при НИИ неврологии РАМН. А вот проблеме постинсультной реабилитации внимания по-прежнему уделяется значительно меньше. В стране работают 40 региональных сосудистых центров по изучению и лечению инсультов. И только две базы серьезно занимаются проблемой реабилитации - отделение реабилитологии при Российском государственном медицинском университете и Центр нейрореабилитации в Красноярске.

  Опыт работы сибирских неврологов требует максимальной поддержки и развития, особенно в части восстановления функций паретичных конечностей и лечения афазии. Таково мнение доктора медицинских наук Аллы Гехт, заведующей курсом неврологии и реабилитологии кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ.  

- Ramon-y-Cajal, удостоенный в свое время Нобелевской премии, говорил, что, когда развитие заканчивается, возможности регенерации аксонов существенно уменьшаются. И в нервных центрах взрослых особей нервные окончания есть нечто законченное, статичное и неизменное. К сожалению, тогда это заключение было приговором для больных, перенесших тяжелое поражение мозга, в частности инсульт. Но в последние годы накапливается все больше и больше данных, которые показывают, что восстановление у больных инсультом возможно, и нейрофизиологические механизмы восстановления достаточно изучены, - акцентировала внимание участников конференции профессор Гехт. 

   Неврология - наука точная

  Центр нейрореабилитации на базе Енисейской клинической больницы       был создан в 2002 г., явив собой объединение потенциалов практической медицины и научной школы неврологов профессора Руднева. Разработки в этой области уже более 30 лет ведутся на кафедре нервных болезней Красноярской государственной медицинской академии, возглавляемой им.

  Это как раз тот случай, когда гармония поверяется алгеброй. В.Руднев и его коллеги реально изучают алгебру движений и речи. Их исследования в неврологии построены не на "беллетристике", как шутит сам ученый, а на строгих математических вычислениях. Есть три направления исследований красноярских неврологов, по которым больше не работает никто в мире, они совершенно оригинальны - это функциональный анализ сенсомоторных процессов мозга, использование актоновых синергий в управлении произвольным движением,   а также теория и практика референтной биоадаптации.                                  

  Метод референтной биоадаптации, разработанный сотрудниками центра, уже получил известность в Европе, Японии, Канаде. Что он собой представляет? Рассказывает доктор медицинских наук Семен Прокопенко:

- Для создания программ реабилитации требуется как можно более точный анализ функции, утраченной в условиях патологии, будь то функция речи или движения. У нас есть возможность детально количественно оценить степень утраченной функции при различных поражениях нервной системы. В частности, метод референтной биоадаптации. С помощью специальной компьютерной программы проводится анализ ходьбы - оценка временной структуры движения при патологии. Мы также используем методику компьютерной стабилометрии, которая дает возможность оценивать состояние равновесия пациента. Компьютерное преобразование временных параметров речи позволяет оценить ее темпо-ритмовую структуру у больного человека. Проведя компьютерное преобразование временных параметров ходьбы и речи в норме, то есть у здорового человека, мы смогли создать нормативную кривую распределения, с которой сравниваются какие-то варианты патологии. Исходя из анализа материала компьютерного преобразования двигательных и речевых функций выделяются оптимальные резервы последних, которые являются темпо-ритмовым "каркасом" для построения индивидуальных программ реабилитации.

   Время как самостоятельная физиологическая категория

  Теперь перейдем от научной терминологии к более понятной практическим врачам лексике и расскажем о клинических результатах работы Центра нейрореабилитации по восстановлению у пациентов способности ходить, двигать руками и говорить.                     

- Убедительны результаты реабилитации у больных паркинсонизмом, - говорит профессор Руднев. - В фильме, который был представлен на конференции, виден короткий шаг, нестабильность при перемещении у пациентки с болезнью Паркинсона до начала лечения. Была подобрана частота стимуляции, которая задается с помощью диктофона и наушника. Звуковой сигнал - своеобразный водитель ритма и темпа ходьбы, именно они и расстроены у больных паркинсонизмом. По сути, это методика экзогенной стимуляции допаминкомпетентных структур мозга, организующих двигательную активность. Почему больная не могла раньше сама себе командовать? Поясню. Вся наша идеология построена на интересном постулате: мы приняли время за самостоятельную физиологическую категорию и инструмент управления движением. Но не просто время, текущее непрерывно, а разрубленное на циклы - темп и ритм. Далее, в головном мозгу есть участки, вырабатывающие "горючее", на котором работают мышцы - катехоламины и допамин, сложные химические соединения, которые запускают двигательную активность. Паркинсонизм возникает, когда выработка допамина нарушается или он "слаб" по своей биохимической структуре. Так вот, мы вычисляем, в каком временном диапазоне можно задать больному ритм движений, звуковой ли, световой,  одним словом, в виде какого-то протектора. Если он попадает в резонанс с   ее индивидуальной схемой, происходит удивительная вещь - перетекание времени, как физической категории, в нейрохимический процесс. Что происходит на уровне биохимии? Индивидуальный темпоритмовый профиль должен попасть,          как ключ в замок, в допаминкомпетентные структуры мозга, и когда попадает, они активизируются, вырабатывают допамин.  Компьютерное преобразование речи позволяет оценить выраженность темпо-ритмового дефекта при различных вариантах афазии. На основе этих данных строится методика логопедических занятий, аналогичная методике темпо-ритмовой коррекции ходьбы. Человек с моторной афазией возвращается в социум через два-три двухмесячных курса реабилитации. Да, он не декламирует поэмы, но способность говорить, необходимая для коммуникации, у него есть. Компьютерное преобразование речи показало свою эффективность и в лечении различных форм заикания. Метод апробирован на 60 заикающихся, в результате у 53 человек речь была восстановлена полностью.  

   Также при моторных видах афазии в Центре нейрореабилитации  используется метод проприоцептивной коррекции восстановления речевых функций. Для этого используется маска-корректор, тоже разработка сотрудников центра. Принцип такой: любая реабилитация при центральных или периферических параличах подразумевает нагрузку, упражнения в спортзале и т.д. И при нарушениях речи пациенту требуется тренировка. Когда человек надевает маску, затрудняется движение лицевых мышц, и пациент, произнося слова, должен это затруднение преодолеть. Таким образом задается нагрузка на речевой аппарат. В результате у больного, который до начала лечения имел речевые дефекты, после занятий в маске артикулирование приводится в норму. 

Одна из интересных методик, по мнению самих разработчиков, - восстановление движения верхних конечностей при синдроме центрального пареза с помощью костюма проприоцептивной коррекции "Айвенго".

До его появления красноярские неврологи работали с уже известными в реабилитологии "космическими" костюмами "Адели-1" и "Адели-2". А вот костюма, который действовал бы направленно на восстановление парезов  верхнего плечевого пояса, не было.

  - Сначала мы создали идейную схему такого костюма, основанную на биомеханических и нейрофизиологических параметрах, а потом создали и сам костюм, - продолжает руководитель центра. - Он представляет собой систему эластических тяг и бандажей. Выборочное натяжение этих амортизаторов оказывает воздействие на паретичные мышцы, задавая им нагрузку. Как только начали применять костюм в клинике, резко возросли наши возможности в реабилитации управляемых движений.

 Кому все это надо?

  Система нейрореабилитации в Енисейской клинической больнице не отвергает, а даже напротив, активно использует и классические методы - массаж, лечебную гимнастику, иглорефлексотерапию. Но, как считают Вячеслав Руднев и его единомышленники, в классической схеме есть незавершенность. Собственно, это актуализирует расширение эффективности традиционных реабилитационных программ. На создание  математической формализованной системы анализа управления движением, положенной в основу функционального анализа сенсомоторных систем мозга, используемых в нейрореабилитации, В.Рудневу и группе исследователей потребовалось около 10 лет. Сегодня он готов поделиться уже готовыми схемами реабилитации неврологических больных с коллегами из других регионов. Вопрос в том, готовы ли они воспользоваться этим опытом?

  По словам главного невролога Иркутской области, доктора медицинских наук, профессора  Владимира Шпраха, "самый большой дефицит в медицине - не деньги и       не эффективные методы лечения, а дефицит увлеченных людей. А оригинальные нейрореабилитационные методики есть, как показала конференция. И их надо распространять в другие регионы, открывать центры нейрореабилитации по подобию красноярского".

  Мнение коллеги разделил главный невролог Алтайского края доктор медицинских наук Александр Федянин: "Нейрореабилитация в любом регионе присутствует, в усеченной или развернутой форме. В тех регионах, где эта система хорошо отработана, где внедрена сложная система оказания адекватной помощи больному на всех этапах, начиная от острого периода и заканчивая восстановлением, эффект получается гораздо лучше. В Красноярском крае, я считаю, достигнуты очень высокие результаты. Эта система может быть адаптирована и к любому другому региону". 

  Пока идея овладеет массами, много воды утечет. Между тем больные, нуждающиеся в лечении паркинсонизма и нарушений речи, в нейрореабилитации после мозгового инсульта, опухолей и тяжелых травм головного мозга не могут и не хотят ждать. Они хотели бы жить полноценно, с высоким качеством, о котором так любят говорить организаторы здравоохранения. Части этих больных мог бы помочь Центр нейрореабилитации Енисейской клинической больницы СОМЦРосздрава. Однако, являясь лечебным учреждением федерального подчинения, больница не имеет ни госзаказа на данный вид услуг, ни финансирования по системе ОМС, ни системы квот, которые оплачивались бы из федерального бюджета. Единственная возможность для больного попасть сюда - оплатить свое лечение. Надо ли говорить, что для большинства россиян это в принципе нереально?                   

  И это главная проблема, которую решают сегодня директор Сибирского окружного медицинского центра заслуженный врач РФ Любовь Радченко и главный врач Енисейской клинической больницы заслуженный врач РФ Анатолий Бугаев. Единственное, что необходимо для ее решения, - включить неврологию и нейрореабилитацию в минздравовский перечень высокотехнологичных видов помощи с последующим их квотированием хотя бы по регионам Сибирского федерального округа. 

  Тем временем в самом центре уже думают о расширении собственных возможностей. В следующем году здесь планируется открыть отделение острой сосудистой патологии для лечения больных инсультом в остром периоде. Логичным видится также организация отделения нейрохирургии, чтобы после операции по поводу инсульта, опухоли или травмы головного мозга обеспечить преемственность медицинской помощи данной категории пациентов и сразу, с первых часов начать реабилитацию. Тогда, считают красноярские неврологи, эффект будет еще выше.   

Красноярск.

Елена БУШ,

соб. корр. "МГ".