Гордиев узел разрубят. Убавится ли проблем?

  В пакете законопроектов, затрагивающих реформирование системы здравоохранения в РФ, закон об обязательном медицинском страховании является одним из ключевых. Принимать его предстоит депутатам Государственной Думы, а исполнять - Федеральному и территориальным фондам ОМС. В связи с этим неплохо было бы узнать мнение руководителей территориальных фондов о проекте нового закона, с принятием которого и основы, и механизм обязательного медицинского страхования должны претерпеть коренные изменения.

 Генеральный директор Новосибирского территориального фонда ОМС Олег АГЕЕВ убежден, что перемены в системе обязательного медстрахования в России не просто необходимы, они давно назрели.

 - Созданная 11  лет назад система требует обновления. За эти годы в стране изменилась экономика, стали иными взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования. Время высветило и ошибки, самая главная из которых - отсутствие единой модели и единых принципов страхования. В итоге в пределах одного государства действует 89 вариантов ОМС, ровно по числу субъектов Федерации. Можно ли на этом фоне говорить о равных правах всех граждан страны на получение бесплатной медицинской помощи?

 - Олег Владимирович, подразумевает ли заявленная в проекте закона идея установить вертикаль власти в системе ОМС создание единой  обязательной для всех территорий модели?  

 - Во всяком случае, именно так должно быть. Что реально происходит сегодня? В одном регионе заработная плата врача включена в тариф на медицинскую услугу, в другом выведена из тарифа. Какие-то территории кроме зарплаты, начислений на нее и трех технологических статей - медикаменты, питание и мягкий инвентарь - позволяют себе оплачивать из фонда ОМС покупку медицинского оборудования, капитальный ремонт лечебных учреждений. Причем финансирование второстепенных статей превышает финансирование первостепенных, то есть проводится  в ущерб собственно оказанию медицинской помощи.

Отсутствие общих правил игры, многообразие моделей организации ОМС на территориях субъектов Российской Федерации неизбежно привели к тому, что установлен разный размер страховых платежей на неработающее население. Проблемы в связи с этим прежде всего возникают у пациентов. Приведу конкретный пример.  Администрация Новосибирской области платит 1250 руб. за каждого неработающего застрахованного. Это высокий по российским меркам показатель, благодаря чему система ОМС в регионе наполнена достаточно, тарифы на медицинские услуги высокие. Представьте, неработающий житель Новосибирской области, скажем пенсионер или студент, приезжает в другой регион. А там страховой взнос администрации области на одного неработающего 10 руб. И новосибирец, заболев, не может в лечебных учреждениях другой области получить по своему полису ОМС тот объем помощи, который ему гарантировало государство.

 - Неужели руководство территориальных фондов ОМС бессильно в решении этой проблемы?

 - Увы, да. Сегодня многие территориальные фонды весьма  зависимы от субъекта Федерации, вынуждены подчиняться требованиям администрации региона и финансировать из средств ОМС те статьи расходов, которые не входят в его компетенцию. Например, кампанию по проведению вакцинации, мероприятия по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и т.д. И система ОМС нередко страдает из-за финансового дефицита.

 Примеров таких взаимоотношений немало, как и примеров невыполнения администрациями субъектов РФ своих обязательств  по уплате страховых взносов. Вертикаль власти от Федерального фонда до территориальных даст государству реальные рычаги регулирования этого процесса: регион не выполняющий свои обязательства перед  фондом ОМС, рискует не получить из федерального центра ожидаемые трансферты и субвенции. Понятие "финансовая дисциплина" наконец войдет в арсенал  понятий системы ОМС. На каждой территории.

 - Вы упомянули о заработной плате врача. Ваше мнение: должна  она быть включена в тариф на медицинскую услугу или нет?

 - Да. И тарифы должны быть едиными. В этом случае мы сможем реализовать разумный принцип "деньги идут за пациентом", и  человек получит давно обещанное ему право выбирать лечебное учреждение. А это, в свою очередь, позволит решить еще одну до сих пор неразрешимую проблему - вывести из числа участников системы ОМС лечебные учреждения, не способные отвечать уровню современных требований оказания медицинской помощи.

 В Новосибирской области в системе обязательного медстрахования 150 ЛПУ. Это слишком много. Обеспечить все госзаказом по полной программе просто нереально. В итоге значительная часть их получает госзаказ всего на 30-40% от потенциальных возможностей. Закрыть эти учреждения волевым решением властей нельзя в силу понятных причин. Но и содержать заведомо бесперспективные больницы и поликлиники бюджет дольше не может. Если же зарплата врача войдет в тариф и  больной  получит право выбирать лечебное учреждение, произойдет то, что называется естественным отбором: выбор пациента - самая объективная оценка возможностей лечебного учреждения. Остальным придется выйти из системы ОМС и либо, изменив форму собственности, остаться на рынке медицинских услуг, либо перейти  в систему социальной защиты.

 - Готовится ли Новосибирская область к проведению конкурса на размещение заказа на обязательное медицинское страхование неработающего населения? В ряде регионов такие конкурсы уже провели, и не все руководители  территориальных фондов ОМС и органов управления здравоохранением однозначно оценивают участие в них крупных столичных страховых компаний. Как вы относитесь к тому, что на новосибирский рынок медстрахования придут легионеры? 

 - Документы для проведения конкурса готовы,  он состоится уже в начале следующего года. Мне трудно сказать, каким будет число участников тендера и сколько компаний останется в итоге в этом сегменте рынка. В первые годы в системе ОМС Новосибирской области  было до 20 страховых компаний, но время показало, что это трудноуправляемая армия. Сейчас работают три компании, и до сих пор они справлялись с задачами. Думаю, это оптимальное число. Что касается вероятности участия в конкурсе иногородних страховых фирм, в том числе крупных московских, я отношусь к этому нормально. Никаких препятствий  чинить не будем, но условия их работы в нашем регионе, а именно размер процента за услуги, будем определять сами.          

 Вообще, изменение состава участников рынка медицинского страхования не является главной целью реформирования системы. Новый закон решает глобальную проблему - изменение содержания работы страховых организаций. Действующую систему ОМС вообще трудно назвать страхованием: функции страховщиков свелись к ведению реестров застрахованных и перечислению средств в медицинские учреждения.

Уплата страховой премии обяжет страховщиков за свой счет нести часть сверхнормативных расходов на медицинское обслуживание. Таким образом, будет реализован действенный механизм использования страховых принципов в медицине.

 Считаю совершенно справедливым, что в новой системе ОМС  значительно повысятся требования к страховым медицинским организациям - в обязанность им вменят планирование объемов медицинской помощи, обеспечение эффективного контроля за обоснованностью предоставления услуг и оценку их качества.

 - Мы не затронули такой важный вопрос, как предполагаемая централизация средств в системе обязательного медицинского страхования. Не опасаетесь ли вы, как руководитель  фонда ОМС одного из крупнейших регионов страны, что в результате централизации средств и уменьшения единого социального налога в фонде откроется такая финансовая брешь, закрыть которую  окажется нечем? А к каким последствиям в здравоохранении региона это приведет, предположить нетрудно. 

 - Организация вертикали власти в системе ОМС неразрывно связана с централизацией финансовых средств. Именно централизация позволяет выстроить по всей стране единую систему предоставления бесплатной медицинской помощи и избавиться от перечисленных выше проблем, которые невозможно решить, имея децентрализованную систему ОМС. 

 Как известно, в Федеральном фонде будет концентрироваться 0,8% фонда оплаты труда, а 2% останется в субъектах Федерации. Не все регионы однозначно воспринимают идею аккумуляции средств с их последующим перераспределением по принципу "всем поровну". Есть опасения, что территории, где развиты высокотехнологичные  способы и наукоемкие медицинские технологии, будут испытывать дефицит имеющихся средств.  В то же время регионы, где уровень медицинских услуг заметно отстает, получат возможность подтянуться. 

 Без создания централизованной системы финансирования нельзя будет осуществлять координацию работы ветвей исполнительной власти и субъектов медицинского страхования, невозможно в короткие сроки решить проблемы льготного лекарственного обеспечения и предоставления гражданам гарантированно равных прав на получение бесплатной медицинской помощи независимо от места их проживания.

 - Олег Владимирович, за  10 лет работы Новосибирский фонд ОМС накопил большой опыт, есть уникальные организационные технологии. Не жалко все это терять?

 - Я не думаю, что от накопленного опыта нам придется отказаться. Все технологии работы фонда в системе ОМС, разработанные нами, будут востребованы и в новой системе медицинского страхования. Например, государственный заказ на стационарную помощь. Этот принцип внедрен в Новосибирской области в 2000 г., и сегодня его эффективность неоспорима: плановое задание лечебным учреждениям позволило исключить случаи необоснованной госпитализации, снизить уровень дорогостоящей стационарной помощи. В то же время активно стали развиваться стационарозамещающие технологии.

 С 2004 г. в целях рационального использования средств ОМС мы проводим централизованную закупку мягкого инвентаря и медицинской одежды для стационаров области. С этой целью используется система электронного мониторинга цен, что позволяет заметно снизить цены. Экономический эффект составил 13%. Так же централизованно на основе электронных торгов приобретаются медицинское оборудование и мебель для лечебных учреждений. По этим позициям экономия средств ОМС составляет около 20%. Есть у нас компьютерные программы собственной разработки, позволяющие максимально быстро создавать базу данных застрахованных, вести экономический анализ. Такой багаж просто не может не пригодиться  в обновленной системе обязательного медицинского страхования.

 Елена БУШ,

                       соб. корр. "МГ".

Новосибирск.